張小梅，張道龍,2

(1.美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州，芝加哥　IL　60608；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州，芝加哥　IL　60612 通信作者：張道龍，E-mail: dzhang64@yahoo.com)

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臨床督導(dǎo)

“由于其他軀體疾病所致的人格改變”隨訪治療

張小梅1，張道龍1,2

(1.美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州，芝加哥IL60608；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州，芝加哥IL60612 通信作者：張道龍，E-mail: dzhang64@yahoo.com)

這位患者接受過器官移植，在第一次訪談時(shí)診斷為“由于其他軀體疾病所致的人格改變”。在這次隨訪中，她仍對自己的慢性疾病狀態(tài)感到焦躁不安。在醫(yī)生的咨詢后，她逐漸意識(shí)到雖然不能改變生病的事實(shí)，而且還要終生服用免疫抑制劑，但她愿意接受自己這種狀態(tài)跟其他慢性疾病如關(guān)節(jié)炎或糖尿病是相似的。同時(shí)醫(yī)生鼓勵(lì)患者對生活的積極方面進(jìn)行反思，如家庭的正性支持、醫(yī)療費(fèi)用的保障和其他戰(zhàn)勝疾病的資源。作為生物-心理-社會(huì)的全面干預(yù)，醫(yī)生還提醒患者應(yīng)該避免需要長期待命的高壓工作，并與同事和睦相處，以降低焦慮水平、減少失眠的情況。

由于其他軀體疾病所致的人格改變；隨訪治療

1　精神科訪談

1.1咨客情況簡介

咨客，女性，三十余歲，已婚無子，大學(xué)學(xué)歷，公司職員。幾年前曾做過器官移植手術(shù)，術(shù)后覺得自己的性格發(fā)生了很大變化，變得不包容、不自信、嫉妒心強(qiáng)。幾個(gè)月前，咨客和Z醫(yī)生咨詢過一次，咨詢后感覺認(rèn)知上有所調(diào)整，受到了開導(dǎo)，回去后也堅(jiān)持繪畫、做運(yùn)動(dòng)，但是仍然感到自己難以控制情緒，非常急躁，對于生活中的各種事情都是如此。咨客希望和Z醫(yī)生討論，自己的這一問題是否與用藥有關(guān)，該如何調(diào)整。

1.2訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧！

咨客：好的。上次跟您咨詢后，我覺得跟您溝通很舒服，而且收益也很大。上次我也跟您講過要做一個(gè)婦科手術(shù)，現(xiàn)在做完了，恢復(fù)了一段時(shí)間。但是現(xiàn)在新的問題又來了，就是性情特別急躁，哪怕是面對很小的事情，也容易著急、發(fā)脾氣。這種情況影響到我和周圍人關(guān)系，也影響到我對他人的看法。這就是我目前最大的困擾。

Z醫(yī)生：好的。首先，祝賀你把手術(shù)做完了，這些生物學(xué)上的問題要先處理好。

咨客：謝謝！

Z醫(yī)生：我想問一下，醫(yī)生說這個(gè)腫瘤不是惡性的，對嗎？

咨客：對，目前看來還好。

Z醫(yī)生：那很好。你剛才說現(xiàn)在又恢復(fù)了焦慮的狀態(tài)，這個(gè)焦慮狀態(tài)跟你做手術(shù)之前相比，或者說跟過去的焦慮相比，在程度上有差別嗎？

咨客：我感覺是愈演愈烈，沒有特別明顯的分水嶺，就是一直很煩躁、急躁。每當(dāng)處理事情的時(shí)候，都要求大家必須按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行，很苛責(zé)。事實(shí)上，生活不可能完全按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所以我會(huì)很急躁。搞得我自己很累，周圍的人也很累。我總是在事情沒有發(fā)生的時(shí)候，就列出一些因素，真正發(fā)生的時(shí)候，又會(huì)覺得這不是什么大事情，情緒來的很突然、容易極端，但是自己又控制不住。

Z醫(yī)生：你過去用過抗焦慮藥嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在睡眠和食欲受到影響了嗎？

咨客：這些都還好。因?yàn)槲易鐾晔中g(shù)到現(xiàn)在有兩個(gè)月的時(shí)間，飲食已經(jīng)恢復(fù)正常了，也在加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，身體各項(xiàng)指標(biāo)都是正常的。平時(shí)希望自己能忙一點(diǎn)，不管是工作還是家庭，業(yè)余時(shí)間安排一些繪畫、攝影之類的。但是我感覺自己好像越忙越躁。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在身上有疼痛嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：睡眠呢？

咨客：也都挺好的。

Z醫(yī)生：好的，有兩件事目前可以去做。第一，需要用一些辦法讓你的癥狀快速緩解，讓你自己也能看到希望、恢復(fù)信心，否則長時(shí)間這么受折磨會(huì)很麻煩。你現(xiàn)在的焦慮水平太高，聽你講話的感覺是干脆、利落，但是碰上事情、有壓力的時(shí)候，你是沾火就著，說明你內(nèi)在像一個(gè)定時(shí)炸彈一樣。

咨客：對對，是這樣的！

咨客：對，開車。

Z醫(yī)生：那更要從周末的時(shí)候開始試，看看多大的劑量能讓你晚上睡著，還不影響第二天開車。如果沒有勞拉西泮，就可以用阿普唑侖，都是從最低劑量開始試。晚上、周末、不開車的時(shí)候去試，這類藥物的半衰期是6～8小時(shí)，過了這段時(shí)間就離開你的身體了。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：先用一個(gè)星期的時(shí)間去跟醫(yī)生摸索劑量，這期間先不要開車，劑量調(diào)整好了再開車。因?yàn)檫@類藥在一天之內(nèi)就會(huì)發(fā)生作用，這樣能使你感到有信心。運(yùn)動(dòng)和音樂療法，你都嘗試過了，但是見效慢，這個(gè)藥物會(huì)讓你在短期內(nèi)感到焦慮水平降低。這是關(guān)于藥物治療的部分。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：下面談到心理治療的部分。平時(shí)不發(fā)火的時(shí)候，你能保持理性，但是一旦生氣就忘了，又容易“斤斤計(jì)較”了。問題是，咱們無法控制生命的長度，類似你的情況會(huì)比一般人的壽命減少1/3，但是生命的寬度和質(zhì)量，是你能夠控制的，你依然可以讓自己做一個(gè)優(yōu)雅、快樂的女人。在我們的生命長度比別人減少的情況下，我們?yōu)槭裁催€要跟別人“斤斤計(jì)較”呢？而是要活著過好每一天。你要每天提醒自己，生命的1/3已經(jīng)過去了，還有未來的1/3被疾病侵蝕了，只剩下1/3的生命，我們要怎么過呢？在這剩下的生命里，還有1/3的時(shí)間用來睡覺，1/3的時(shí)間用來工作，我們還有多長時(shí)間能孝敬父母、做自己喜歡的事呢？屬于自己的時(shí)間可能每天只有兩個(gè)小時(shí)，這種情況下，我們再跟同事鬧鬧別扭、生生氣，為什么呢？我們?yōu)槭裁床挥眠@有限的時(shí)間去做你喜歡的畫畫、旅游、孝敬父母、跟先生享受甜蜜呢？即使別人氣你，你都不生氣，因?yàn)槟阒酪惶熘挥袃蓚€(gè)小時(shí)真正屬于自己。別人嘴里的浪費(fèi)生命是一句哲學(xué)的話語，而在你這里是實(shí)實(shí)在在的事實(shí)，因?yàn)槟愕纳L度比別人短。當(dāng)一個(gè)人的健康受到損害時(shí)，很多人生的追求和選擇是不一樣的。假如我現(xiàn)在是你這種情況，別人讓我當(dāng)教授，我可能都不會(huì)去。這樣講，你能理解嗎？

咨客：可以。

Z醫(yī)生：因?yàn)槟隳壳疤幱谝环N高焦慮的狀態(tài)，干什么事情都會(huì)急，畫畫也急、跑步也急、性生活也急，你就沒辦法去享受這些美好的事情，像完成任務(wù)一樣。

咨客：對，就像完成任務(wù)一樣。

Z醫(yī)生：對的。高品質(zhì)的生活要有高品質(zhì)的精神狀態(tài)作保障，過于焦慮的人哪能欣賞生活呢？平時(shí)把工作做好，剩下的時(shí)間里就是享受生活，至于什么搞科研、發(fā)明創(chuàng)造的事就交給健康、聰明的人做好了，你都不用操心。我要是你，我連新聞都不看，讓那些更健康的人去操心吧，你去認(rèn)真地過好每一天。

咨客：我就是操心操得太多了。

Z醫(yī)生：但是你要操自己的心，你是該操的心沒操，不該操的心操得太多了。把自己的身體搞好，平時(shí)畫畫、運(yùn)動(dòng)，如果城里霧霾高，咱們可以去郊區(qū)，歡度周末，放松放松心情。只做對健康、個(gè)人和家庭有意義的事情，把每一天都當(dāng)兩天來過。

咨客：嗯，對。

Z醫(yī)生：當(dāng)然，這些事說起來比做起來容易，所以剛才跟你討論，首先用一些藥物，讓你迅速看到效果，有成就感。第二，就是在認(rèn)知上調(diào)整自己，不在那些不重要的事情上計(jì)較，跟別人吵架、生氣的時(shí)候，就是對生命的浪費(fèi)。單位有領(lǐng)導(dǎo)管著，國家有主席管著，咱們就抓緊把有限的精力放在健康、個(gè)人和家庭上。

咨客：嗯！

Z醫(yī)生：關(guān)于社會(huì)資源部分，在你可控的范圍內(nèi)，盡量減少那些需要跟人打交道的工作，這樣防止別人總會(huì)刺激你、干擾你，給自己一個(gè)相對輕松的環(huán)境。這就是生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)手段，按照這個(gè)思路去做，在一個(gè)月內(nèi)就會(huì)體會(huì)到變化。這樣講，清楚嗎？

咨客：嗯，清楚。

Z醫(yī)生：好的，你今天還有其他問題嗎？

Z醫(yī)生：它是抗焦慮藥，本身有安眠的效果，但不是安眠藥。你需要跟主治醫(yī)生討論，把藥物的劑量調(diào)整好，既能讓你晚上睡好覺，不那么焦慮，第二天還不犯困。首選是勞拉西泮，其次是阿普唑侖片，都是從最低劑量開始試。如果最低劑量你還覺得勁大，還可以把藥片切一半，這些用藥的事情都要和主治醫(yī)生具體地討論。

咨客：嗯。我還想問一下，這個(gè)藥對我有什么副作用嗎？會(huì)產(chǎn)生依賴嗎？

Z醫(yī)生：長期用，指的是每天用，連續(xù)用六個(gè)月以上容易產(chǎn)生依賴。你是用這個(gè)藥來重建信心，體會(huì)一下焦慮低是什么樣的感覺，不是讓你長期用。像是學(xué)習(xí)一樣，讓你體會(huì)到一種新的狀態(tài)，之后才能知道該怎么達(dá)到這種狀態(tài)，連體會(huì)都沒體會(huì)過，就無從學(xué)習(xí)了。但是，你還有個(gè)極特殊的情況，因?yàn)橛懈鼑?yán)重的疾病，對于你來說，藥物的潛在成癮性就沒必要去考慮了。對于常人來說，成癮是個(gè)問題，對于你來說，沒有這個(gè)問題。

咨客：嗯，那目前對我的身體會(huì)有什么副作用嗎？

Z醫(yī)生：沒什么副作用，可能會(huì)出現(xiàn)嗜睡，但是這個(gè)藥只在你體內(nèi)存在6～8小時(shí)，所以要晚上吃。而你用的免疫抑制劑對你身體的損害要比這個(gè)藥物多幾倍以上，所以就不用考慮這個(gè)問題了。

咨客：嗯，明白。那您認(rèn)為這個(gè)藥我需要用多久呢？

Z醫(yī)生：先試一試，一般情況下一周以內(nèi)就可以找到新狀態(tài)，最多一兩個(gè)月，不需要長期使用。下一步，我們再討論那些不成癮的藥，現(xiàn)在用上一兩個(gè)月，沒什么問題的。醫(yī)生在用藥上會(huì)有一個(gè)原則，一般對于患惡性腫瘤的人來說，醫(yī)生不會(huì)再去計(jì)較用藥的劑量和副作用，因?yàn)榕c腫瘤的危害相比，這些都可以忽略不計(jì)。我剛才問了你有沒有失眠、食欲、疼痛的問題，就是看需不需要選用同時(shí)緩解這些癥狀的藥，你都沒有，那就可以先用剛才討論的勞拉西泮或是阿普唑侖片。但是這個(gè)藥也是整年的用，起碼要連續(xù)用半年以上才會(huì)有成癮的問題，用上一兩個(gè)月都不會(huì)有這種問題，都可以忽略不計(jì)。所以，你不用感到有負(fù)擔(dān)。你剛才問的這些事也說明你還是一個(gè)焦慮的人，但你這些擔(dān)心是健康人應(yīng)該擔(dān)心的事，不是你該擔(dān)心的。

咨客：嗯，明白。還有兩個(gè)問題，第一，我跟主治醫(yī)生也討論過，她也說過，我吃的藥本身就會(huì)帶來焦慮的問題。第二個(gè)問題，您認(rèn)為我還是需要長期服用抗焦慮的藥物，不管是長效的、短效的，有沒有副作用的，是嗎？

Z醫(yī)生：先回答你第二個(gè)問題。使用抗焦慮藥物治療屬于生物治療的部分，我們剛才還討論了心理治療和社會(huì)資源的部分，如果你把后面這兩件事做好了，有一天也有可能不需要用藥了。如果能通過非藥物手段達(dá)到用藥后的狀態(tài)，這是最理想的。但是暫時(shí)達(dá)不到的時(shí)候，也不能痛苦地活著，所以要用藥物來調(diào)整一下。而且這些藥和你在用的免疫抑制劑也沒有藥物反應(yīng)。

咨客：相互不沖突，對嗎？

Z醫(yī)生：對，不沖突。另外，說到你剛才的第一個(gè)問題，很多免疫抑制劑都可能使患者變得焦慮。我們甚至用免疫干預(yù)劑治療C型肝炎，患者都會(huì)有這種問題，本來是一年的治療，患者半年就受不了了，感到太焦慮了。所以，我會(huì)給他用抗焦慮藥，讓他把一年的治療完成。你現(xiàn)在屬于類似的情況，不管是你本身焦慮，還是藥物所致的，或是因?yàn)楣ぷ鲏毫Υ?，咱們先用藥物去調(diào)整一下。但是藥物只是治療你的焦慮癥狀，從認(rèn)知上你也要繼續(xù)調(diào)整自己，再加上社會(huì)資源的匹配，就會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。針對你個(gè)人的情況，不用考慮藥物的潛在成癮性和副作用，副作用就是嗜睡，所以讓你暫時(shí)別開車，先去嘗試三五天，找到最佳的劑量。有時(shí)候，當(dāng)你的狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，你自己就會(huì)主動(dòng)去找一些好的辦法，認(rèn)知上也愿意往好的方面想，但是當(dāng)你焦慮程度這么高、這么折磨的時(shí)候，你就很難再去做其他的努力。來咨詢的時(shí)候感覺好，但是回去以后，一沾火就著，這就很麻煩。當(dāng)你變成了真的溫柔，靜得下來，誰也不能把你惹生氣的時(shí)候，咱們再討論長期用藥的選擇，什么時(shí)候可以不用藥的事情?，F(xiàn)在你離這種正常狀態(tài)太久了，長期處于焦慮、不快樂的狀態(tài)，討論這些事聽起來都很遙遠(yuǎn)。我說的不是抽象的討論，而是具體的討論，當(dāng)你把焦慮水平降低一半以后，我們再討論其他的事。藥物的種類可以更換，劑量可以調(diào)整，但是這種狀態(tài)的焦慮需要立即干預(yù)，因?yàn)檫@種長期的焦慮已經(jīng)太折磨你了。

咨客：嗯。那么我服用藥物以后，會(huì)變回我原來的那種性情嗎？

Z醫(yī)生：有可能的。因?yàn)槲业谝淮胃阕稍兊臅r(shí)候，你就已經(jīng)是患病的狀態(tài)，所以我不知道你恢復(fù)到正常會(huì)是什么樣。你現(xiàn)在跟我講話的時(shí)候能夠保持理性，有事說事，這是因?yàn)樵蹅兪窃卺t(yī)療環(huán)境下，我們之間也沒有什么利益沖突，沒有幾個(gè)人在見醫(yī)生的時(shí)候還發(fā)脾氣、沖動(dòng)。但是在正常的人際關(guān)系環(huán)境下，同事可能不買你的賬，朋友可能不認(rèn)可你的說法，你剛才跟我反映了自己平時(shí)在生活中是什么狀態(tài)，那才是真實(shí)的狀態(tài)。如果只是通過你跟我談話的狀態(tài)判斷，那當(dāng)然不用吃藥了，但這是醫(yī)療環(huán)境。我需要看看你用藥之后，在平時(shí)生活中會(huì)是什么樣，反應(yīng)如何，那時(shí)候我就能知道你的正常狀態(tài)是什么樣。但是，是否用藥不是主要的問題，也不會(huì)是永遠(yuǎn)的問題，不需要多慮的。

咨客：嗯，明白。但通常我的情緒爆發(fā)不是跟別人吵鬧，更多的時(shí)候是自己跟自己較勁。

Z醫(yī)生：這是一樣的。

咨客：只是表現(xiàn)方式不同，對吧？

Z醫(yī)生：對的，就像有的人打別人，有的人是打自己，打自己叫自殘。但這種生氣、發(fā)怒的狀態(tài)是一樣的。為什么要較勁，為什么要拿不起放不下，還是說明你背后的焦慮水平特別高。不糾結(jié)、放松的時(shí)候就拿得起放得下了。很少有人在游泳、跑步之后跟別人吵架，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)把那些化學(xué)物質(zhì)消耗掉了。藥物是通過把化學(xué)物質(zhì)放到體內(nèi)來調(diào)整焦慮水平；認(rèn)知調(diào)整的意思是，根本不讓對方惹到你，“我是炸彈，但我沒有導(dǎo)火索、雷管”；社會(huì)資源的部分指的是把炸彈都稀釋了，不讓自己像快要爆的氣球似的，不讓自己壓力過大，不給自己爆破的機(jī)會(huì)。

咨客：嗯。您的意思是運(yùn)動(dòng)可以讓體內(nèi)產(chǎn)生一些可以使自己快樂的化學(xué)物質(zhì)。

Z醫(yī)生：運(yùn)動(dòng)可以降低焦慮。問題是人不能天天運(yùn)動(dòng)，還得做別的事，而且相對來講，運(yùn)動(dòng)見效比較慢，所以剛才和你討論了短期見效的藥物。而且，還得喜歡運(yùn)動(dòng)才行，不喜歡的話就變成痛苦了。如果你能堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)以上，效果良好，當(dāng)然就不用必須吃藥了。但是你剛才說上次咨詢后，你的焦慮還是沒有降低到合理的水平，這么耗下去，不就麻煩了嘛。怎么辦呢？抓緊去做我們今天討論的事情，不論是藥物，還是認(rèn)知、社會(huì)資源，都是同時(shí)進(jìn)行的。

咨客：好，明白了。

Z醫(yī)生：好的，你先按照我們今天討論的方案去嘗試4～8周，之后有需要再和我們團(tuán)隊(duì)聯(lián)系。我今天只是幫助你分析，你還需要找你的主治醫(yī)生，去跟他討論為什么要用抗焦慮藥，想達(dá)到什么樣的目的，好吧？

咨客：好的，謝謝您！感謝！

Z醫(yī)生：不客氣，再見！

2　點(diǎn)　　評[1-2]

2.1評估問題、理解咨客

本案例的患者本身患有不可治愈的慢性疾病，而且這個(gè)慢性疾病不像關(guān)節(jié)炎，后者只要避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，平常合理用藥就可以，當(dāng)然對生活的影響不大。她的慢性疾病涉及到器官移植，需要終生服用免疫抑制劑，而免疫抑制劑本身還存在副作用，還容易產(chǎn)生合并癥，容易患腫瘤。在這種情況下，當(dāng)然沒有誰能淡定。長期受這些問題折磨的人，就容易帶來人格的改變，出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，焦慮時(shí)間長了，長期耗能后，人就容易變得抑郁，時(shí)間越長，問題也就越多。

2.2生物、心理、社會(huì)的全方位干預(yù)方案

需要迅速穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)這種情況，這就是要用一些生物學(xué)手段，包括見效快的藥物的原因。認(rèn)知上，她還在跟別人“斤斤計(jì)較”，一個(gè)人想找氣生，太容易了，因?yàn)樘幪幎紩?huì)有問題。所以，要在認(rèn)知上變得不跟自己較勁，不跟別人找氣生。人生有那么多事情可以去做，還有大好河山，為什么非要跟張三、李四去較勁，把自己氣得睡不著?；颊哒f，我沒跟他們較勁，我跟自己較勁。那不是一樣嘛！如果肥胖的人整天因?yàn)榕侄鵁┰?，離婚的人整天后悔當(dāng)年的選擇，那不是很痛苦。相反，感恩已經(jīng)擁有的東西，這樣人就容易快樂。關(guān)于社會(huì)資源方面，一個(gè)人不會(huì)天天不快樂，總有好的時(shí)候，也不會(huì)是所有人都讓你生氣，是不是跟工作壓力大有關(guān)？是不是跟工作面對的人群有關(guān)？從這個(gè)角度思考，把社會(huì)資源調(diào)配一下，給自己減壓。生物、心理、社會(huì)一起干預(yù)，效果就會(huì)好。

2.3案例啟示

這個(gè)案例給我們的啟發(fā)是改變那些能改變的，接受那些不能改變的?；颊咭呀?jīng)不能改變器官移植的事實(shí)，也不能改變因?yàn)槠鞴僖浦残枰K生服藥的事實(shí)，但是可以改變對這件事的認(rèn)知，可以用藥物去治療焦慮的癥狀，也可以去匹配社會(huì)資源。

3　問　　答[3]

Q1：Z醫(yī)生在咨詢中問到患者有沒有疼痛的問題，我開始以為您是擔(dān)心咨客同時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，有成癮的問題。但是后來，Z醫(yī)生還問了飲食、睡眠、疼痛，是不是一箭三雕的目的？

A1：不是的。首先，我詢問他的疼痛、睡眠、飲食，主要是想評估什么事使她焦慮。一般情況下，有兩件事特別容易使人焦慮，其一就是疼痛，當(dāng)一個(gè)人有慢性疼痛的時(shí)候是非常遭罪的。我有關(guān)節(jié)炎，所以能理解疼痛帶給人的感受。現(xiàn)在雖然不算什么事了，但是當(dāng)時(shí)在大學(xué)期間打球受傷的時(shí)候，非常疼，整個(gè)人處于易激惹狀態(tài)。其二就是失眠，容易使人的焦慮水平變高。如果患者有這兩方面的問題，咱們的干預(yù)手段就變了，得先把這兩件事控制了，患者的焦慮水平才會(huì)降低，光是吃抗焦慮藥，疼的時(shí)候就又焦慮了。詢問的目的是為了進(jìn)行藥物選擇。患者既沒有疼痛，也沒有睡眠和食欲的問題，這時(shí)候當(dāng)然不能用瑞美隆這類藥了。這個(gè)患者明顯達(dá)到了用藥的標(biāo)準(zhǔn)，長時(shí)間患病，挫折感強(qiáng)，生命的長度又顯著地變化。但是該用哪一種藥呢？我這些詢問就是在腦中迅速地做精神活性藥物的篩選。如果患者有疼痛和失眠，那我的藥物選擇和現(xiàn)在就不會(huì)一樣，藥物的選擇和患者的狀態(tài)相關(guān)。第二，對正常人來講，藥物是否有成癮的問題當(dāng)然是非常重要的，但是對今天這個(gè)患者來講，不是這個(gè)時(shí)候要考慮的。我們需要在兩個(gè)月內(nèi)，迅速讓患者重拾信心，感到自己的癥狀可以被治療，不是沒有救了、不能改變了。這之后，再去討論長期用藥如何選擇的問題。

Q2：今天的咨詢讓我感到很興奮的是，您提到用勞拉西泮幫助患者找到靜下來的感覺，把這個(gè)作為一個(gè)目標(biāo)。

A2：是的，之所以選這個(gè)藥主要是因?yàn)橐娦Э欤野胨テ谑?～8小時(shí)。不能選半衰期太長的，否則患者是鎮(zhèn)靜了，但是24小時(shí)都迷糊，那不是麻煩了嘛。所以我不會(huì)選安定，半衰期是24小時(shí)。選擇勞拉西泮既能起到鎮(zhèn)靜的作用，藥物又能很快離開體內(nèi)，不是讓患者24小時(shí)都泡在“藥簍子”里。

Q3：上次咨詢的時(shí)候，評估患者屬于風(fēng)險(xiǎn)比較高的人群，通過這次咨詢，您認(rèn)為她的風(fēng)險(xiǎn)是否降低了呢？

A3：我認(rèn)為降低了。她今天上來講到手術(shù)做完了，我還特意問了一下，不是惡性腫瘤吧，她說不是。這種情況就比較好，否則風(fēng)險(xiǎn)又增加了。上次咨詢后，患者學(xué)會(huì)了調(diào)整自己的辦法，腫瘤也被拿掉了，目前的焦慮癥狀還可以治療，風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然降低了，但是沒有顯著降低，所以我們才要想點(diǎn)辦法，與她討論用一些能快速見效的藥物，防止反彈。

Q4：今天Z醫(yī)生說到患者的器官移植手術(shù)，生命長度減少等情況，這種“直接揭傷疤，打開天窗說亮話”的方式是不是也屬于延遲暴露療法？

A4：不是。醫(yī)生本來就該對患者實(shí)事求是，有一說一?；颊哂兄闄?quán)，醫(yī)生本來就該這樣行醫(yī)。醫(yī)生對患者隱瞞真實(shí)病情，這是會(huì)被起訴的。如果一個(gè)人長期在醫(yī)生不講真話、隱瞞患者的環(huán)境下，當(dāng)然就分不清醫(yī)生原本該怎么做了。曾經(jīng)有個(gè)企業(yè)主，患了癌癥，醫(yī)生與家屬隱瞞真相，結(jié)果直至病情惡化他才得知真相。他氣得捶胸頓足，大罵孩子不孝，因?yàn)槿酥畬⑺?，卻有太多的事情沒有提前安排好。如果第一時(shí)間獲知真相，人生剩下的為數(shù)不多的時(shí)間，他還可以自由支配和安排。因?yàn)榇蠹业摹昂眯摹彪[瞞，這一切都來不及了。所以，患者的知情權(quán)一定要尊重。只不過在告知患者真相時(shí)，要講究語言的藝術(shù)，注意溝通的技巧和方法。高水平的醫(yī)生，講出來的話患者就能接受；低水平的醫(yī)生，講出來的就覺得是冒犯。這就是我們各科的醫(yī)生，或者教育工作者、人力資源等，都需要學(xué)習(xí)心理咨詢技術(shù)，了解行為科學(xué)的原因。

[1]美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015:671-673.

[2]First MB. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis[M]. Arlington: American Psychiatric Publishing, 2014: 276-287.

[3]American Psychiatric Association. Understanding Mental Disorders: Your Guide to DSM-5[M]. Arlington: American Psychiatric Publishing, 2015: 262-276.

(本文編輯：陳霞)

The follow-up treatment of personality change due to another medical condition

ZHANGXiao-mei1,ZHANGDao-long1,2*

(1.ChineseAmericanAssociationforPsychologyandCulture,ChicagoIL60608;2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612*Correspondingauthor：ZHANGDao-long,E-mail：dzhang64@yahoo.com)

In follow-up treatment, patient who received an organ transplant and was diagnosed with personality change due to another medical condition returned due to frustration with the chronic nature of her condition. After talk therapy, patient became normalized to the situation. Although her condition is life-long, she accepted the analogy that it was similar to a chronic illness, such as arthritis or diabetes. She was encouraged to take anti-anxiety medication and to reflect on the positive aspects of her life, such as having a supportive family, health insurance, and other resources to combat this illness. As a bio-psycho-social intervention, patient should avoid high-pressured jobs with long on-call hours and conflicts with co-workers to reduce anxiety and insomnia.

Personality Change Due to Another Medical Condition; Follow-up treatment

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.03.023

2016-06-18)