陸 婷，仇靜波，朱 瑋

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

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羊水栓塞并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征1例護(hù)理

陸 婷，仇靜波，朱 瑋

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

關(guān)鍵詞：羊水栓塞；成人呼吸窘迫綜合征；護(hù)理

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，死亡率高達(dá)60%以上［1］，發(fā)病率為4/10萬～6/10萬［2］。Jecmenica等［3］研究發(fā)現(xiàn)，羊水栓塞患者可在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）指由心臟以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，其臨床特點(diǎn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥，病死率可達(dá)31%～84.6%［4-6］。有報(bào)道稱羊水栓塞后有40%可發(fā)生呼吸窘迫綜合癥［7］。2015年9月成功搶救了1例羊水栓塞并發(fā)ARDS的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，35歲，2011年足月順產(chǎn)一男嬰，健康；2013年早孕人流。此次預(yù)產(chǎn)期為2015年9月6日。孕期在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院建卡，行規(guī)則產(chǎn)檢，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，B超畸形篩查未見明顯異常。2015年8月31日B超提示胎盤位于子宮后壁，下緣距宮頸內(nèi)口約33 mm。2015年9月3日晨因陰道少量流液，急診來院。查陰道流液PH≥7，偶有宮縮，宮口未開，胎頭先露，S-2，羊水色清、量少。擬“G3P1，孕39＋4周，胎膜早破，低置胎盤”收入院。入院查體：神清，體溫37°C，心率101次/min、律齊，血壓108/67 mmHg，胎位為左枕前位（LOA），胎心率150次/min。完善各項(xiàng)檢查后，于2015年9月4日晨入產(chǎn)房予以催產(chǎn)素引產(chǎn)，專人密切觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展，11：00開始出現(xiàn)正規(guī)宮縮，期間無胎心變化異常。并于當(dāng)日17：08順產(chǎn)分娩一活嬰，Apgar評10分。胎兒胎盤娩出后見陰道鮮紅色出血300 mL，立即予按摩子宮、開放靜脈、心電監(jiān)護(hù)，請示醫(yī)師后行宮腔探查、軟產(chǎn)道檢查，發(fā)現(xiàn)子宮收縮差，檢查胎盤胎膜完整，胎膜破口距胎盤邊緣＞7 cm。遵醫(yī)囑先后予以縮宮素20 U肌注、縮宮素20 U加入補(bǔ)液靜脈輸注、卡前列酯栓2粒納肛、卡貝催產(chǎn)素1支（100 μg/支）肌內(nèi)注射、卡前列素氨丁三醇2支（250 μg/支）宮肌注射促進(jìn)宮縮，并抽血做好相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查及備血。17：30仍宮縮欠佳，遵醫(yī)囑予放置宮腔水囊填塞＋宮腔陰道紗條填塞，同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液、血漿、人纖維蛋白原、人凝血酶原復(fù)合物，并予留置導(dǎo)尿管，尿管通暢、引流尿液色淡血性，量200 mL，此時(shí)累計(jì)陰道出血量達(dá)1 200 mL。放置宮腔水囊紗條填塞后，17：45仍有持續(xù)的陰道出血，但不活躍，累計(jì)陰道出血達(dá)到1 800 mL，與家屬談話后立即決定予以雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血，通知麻醉科行頸靜脈穿刺，并遵醫(yī)囑予地塞米松10 mg靜脈推注。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中曾出現(xiàn)一次低血壓90/51 mmHg，心率129次/min，氧飽和度100%，遵醫(yī)囑再次予以地塞米松10 mg靜脈推注，術(shù)中出血400 mL。18：47子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)束。術(shù)后止血效果仍不理想，栓塞后半小時(shí)陰道出血量400 mL，尿色呈深紅色，量300 mL。此時(shí)累計(jì)陰道出血已達(dá)到3 500 mL，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者陰道、靜脈穿刺部位出現(xiàn)大量不凝血，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.13×1012/L，血紅蛋白（Hb）128 g/L，血小板（PLT）141×109/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）39.5%，APTT 90.3 s，TT 88.2 s，PT 58.2 s，魚精蛋白試驗(yàn)陽性，D-二聚體陽性，F(xiàn)DP陽性。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速伴低血壓，血壓76/58 mmHg，脈搏122次/min，考慮產(chǎn)后出血致失血性休克、羊水栓塞DIC。因保守治療無效，為搶救產(chǎn)婦生命，與家屬談話后立即行全子宮切除術(shù)，術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面滲血較活躍，故術(shù)后留置腹腔引流管一根。術(shù)中出血3 000 mL，22：10手術(shù)結(jié)束，共累計(jì)出血6 500 mL。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查提示：RBC 2.27×1012/L，Hb 70.2g/L，PLT 50×109/L，HCT 21.2%，APTT 133.8 s，TT 22.2 s，PT 26.8 s，魚精蛋白試驗(yàn)陽性，D-二聚體陽性，F(xiàn)DP陽性，并繼續(xù)遵醫(yī)囑予輸血補(bǔ)液，輸注凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冰凍血漿等抗休克，糾正DIC等治療。2015年9月5日11：15發(fā)現(xiàn)腹腔引流管留置孔處滲血，予按壓下腹后，滲血明顯，色鮮紅、不凝。B超提示盆腔內(nèi)見混合回聲，范圍約67 mm×50 mm，右側(cè)腹腔積液深約37 mm，左側(cè)腹腔積液深約67 mm，內(nèi)見中高回聲。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白進(jìn)行性下降至65.2 g/L，考慮腹腔內(nèi)出血可能。于當(dāng)日中午行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約3 000 mL，予血腫清理＋髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利，至此累計(jì)出血12 000 mL左右，累計(jì)輸注紅細(xì)胞懸液37 U，血漿17 U，新鮮血漿15 U，血小板3 U，纖維蛋白原12 g，凝血酶原復(fù)合物3 600 IU，冷沉淀45 mL×20袋，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）2 500 mL。呼吸機(jī)輔助呼吸，于我院ICU密切監(jiān)護(hù)，并同時(shí)繼續(xù)給予輸血、補(bǔ)液，糾正酸堿失衡及對癥處理。實(shí)驗(yàn)室檢查示貧血、DIC基本糾正，凝血常規(guī)正常（RBC 3.32×1012/L，Hb 102 g/L，HCT 30.7%，APTT 33.1 s，TT 18.1 s，PT 9.8 s，魚精蛋白試驗(yàn)陰性，D-二聚體陰性，F(xiàn)DP陽性），2015年9月6日8時(shí)復(fù)查B超提示，盆腹腔未見明顯游離無回聲區(qū)，右側(cè)胸腔見游離無回聲區(qū)，深徑約96 mm。2015年9月7日日B超提示左側(cè)胸腔見游離無回聲區(qū)，最大前后徑10 mm，右側(cè)胸腔見游離無回聲區(qū)，最大前后徑60 mm。胸片：右側(cè)胸腔積液，左側(cè)少量胸腔積液，兩肺紋理增多，左肺斑片影，炎癥可疑。隨后請綜合性醫(yī)院胸外科專家會(huì)診，并于當(dāng)日下午14時(shí)在B超下行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)，手術(shù)順利，放出暗紅色液體500 mL。患者治療期間始終呼吸機(jī)輔助呼氣，脫機(jī)困難，呼吸窘迫癥狀未有顯著改善。當(dāng)日18：55患者主訴胸悶，B超提示右側(cè)胸腔積液增多，再次請外院專家會(huì)診，會(huì)診過程中放出血性胸水900 mL，此時(shí)檢查患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查Hb 102 g/L，遵醫(yī)囑予以止血支持治療。此后胸悶、呼吸癥狀有所好轉(zhuǎn)。2015年9月8—9日觀察發(fā)現(xiàn)胸腔引流量較多、色紅，考慮胸腔內(nèi)出血不能排除。復(fù)查胸片提示：右上肺實(shí)變影，左中上肺野模糊影，對癥處理后未有改善，再次請外院專家會(huì)診，于2015年9月10日轉(zhuǎn)至外院進(jìn)一步治療。后脫機(jī)拔管，生命體征平穩(wěn)，于2015年9月17日轉(zhuǎn)回我院進(jìn)一步治療及監(jiān)護(hù)，恢復(fù)良好，患者于2015年9月20日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 急救的護(hù)理

2.1.1 體位 協(xié)助患者取休克體位，即抬高頭胸部10°～20°，有利于保持氣道通暢、改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢20°～30°，有利于靜脈血回流，增加心排出量，以利于機(jī)體重要臟器的血液供應(yīng)而使休克癥狀得到緩解［8］。

2.1.2 吸氧 保持呼吸道通暢，給予高流量（4～6 L/min）氧氣吸入，必要時(shí)面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上。注意保暖。

2.1.3 開放靜脈通路 立即開放兩路靜脈，選擇粗、直的靜脈，并選擇大號靜脈留置針穿刺，為輸液輸血做準(zhǔn)備。協(xié)助麻醉師做好頸靜脈穿刺及動(dòng)脈穿刺的準(zhǔn)備。

2.1.4 配合醫(yī)師搶救 協(xié)助醫(yī)師做好各種急救措施，如宮腔水囊填塞、陰道內(nèi)紗條填塞等。遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，正確、及時(shí)使用各種藥物，快速做好各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備，為搶救爭取時(shí)間。

2.2 病情觀察

2.2.1 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 羊水栓塞雖發(fā)病率不高，但是一旦發(fā)生卻十分兇險(xiǎn)。高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)是羊水栓塞的好發(fā)因素。胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)均是發(fā)生羊水栓塞的誘因，其中胎膜早破又是主要因素［9］。該例患者既存在好發(fā)因素，又有相關(guān)誘因，因此應(yīng)在整個(gè)分娩過程中引起格外的重視。羊水栓塞的表現(xiàn)雖在一開始并不典型，僅出現(xiàn)了產(chǎn)后出血，但是在采取了一系列的急救措施后仍未見出血好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)了靜脈穿刺注射部位不凝血、血尿等表現(xiàn)，應(yīng)立刻想到出現(xiàn)了DIC、羊水栓塞的可能。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對搶救成功至關(guān)重要的。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 給予心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情定時(shí)測量體溫、血壓、心率、氧飽和度，呼吸頻率、節(jié)律，必要時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈壓。觀察患者意識、神志等情況，一旦發(fā)現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)、不配合，甚至神志淡漠等應(yīng)立即通知醫(yī)師。

2.2.3 密切觀察病情變化 全子宮切除術(shù)前密切注意患者宮縮情況，及時(shí)按壓宮底，以會(huì)陰墊稱重法正確估計(jì)陰道出血量。全子宮切除術(shù)后注意觀察腹部切口滲血情況、腹腔引流情況，同時(shí)觀察靜脈穿刺、腹腔引流等部位有無不凝血。該例患者在DIC基本糾正后，曾嘗試呼吸機(jī)拔管，但拔管后血氧飽和度迅速下降至90%，自主呼吸困難，故又重新插管予呼吸機(jī)輔助呼吸。治療過程中，數(shù)次胸片、B超隨訪胸腔積液量，發(fā)現(xiàn)積液量有增多的趨勢，考慮胸腔活動(dòng)性出血可能，故及時(shí)予以床旁胸腔引流，此時(shí)應(yīng)注意胸腔引流液色、質(zhì)、量，及呼吸情況。給予患者半臥位，以利于引流，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑出。觀察皮膚、黏膜、呼吸道有無出血傾向，定時(shí)測量中心靜脈壓，注意補(bǔ)液的速度，防止心衰的發(fā)生。留置導(dǎo)尿管，注意觀察尿量及尿色，是否有血尿等。尿量是反映腎臟灌流及全身血容量最敏感的指標(biāo)，若尿量達(dá)到或超過30 mL/h，證明休克好轉(zhuǎn)。做好出入量記錄，防止腎功能衰竭的發(fā)生［10］。

2.3 預(yù)防感染 做好消毒隔離工作，嚴(yán)格無菌操作。密切監(jiān)測體溫變化。做好各類導(dǎo)管護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，防止引流液倒流、引流管脫出。每天定時(shí)做好會(huì)陰部的清潔護(hù)理，有血跡及時(shí)清除。做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，注意保護(hù)骨突處皮膚，防止壓瘡的發(fā)生。每天2次口腔護(hù)理，動(dòng)作輕柔，注意觀察口腔黏膜有無異常。深靜脈置管穿刺處每周消毒并更換敷貼，如敷貼有污染及時(shí)更換。遵醫(yī)囑正確合理使用抗生素。

2.4 呼吸道護(hù)理 使用呼吸機(jī)時(shí)遵醫(yī)囑定時(shí)吸痰，正確予以呼吸道濕化及氧療，保持呼吸道通暢。有研究認(rèn)為，呼吸機(jī)濕化溫度低于體表溫度2℃時(shí)，濕化效果最佳［11］。ARDS糾正缺氧首選氧療［12］，早期實(shí)施鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，當(dāng)鼻導(dǎo)管面罩給氧均不能改善組織缺氧時(shí)，需實(shí)施正壓吸氧，以提高氧分壓，維持一定的肺泡通氣量，改善肺換氣［13］。因患者病情危重，不支持高壓氧艙治療，故需及時(shí)改行機(jī)械通氣氧療法［14］。給予適時(shí)吸痰。吸痰指征為：①床旁聽到痰鳴音；②患者咳嗽；③氣道壓力增加，呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警；④氧分壓和氧飽和度突然下降。有以上情況之一者，應(yīng)立即給予吸痰［15］。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間控制在5～8 s，吸引負(fù)壓限制在13.3 kPa左右，每次吸痰前后均給予吸純氧3 min［16］。密切觀察心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，防止發(fā)生心動(dòng)過速、心律失常等，當(dāng)血氧飽和度＜90%時(shí)應(yīng)停止操作，接呼吸機(jī)給高濃度氧吸入［17］。建議使用密閉式吸痰管，吸痰過程中可以保持持續(xù)通氣及氧濃度，維持呼氣未正壓（PEEP），最大限度減少氣管內(nèi)壓力的變化，避免吸痰引起的低氧血癥、肺不張及組織缺氧，同時(shí)可減少肺部感染的機(jī)會(huì)［18］。每次操作前后徹底洗手，吸痰時(shí)戴一次性無菌手套，使用一次性無菌吸痰管，吸痰管每次1根，先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻分泌物，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)［19］。病情穩(wěn)定拔管后，遵醫(yī)囑按時(shí)予以霧化吸入、翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。

2.5 心理護(hù)理 由于該病發(fā)病突然、來勢兇猛，患者內(nèi)心極度緊張恐懼，在搶救過程中應(yīng)給予及時(shí)的關(guān)懷、安慰。尊重患者，并將病情及時(shí)告知家屬，與患者及家屬之間耐心溝通、解釋，醫(yī)患間彼此取得信任，消除思想顧慮。同時(shí)給母嬰分離的患者看寶寶的照片，并每天更新寶寶的照片，耐心描述寶寶目前的狀況，允許家屬穿隔離衣每天下午探視30 min，緩解患者的恐懼不安，鼓勵(lì)患者及家屬積極配合治療及護(hù)理。

2.6 母乳喂養(yǎng)支持 母乳喂養(yǎng)對圍產(chǎn)期全子宮切除術(shù)后產(chǎn)婦的心理支持有重要影響。如條件允許，應(yīng)盡量給予母嬰喂養(yǎng)相關(guān)支持與護(hù)理。Olza-Fernández等［20］的個(gè)案報(bào)道認(rèn)為，術(shù)后定時(shí)給予乳頭刺激或吸奶器刺激可保持乳管暢通以促進(jìn)乳汁分泌，同時(shí)關(guān)注術(shù)后產(chǎn)婦相關(guān)激素水平變化，可為成功實(shí)施母乳喂養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。本案例中，由于在ICU中患者病情危重，并實(shí)施了母嬰分離，無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。病情穩(wěn)定回病房后，由于使用大量的藥物關(guān)系，醫(yī)師建議暫時(shí)不宜母乳喂養(yǎng)。因此通過向患者講解母乳喂養(yǎng)的知識及擠奶技巧，觀察其乳汁分泌的情況，指導(dǎo)其如何進(jìn)行乳房護(hù)理，從而緩解患者不能母乳喂養(yǎng)的焦慮及內(nèi)疚情緒，幫助其建立起母乳喂養(yǎng)的信心。

3 小結(jié)

羊水栓塞的發(fā)病率雖然不高，但十分兇險(xiǎn)、死亡率高。早發(fā)現(xiàn)、早治療及分秒必爭的急救對疾病預(yù)后十分關(guān)鍵。護(hù)理人員需有敏銳的洞察力，密切觀察監(jiān)測病情發(fā)展情況，沉著冷靜的判斷力，嫻熟扎實(shí)的操作技能。此外，患者和家屬的心理疏導(dǎo)及術(shù)后的母乳喂養(yǎng)問題也不容忽視，這對于患者的心理康復(fù)相當(dāng)重要。該例病例通過醫(yī)護(hù)多科室部門間配合緊密，觀察仔細(xì)、搶救及時(shí)，以及悉心的護(hù)理，最終患者得以康復(fù)出院。

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通信作者：朱 瑋（1980—），女，主管護(hù)師，碩士，主要從事臨床助產(chǎn)護(hù)理管理。

作者簡介：陸 婷（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事產(chǎn)科護(hù)理工作。

收稿日期：2015-12-16

中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）02-0090-03