陳仕娜，李愛梅，吳小麗，吉家鳳，許金英（解放軍第187醫(yī)院，海南 ?？?571159）

臨床電子護(hù)理文書書寫常見問題及改進(jìn)措施

陳仕娜，李愛梅，吳小麗，吉家鳳，許金英
（解放軍第187醫(yī)院，海南 ?？?571159）

目的 探討臨床電子護(hù)理文書書寫常見問題及改進(jìn)措施，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。方法 隨機(jī)抽取危重、一級(jí)護(hù)理電子護(hù)理文書250份，對(duì)書寫中常見問題進(jìn)行分析，按照護(hù)理文書書寫規(guī)范要求，采取各種措施進(jìn)行改進(jìn)。結(jié)果 護(hù)理人員對(duì)電子護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確率顯著提高。結(jié)論 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)護(hù)理文書的重要性，嚴(yán)格按照護(hù)理文書規(guī)范要求認(rèn)真書寫各類文書；提高法律意識(shí)，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)理行為依從性，大大提升護(hù)理文書書寫質(zhì)量，減少護(hù)理工作量。

電子護(hù)理文書；常見問題；改進(jìn)措施

護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整患者治療方案的重要參考依據(jù)，尤其重要的是具有法律效應(yīng)。因此，護(hù)士必須增強(qiáng)法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)到及時(shí)、規(guī)范書寫護(hù)理文書的重要性[1]。在各種病例書寫的方式中，電子病歷首先節(jié)約了成本，而且電子病歷的應(yīng)用可以及時(shí)的更新，再次電子病歷有高度的規(guī)范性，能夠隨時(shí)的查閱相關(guān)的病例[2]。但電子病歷應(yīng)用，為護(hù)理工作提供快捷同時(shí)也帶來(lái)不少問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年5月我科危重、一級(jí)護(hù)理病歷共250份，將常見問題進(jìn)行分類、分析、總結(jié)并制定相應(yīng)措施。

2 方 法

護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)、質(zhì)控員每周一進(jìn)行電子護(hù)理文書質(zhì)控檢查；把存在問題匯總記錄在“護(hù)理文書缺陷本”上，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)、周會(huì)、微信等形式進(jìn)行傳達(dá)、討論，研究改進(jìn)措施。現(xiàn)將常見問題及改進(jìn)措施匯報(bào)如下。

2.1 常見問題

2.1.1 醫(yī)囑單常見問題（1）醫(yī)囑下達(dá)不準(zhǔn)確；（2）臨時(shí)醫(yī)囑漏填執(zhí)行時(shí)間或填寫錯(cuò)誤；（3）開具醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間相差大；（4）皮試結(jié)果漏填；（5）執(zhí)行超過(guò)24 h醫(yī)囑；（6）醫(yī)囑漏簽名、簽名潦草或代簽名。

2.1.2 體溫單常見問題（1）出入院時(shí)間填寫或格式書寫錯(cuò)誤；（2）生命體征、出入量、大便次數(shù)、術(shù)后天數(shù)、體重漏填或錯(cuò)填；（3）血壓錄入格式顛倒；（4）發(fā)熱患者物理降溫后體溫單未顯示，虛線未用紅筆畫。

2.1.3 護(hù)理記錄單常見問題（1）眉欄填錯(cuò)或漏填，書寫格式偏差；（2）藥品名稱、劑量記錄與醫(yī)囑不符；（3）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與記錄時(shí)間不相符；（4）生命體征記錄錯(cuò)誤或漏記錄；（5）出入量總結(jié)不準(zhǔn)確或分類，格式書寫錯(cuò)誤；（6）漏項(xiàng)或空行或頁(yè)碼錯(cuò)誤；（7）復(fù)制、剪切較嚴(yán)重，病情記錄缺乏連慣性，動(dòng)態(tài)性；（8）書寫中有錯(cuò)別字、記錄描述與病情不符或未用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；（9）病情記錄醫(yī)護(hù)記錄不一致；（10）病情記錄不及時(shí)，無(wú)重點(diǎn)，未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。

2.2 原因分析

2.2.1 專業(yè)知識(shí)方面：部分護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)差，工作經(jīng)驗(yàn)不足，觀察病情不及時(shí)；對(duì)護(hù)理文書書寫要求規(guī)范掌握不全導(dǎo)致記錄不全面，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，影響護(hù)理文書書寫的質(zhì)量。

2.2.2 電子操作原因：電腦操作不規(guī)范，過(guò)度依賴護(hù)理病歷書寫模板，復(fù)制、剪切后內(nèi)容未及時(shí)修改，造成護(hù)理記錄與患者病情不符，未能達(dá)到動(dòng)態(tài)記錄患者病情變化。

2.2.3 工作量大，人力不足：護(hù)理工作量瑣碎、繁多，人員配比不足，護(hù)士把時(shí)間精力放在完成日常治療工作，沒有充足時(shí)間書寫護(hù)理記錄，檢查記錄。

2.2.4 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)：少數(shù)護(hù)理人員缺乏責(zé)任心，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知不足，缺乏慎獨(dú)精神，在平時(shí)書寫護(hù)理文書中依從性較差，過(guò)分依賴組長(zhǎng)；沒有愛崗敬業(yè)的態(tài)度，在工作中草草了事，不能做到準(zhǔn)確記錄[3]。

2.2.5 法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差：部分護(hù)理人員沒有意識(shí)到護(hù)理文書的重要性，缺乏法律意識(shí)，不懂自我保護(hù)。

2.2.6 醫(yī)護(hù)缺乏有效溝通：醫(yī)護(hù)雙方未及時(shí)有效的溝通，導(dǎo)致醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，醫(yī)護(hù)書寫記錄內(nèi)容不一致。

2.2.7 質(zhì)量監(jiān)控力度不夠：每班醫(yī)囑查對(duì)不及時(shí)，記錄檢查不及時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，或是發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行整改，未追蹤檢查。

2.3 改進(jìn)措施

2.3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理記錄規(guī)范化學(xué)習(xí)；完善并規(guī)范電子護(hù)理文書系統(tǒng)的應(yīng)用，制定常見病種文書范文病歷，加強(qiáng)?？浦R(shí)書寫的培訓(xùn)，提高護(hù)士的書寫能力，不繼總結(jié)、歸納、完善護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.3.2 加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，按規(guī)范要求書寫記錄。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，提高法律意識(shí)，自我保護(hù)意識(shí)。

2.3.3 增加護(hù)理人員，確保人力資源充足。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生核實(shí)并及時(shí)改正，避免醫(yī)護(hù)記錄不符，引起沖突。

2.3.4 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，建立并完善三級(jí)護(hù)理質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行分析討論，總結(jié)，整改并追蹤檢查。

3 結(jié) 果

護(hù)理人員對(duì)電子護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確率顯著提高，能夠意識(shí)護(hù)理文書的重要性，嚴(yán)格按照護(hù)理文書規(guī)范要求認(rèn)真書寫各類文書，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

4 結(jié) 論

護(hù)理文書是指護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖案等資料的總和，反映了患者病情動(dòng)態(tài)變化的真實(shí)情況，以是重要的法律依據(jù)[5]。因些護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，與醫(yī)療病歷記錄內(nèi)容應(yīng)相一致。提高護(hù)理人員法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

[1] 楊 潔.低年資護(hù)士書寫護(hù)理文書常見問題分析及對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,(39).

[2] 周立萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在簡(jiǎn)化護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(36):109-110.

[3] 周 旭.探討護(hù)理文書書寫中存在的問題及解決措施[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015(37):256-256.

[4] 王 心,王 林,張日欣.質(zhì)控信本在護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(25):3060-3062.

[5] 陳 芳.基于移動(dòng)護(hù)理概念下護(hù)理文書系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2013.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.07.156.02