張功林，甄平

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州　730050)

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綜述

同側(cè)股骨頸與股骨干骨折治療進(jìn)展

張功林，甄平

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州730050)

同側(cè)股骨頸與股骨干骨折是一種較少見的損傷，占股骨干骨折的1%～9%[1-3]，治療上不同于單純股骨干骨折[1，3-6]，在選擇治療方法上尚存在爭議。早期及時診斷這種損傷極其重要，誤診或漏診會導(dǎo)致骨折發(fā)生移位，延誤治療時間和增加治療難度，最終產(chǎn)生較差的治療效果[3，7]。本文綜述目前國外對這種骨折的診斷治療進(jìn)展，以利于選擇正確的治療方法，降低手術(shù)并發(fā)癥。

1　損傷的機(jī)制

同側(cè)股骨頸與股骨干骨折，常發(fā)生于青壯年遭受高能量損傷之后。損傷的機(jī)制往往是髖與膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，股骨遠(yuǎn)端遭受暴力所致。例如：摩托車事故中髖與膝關(guān)節(jié)呈屈曲位撞擊在控制板上。這種高能量損傷常導(dǎo)致股骨粉碎性骨折和股骨頸移位較小或無移位性骨折，由于受傷當(dāng)時髖部癥狀不明顯，因而，接診時易于發(fā)生重視股骨干骨折而漏診了股骨頸的骨折。由于受傷當(dāng)時股骨干吸收了大量的能量，必然導(dǎo)致了股骨干的骨折呈粉碎性，隨著向上傳導(dǎo)的能量減小，同側(cè)股骨頸遭受的暴力的強(qiáng)度明顯減輕，因而，股骨頸部骨折程度輕。這是股骨干骨折嚴(yán)重而同側(cè)股骨頸的骨折輕且常無移位的力學(xué)原理[3，6]。由于膝受力時的位置呈屈曲位，膝關(guān)節(jié)易損傷，多伴有髕骨骨折、局部韌帶損傷或軟組織挫傷。有學(xué)者對659 例同側(cè)股骨干與股骨頸骨折的Meta分析結(jié)果表明，伴隨膝部損傷的病例將近一半[7]。因?yàn)檫@種骨折是高能量損傷，73%～100%的病例伴有多系統(tǒng)損傷。由于這種損傷造成的股骨頸骨折相對輕，大多數(shù)病例初期X線檢查不易發(fā)現(xiàn)該處骨折，易于造成診斷延誤或漏診，多是在處理股骨干骨折時發(fā)現(xiàn)同時伴有股骨頸部骨折。例如應(yīng)用順行髓內(nèi)釘時，太靠前，局部應(yīng)力增加，使靠近股骨頸基部的骨折產(chǎn)生分離或移位，才發(fā)現(xiàn)同側(cè)有股骨頸的骨折[3]，也稱之為醫(yī)源性誘因。

2　股骨頸骨折漏診的因素與預(yù)防

多于1/3的同側(cè)股骨頸骨折被漏診。往往在治療股骨干骨折期間或治療之后才發(fā)現(xiàn)這種損傷。早期未能做出診斷的原因較多，其中多數(shù)是因?yàn)楣晒穷i骨折是無移位的，加上X線質(zhì)量欠佳，增加了漏診概率。髖關(guān)節(jié)周圍物體重疊、患者全身情況不便搬動或肥胖是X線圖像不清晰的主要原因，其他還包括伴有多處傷，重點(diǎn)集中在救治危及生命的多系統(tǒng)損傷等。盡管意識到有股骨頸骨折漏診的可能，改換檢查方法后雖降低了這種漏診率，但仍有11%的患者被漏診[3，6，8]。Tornetta等[9]采用CT薄切掃描以及內(nèi)旋位股骨頸正位X線片檢查可降低股骨頸骨折漏診率。此外，他們推薦術(shù)中用動態(tài)C型臂X線機(jī)行側(cè)位檢查，以及術(shù)后隨訪中采用內(nèi)旋位正位X線片，有利于發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折。隨訪期間時還應(yīng)詢問有無髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，若有應(yīng)及時行CT檢查。該作者在82 例這種患者中，發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折7 例(9%)，其中1 例術(shù)前沒有診斷出來，但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頸部有骨折；3 例當(dāng)診斷明確時已發(fā)生移位性骨折，需行手術(shù)處理。經(jīng)改進(jìn)了檢查方法后他們的漏診率從57%降至6.3%。值得重視的是，伴有股骨頸骨折，即使行薄切CT掃描也會發(fā)生漏診，特別是多處傷、患者反應(yīng)遲鈍或昏迷患者[8]。O′Toole等[10]報告X線平片與CT檢查的結(jié)果是類似的，其對股骨頸骨折的診斷敏感性較低，僅為56%至64%，他們強(qiáng)調(diào)了對有股骨干骨折的患者，采用術(shù)中或術(shù)后行X線檢查的重要性。對任何類型的股骨干骨折，特別是具有高能量損傷機(jī)制者，即使CT或MR檢查陰性，也要在整個治療過程中高度懷疑有股骨頸骨折的可能性。

由于股骨頸解剖學(xué)上是前傾位，所以行X線檢查時采用內(nèi)旋位，可以使X線球管垂直于股骨頸，但是同側(cè)股骨干骨折時，內(nèi)旋肢體不會改變股骨頸的角度，除非骨折部位已行固定。因而術(shù)前檢查股骨頸時，X線球管需行傾斜，使股骨頸處于最好的攝片角度。在手術(shù)開始時，采用高分辨率C型臂X線機(jī)，能完成這種檢查。不少作者強(qiáng)調(diào)，對股骨高能量損傷所致骨折，行內(nèi)固定后髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋10°～15°，采用高分辨率X線機(jī)行正位片檢查也是很有價值的檢查方法[3，6，8，11]。

3　治療方法

普遍認(rèn)為，應(yīng)優(yōu)先治療股骨頸骨折，因?yàn)楣晒穷i骨折愈合的程度對患者最終的治療效果極其重要，一旦發(fā)生股骨頸骨折不愈合或股骨頭壞死，處理相當(dāng)困難[3]。爭論的焦點(diǎn)是股骨干與頸的骨折用一種固定材料處理還是兩種固定材料分開處理，哪種方法更好？資料表明，采用后者療效好，再次手術(shù)的概率較低[3，6，8]。目前應(yīng)用的方法有：a)重建釘；b)順行髓內(nèi)針聯(lián)合股骨頸螺釘；c)逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合股骨頸螺釘；d)逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)；e)股骨頸螺釘聯(lián)合股骨鋼板固定；f)股骨鋼板聯(lián)合DHS。

3.1重建釘用重建釘治療股骨頸和干的骨折，其優(yōu)點(diǎn)是切口小，創(chuàng)傷輕，費(fèi)用低[12-14]，但臨床應(yīng)用的效果卻不盡人意。Wastson等[15]反對使用重建釘治療同側(cè)股骨干與股骨頸聯(lián)合骨折，他們報告了8 例股骨頸骨折不愈合，其中6 例(75%)應(yīng)用重建釘治療。他們認(rèn)為：重建釘?shù)脑O(shè)計(jì)雖提供了對股骨頸頭頸部輔助的固定作用，但當(dāng)固定股骨干骨折后，固定股骨頸的力矩降低了，因而不適于用于同側(cè)股骨干和股骨頸的骨折固定，通過髓內(nèi)釘尾端孔進(jìn)入股骨頭與頸的螺釘，沒有加壓螺釘?shù)淖饔谩Ｓ捎诼葆斣卺斘捕丝變?nèi)的工作距離長度不足，限制了釘?shù)幕瑒幼饔?，承受?fù)荷會導(dǎo)致股骨頭松質(zhì)骨撞擊，有發(fā)生螺釘切出的可能。而且，如果股骨頭和頸部被牢固的固定在較強(qiáng)的松質(zhì)骨中，骨折部位會發(fā)生骨吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性骨折端的距離增長，這是固定易發(fā)生股骨頸骨折不愈合的相關(guān)因素。其次，螺釘在釘孔內(nèi)的位置被固定，螺釘難以在股骨頭頸中處于最佳位置。Tsarouhast等[16]應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療這種損傷11 例，經(jīng)中期隨訪(平均47個月)有2 例發(fā)生股骨干骨折不愈合，2 例粗隆尖部發(fā)生異位骨化，并發(fā)癥僅限于股骨，沒有發(fā)生股骨頭壞死與股骨頸骨折不連，總體效果滿意，認(rèn)為仍是一項(xiàng)操作相對簡單的手術(shù)方法。

3.2順行髓內(nèi)釘聯(lián)合股骨頸螺釘最好的適應(yīng)證是應(yīng)用順行髓內(nèi)釘治療股骨骨折時，髓內(nèi)釘已打入，手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)有股骨頸骨折。在這種情況下，如果股骨頸骨折無移位，可采用在髓內(nèi)釘尾端前側(cè)和后側(cè)應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘斜行旋入股骨頭固定股骨頸骨折[3]，因?yàn)槿コ鑳?nèi)釘會造成股骨頸骨折的移位。置入松質(zhì)骨螺釘有時較困難，這取決于粗隆部的大小與髓內(nèi)釘尾端的粗度，要達(dá)到?jīng)]有髓內(nèi)釘時放入螺釘?shù)男Ч遣豢赡艿?。固定股骨頸骨折的螺釘從髓內(nèi)釘之前或之后穿入股骨頭時，允許松質(zhì)骨螺釘切出股骨頸后側(cè)，再次進(jìn)入股骨頭。Wiss等[17]報告用順行髓內(nèi)釘聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘固定股骨頸骨折，沒有取得理想的效果，因?yàn)橹委熤谐霈F(xiàn)較高的股骨頸骨折內(nèi)翻畸形愈合與不愈合。

3.3逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合股骨頸螺釘固定操作時應(yīng)先行股骨頸骨折內(nèi)固定，然后再行逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折。如先插入逆向髓內(nèi)釘固定股骨頸骨折，會導(dǎo)致股骨頸骨折的移位。對于移位股骨頸骨折，應(yīng)用1根Schanz針插入股骨近端，便于確定股骨近端位置，有利于在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下應(yīng)用3枚空心松質(zhì)骨加壓螺釘固定股骨頸骨折。對于有移位的股骨頸骨折，主張應(yīng)用開放復(fù)位，在固定股骨干骨折前使頸部骨折達(dá)到解剖復(fù)位。在股骨頸基部插入骨鉤牽拉對位，再應(yīng)用帶球形尖的推壓工具放在大粗隆外側(cè)推壓，再置1枚Schanz針至股骨頭，有利于恢復(fù)Shenton′s線，達(dá)到骨折解剖復(fù)位。如有粉碎性骨折，皮質(zhì)骨質(zhì)量不好，插入逆行髓內(nèi)釘時，要應(yīng)用回敲力使斷端產(chǎn)生加壓作用。Boulton等[6]推薦髓腔比所用逆行髓內(nèi)釘過擴(kuò)2.0～2.5 mm。Sanders等[18]報告采用這種方法治療25 例同側(cè)股骨頸與股骨干骨折的病例，平均年齡25 歲，23/25(92%)骨折在12周內(nèi)愈合，沒有發(fā)生骨不愈合與股骨頭缺血性壞死，對膝關(guān)節(jié)功能無明顯影響，沒有術(shù)后感染與固定失敗，獲得了滿意的治療效果。Ostrum等[19]治療結(jié)果也表明了應(yīng)用逆向釘比其他治療方法有較高的愈合率和較低的畸形愈合率，沒有股骨頭壞死與改用人工關(guān)節(jié)置換者，同時也強(qiáng)調(diào)理想的股骨頸骨折復(fù)位是防止股骨頸不愈合的重要因素。

3.4鋼板聯(lián)合股骨頸螺釘固定在鋼板固定股骨骨折之前或之后，與逆向髓內(nèi)釘技術(shù)相比，發(fā)生股骨頸骨折移位的概率較低。應(yīng)用鋼板固定技術(shù)的缺點(diǎn)包括：手術(shù)切口較大，組織剝離多，術(shù)中出血相對多，增加了局部創(chuàng)傷，降低了股骨的力學(xué)特性。但是股骨頸骨折處理后，要限制負(fù)重，對股骨力學(xué)上的影響顯得不很重要。因而，鋼板的固定很適合于行股骨清創(chuàng)后的開放性骨折，不適于行切開膝關(guān)節(jié)行逆向交鎖釘操作者。Kesemenli等[20]對41 例同側(cè)股骨頸與股骨干骨折的病例進(jìn)行鋼板(24 例)與髓內(nèi)釘(17 例)回顧性對比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鋼板固定組在骨折延遲與不愈合、內(nèi)固定失敗、再手術(shù)率以及功能恢復(fù)等方面明顯差于髓內(nèi)釘組，因而不推薦做為首選治療方法。

4　治療方法選擇

對于這種聯(lián)合損傷，不論是對股骨干還是股骨頸，采用非手術(shù)治療的效果很差，除非有特殊原因。因而，目前較一致的意見是行手術(shù)內(nèi)固定治療。但采用哪一種手術(shù)方式與手術(shù)時機(jī)，尚未取得一致的意見[3，6，8，21]。從目前治療進(jìn)展來看，傾向于在選擇固定材料上，主張兩種內(nèi)固定材料聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)閮煞N固定材料分開應(yīng)用時，能達(dá)到股骨頸與股骨干兩個部位的牢固固定，降低了與固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而一種內(nèi)固定材料單獨(dú)應(yīng)用時(例如重建釘)，重視了股骨干骨折的固定，忽略了對股骨頸骨折的固定，術(shù)后股骨頸不愈合與股骨頭壞死率增加[3，22]。已有資料表明，鋼板固定股骨創(chuàng)傷大，由于股骨多為粉碎性骨折，鋼板固定穩(wěn)定性不及髓內(nèi)釘。當(dāng)股骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時，擴(kuò)髓固定優(yōu)于不擴(kuò)髓固定，因?yàn)榍罢吖晒遣挥习l(fā)生率較高[3，20]。采用逆行髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)是不經(jīng)梨狀肌窩擴(kuò)髓，不干擾股骨頸的骨折，不影響股骨頸愈合，又便于股骨頸行單獨(dú)固定。重建釘固定因?yàn)橐?jīng)梨狀肌窩擴(kuò)孔，靠近股骨頸骨折，影響股骨頸骨折的愈合。其另一缺點(diǎn)是：先行股骨干骨折固定過程中，易加重股骨頸的移位。采用逆行髓內(nèi)釘增加了股骨頸骨折固定方法的選擇空間?？捎枚嗝端少|(zhì)骨螺釘、DHS、95°角板以及鎖定鋼板等。僅用重建釘治療股骨頸和干的骨折，其優(yōu)點(diǎn)是：切口小，創(chuàng)傷輕，費(fèi)用低。但是當(dāng)股骨頸骨折有移位時，有作者發(fā)現(xiàn)，發(fā)生股骨頸骨折不愈合與畸形愈合的危險性增加，故僅推薦用于股骨頸骨折無移位和囊外骨折者[3，6]。

5　手術(shù)時機(jī)

大多數(shù)作者主張應(yīng)及時手術(shù)，而不主張急診手術(shù)，應(yīng)根據(jù)骨折類型，伴隨損傷和全身狀態(tài)進(jìn)行綜合分析。對多發(fā)性創(chuàng)傷患者需要特殊考慮，要注意積極治療更為嚴(yán)重的系統(tǒng)損傷，以穩(wěn)定患者全身情況，為及時手術(shù)創(chuàng)造條件[3]。治療中由于股骨頸骨折，可導(dǎo)致股骨頭壞死與股骨頸不愈合兩大并發(fā)癥，因此在確定股骨頸與干的治療順序上，應(yīng)優(yōu)先考慮治療股骨頸骨折。股骨頸骨折的愈合率與固定的穩(wěn)定性與是否達(dá)到解剖復(fù)位有關(guān)。行手術(shù)固定的時機(jī)取決于患者多發(fā)傷救治的情況與全身狀況，無需急癥手術(shù)治療，應(yīng)待多發(fā)創(chuàng)傷與患者全身情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。也有作者主張手術(shù)應(yīng)在傷后24 h內(nèi)實(shí)施[6]。如患者全身情況不允許一期行股骨頸和股骨干內(nèi)固定術(shù)，可先行股骨頸固定手術(shù)，股骨骨折臨時用外固定支架固定，待患者全身情況穩(wěn)定后再擇期行股骨骨折內(nèi)固定。不管采用哪一種治療方法，達(dá)到股骨頸骨折的解剖復(fù)位，股骨頸與股骨干的骨折牢固的固定是治療這種損傷取得成功的重要因素，也有利于術(shù)后早期活動與康復(fù)訓(xùn)練。

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1008-5572(2016)08-0711-04

R683.42文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

2016-04-11

張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，730050。