郭 飛，楊文明

·前沿進展·

急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究進展

郭 飛，楊文明

急性腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，可引起神經內分泌功能障礙和下丘腦-垂體-靶腺軸結構改變及功能紊亂，導致血清甲狀腺激素水平變化。近年來，隨著神經內分泌學的不斷發(fā)展，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義已引起臨床關注。目前，有關急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究報道較多，本文對急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究進展進行綜述。

腦梗死；甲狀腺激素類；綜述

郭飛，楊文明.急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：4-6.[www.syxnf.net]

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急性腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，是由于腦動脈閉塞導致的腦組織壞死，伴有神經元、星形膠質細胞、少突膠質細胞損傷，會造成神經內分泌功能障礙和下丘腦-垂體-靶腺軸結構改變及功能紊亂，進而引起甲狀腺激素水平變化。近年來，隨著神經內分泌學的不斷發(fā)展，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化已引起臨床關注。研究表明，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平均出現(xiàn)不同程度變化[1]。本文對急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化情況、臨床意義、發(fā)生機制及干預措施綜述如下。

1 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化情況

1.1 單純血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平下降 郭敏[1]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平下降，而總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平無變化。嚴建維[2]研究表明，急性腦梗死患者血清FT3水平低于健康者，急性腦梗死患者與健康者血清FT4、TSH水平間無差異。陳東麗[3]研究表明，急性腦梗死患者血清T3、FT3水平低于健康者，急性腦梗死患者與健康者血清FT4、TSH水平間無差異。靳美等[4]研究表明，急性腦梗死患者血清T3水平低于健康者。

1.2 伴血清TSH水平下降 梁雁等[5]研究表明，缺血性腦卒中患者血清FT3、TSH水平低于健康者。胡江等[6]研究表明，急性腦梗死患者血清TT3、FT3、TT4、TSH水平低于健康者，且大面積腦梗死患者和預后不良患者血清TT3、FT3水平明顯下降。馬福靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者多伴有甲狀腺功能減退，且急性腦梗死患者血清FT3、FT4、TSH水平低于健康對照者。謝東玲[8]研究表明，急性腦梗死患者血清TSH、T3、甲狀腺素(T4)水平低于健康者。丁雪萍[9]研究表明，急性腦梗死患者血清TT3、TSH水平低于健康者。

1.3 伴血清TSH水平升高 鄧愛明等[10]研究表明，急性腦梗死患者血清T3、FT3水平低于健康對照者，血清T4、FT4、TSH水平高于健康對照者。陳暉[11]研究表明，腦梗死患者血清TT3、FT3水平低于健康者，血清TSH水平高于健康者。俞佳等[12]研究表明，急性腦梗死患者血清TSH水平高于健康對照者，血清FT3水平低于健康對照者，兩組受試者血清FT4水平間無差異。朱健等[13]研究表明，急性腦血管疾病患者血清TT3、FT3水平低于健康者，血清TSH水平高于健康者。

2 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的臨床意義

2.1 病情評估 急性腦梗死患者存在不同程度的腦組織損傷，且患者處于應激狀態(tài)時易發(fā)生內分泌紊亂，故血清甲狀腺激素水平變化可反映腦組織損傷嚴重程度及患者預后[14]。趙青等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清T3水平變化與患者病情嚴重程度密切相關，血清T3水平降低可能與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及病死率有關。丁雪萍[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清TT3水平與急性腦梗死患者病情嚴重程度有關，血清TT3水平下降表明患者神經功能缺損嚴重、致殘率及病死率較高。李艷[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清T3、FT3水平與急性缺血性卒中患者病情嚴重程度有關，血清T3、FT3水平越低則患者病情越嚴重。陳國棟等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中患者神經功能與血清T3水平有關，患者神經功能缺損越嚴重則血清T3水平越低。提示血清T3水平下降是急性腦梗死患者神經功能損傷的影響因素。

2.2 預后評估 楊梨等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血清FT3、FT4、TT3、TT4水平是早、中期缺血性腦卒中患者神經功能損傷的影響因素；進一步綜合患者性別、年齡、基礎疾病等進行分析發(fā)現(xiàn)，血清FT3水平是缺血性腦卒中患者預后的影響因素。ALEVIZAKI等[19]研究發(fā)現(xiàn)，低T3綜合征是急性腦梗死患者短期預后的影響因素。徐珊瑚等[20]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者低T3綜合征的發(fā)生率較高，血清T3水平與NIHSS評分是急性腦梗死患者預后不良的危險因素。王利兵等[21]研究發(fā)現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平下降可引發(fā)腦血管疾病。

2.3 保護作用 頸動脈粥樣硬化是急性腦梗死的危險因素。馬洪穎等[22]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常的急性腦梗死患者血清FT3水平下降是頸動脈粥樣硬化的保護因素，血清FT4水平升高是頸動脈粥樣硬化的危險因素。劉保社等[23]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者血清甲狀腺激素水平下降有利于保護神經元，降低耗氧量。

2.4 中醫(yī)辨證分型 傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型主要依據(jù)患者臨床癥狀及舌苔、脈象特點，甲狀腺激素對急性腦梗死患者中醫(yī)證型分布有一定影響。張燕等[24]研究認為，急性腦梗死中醫(yī)辨證分型為陰虛風動證、風痰瘀阻證、氣虛血瘀證患者血清T3水平低于痰熱腑實證、肝陽上亢證患者，而痰熱腑實證、肝陽上亢證患者“正虛”程度輕于其他3種證型患者。提示甲狀腺激素水平與“痰、瘀、虛”有關，甲狀腺激素水平可作為急性腦梗死中醫(yī)辨證分型的參考依據(jù)。金賀等[25]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中急性期患者甲狀腺激素水平變化時陰虛陽亢證的發(fā)生率最高。提示甲狀腺激素水平與缺血性卒中急性期陰虛陽亢證的發(fā)生有關。馮瑋等[26]研究表明，缺血性卒中急性期痰熱腑實證患者血清T3水平下降，且血清T3水平越低則痰熱腑實證發(fā)生風險越高，故血清T3水平下降可能是缺血性卒中急性期痰熱腑實證的微觀辨證指標。

3 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的機制

近年來，臨床提出了正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)與非甲狀腺疾病綜合征(NTIS)的概念[27-28]，即多種非甲狀腺疾病可引起甲狀腺激素水平變化，包括低T3綜合征、低T3和T4綜合征、高T4綜合征等，其中低T3綜合征最常見。急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化并非由甲狀腺病變、甲狀腺功能異常導致，而是由機體下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節(jié)功能改變而引起的甲狀腺激素代謝異常，屬于低T3綜合征，是一種機體的保護性應激反應，且下丘腦-垂體的病理變化是可逆的。

急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化機制如下：(1)應激反應：機體自我保護作用是指患者處于應激狀態(tài)時代謝率降低，組織器官耗氧量和熱量減少，血清T3水平下降；應激狀態(tài)下患者皮質醇、糖皮質激素分泌增加，會抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸活性，減少甲狀腺激素分泌，導致外周組織T4向T3轉化途徑發(fā)生障礙，血清T3水平下降。(2)下丘腦-垂體功能紊亂：下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂表現(xiàn)為下丘腦及垂體分泌功能異常，垂體分泌與釋放高敏促甲狀腺激素(sTSH)減少，其主要由于患者腦血液循環(huán)障礙、腦結構破壞、顱內高壓等導致；急性腦梗死患者因腦缺血、缺氧及水腫使組織中5′-脫碘酶活性降低[29]，抑制T4向T3轉化，降低了血清T3水平及腦組織對T3的反應性。下丘腦-垂體-靶腺軸功能異常與神經遞質的調節(jié)障礙有關，5-羥色胺可抑制TSH分泌，多巴胺可刺激TSH分泌。(3)機體代謝變化：患者出現(xiàn)一過性低蛋白血癥時機體合成甲狀腺結合球蛋白減少，甲狀腺激素抑制物水平升高，甲狀腺激素代謝障礙，從而造成甲狀腺激素水平變化。急性腦梗死患者常出現(xiàn)酸堿平衡失調或低氧血癥，患者因腦缺血、缺氧、細胞內pH值變化及碳水化合物利用障礙而導致細胞內酶活性降低，神經遞質發(fā)生改變，使T4向T3轉化的途徑受抑制，進而轉變?yōu)橄蚍慈饧谞钕僭彼?rT3)轉化的非活化途徑。(4)細胞因子參與[30]：急性腦梗死患者體內大量細胞因子〔如白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等〕釋放入血，抑制了下丘腦-垂體-甲狀腺軸活性，減弱了TSH對促甲狀腺激素釋放激素的應答反應，導致TSH分泌減少和甲狀腺功能減弱。

4 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的干預措施

目前，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化是否予以甲狀腺激素治療臨床尚無統(tǒng)一標準。袁二燕等[30]研究認為，急性腦梗死患者甲狀腺激素水平可隨著原發(fā)疾病的好轉而自行糾正，無其他特殊癥狀患者可不采用藥物干預治療，采用甲狀腺激素治療的急性腦梗死患者可由于機體代謝率升高、消耗量增加而導致病情惡化。石麗娜等[31]研究認為，腦梗死患者常合并低FT3血癥，分析原因可能是機體為了阻止甲狀腺激素水平高代謝而產生的一種適應證，故不應予以甲狀腺激素治療。MDZINARISHVILI等[32]研究認為，ESS患者應補充甲狀腺激素以改善甲狀腺功能，且補充甲狀腺激素有助于促進腦源性神經生長因子的表達，繼而促進神經元重塑和再生。研究表明，T3對急性腦梗死患者具有神經保護作用，且補充FT3可減小梗死灶面積，改善患者神經功能[33]。馬福靜等[7]研究表明，急性腦梗死患者常伴有血清FT3、FT4、TSH水平下降，應用左甲狀腺素治療可促進患者康復。

5 小結

近年來，有關急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的臨床研究報道較多，血清甲狀腺激素水平變化已成為評估急性腦梗死患者預后的指標之一。但多數(shù)臨床研究存在選擇偏倚、樣本量小、觀察時間短、缺少長期隨訪、研究模式為單中心研究等局限性，且臨床有關急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的治療措施尚未達成共識，有待進一步研究完善。

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(本文編輯：李潔晨)

230038安徽省合肥市，安徽中醫(yī)藥大學(郭飛)；安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心(楊文明)

楊文明，230031安徽省合肥市，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心；E-mail：1254972788@qq.com

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10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.002

2016-08-04；

2016-11-16)