曾明秀，卜麗文

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

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腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死傷口的處理

曾明秀，卜麗文

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

關(guān)鍵詞：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；皮瓣壞死；濕性愈合；傷口；護(hù)理

腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療惡性黑色素瘤、肛管癌及泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的常用治療手段［1］。該手術(shù)方法是于大腿前部正中腹股溝區(qū)行20 cm左右豎型切口，并向兩側(cè)分離皮瓣，保留淺筋膜上方的皮下組織，同時清掃腹股溝淺、深組淋巴結(jié)，并去除闊筋膜及大隱靜脈［2］。術(shù)中以皮瓣覆蓋暴露的脈管系統(tǒng)，以提供快速的傷口愈合［3］。該術(shù)式屬于解剖性手術(shù)，其手術(shù)范圍大、顯露及解剖組織較多，易損傷血管、神經(jīng)及淋巴管，導(dǎo)致各種手術(shù)并發(fā)癥，如皮瓣缺血壞死、創(chuàng)口積血積液、淋巴水腫、皮瓣漂浮及感染等［4］。其中，皮瓣壞死是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥［5］。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死率高達(dá)23%～82%［6］，國內(nèi)也高達(dá)12.5%～50%［7-8］。既往患者如發(fā)生皮瓣壞死，處理方法主要有：烤燈照射、勤換傳統(tǒng)敷料（如紗布）、修剪壞死皮瓣或切痂植皮等，切口愈合時間較漫長達(dá)2～3個月，與李艷麗等的報道相似［9］，不僅增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響了床位的周轉(zhuǎn)率及患者的滿意度。2008年1月—2014年6月，醫(yī)院傷口小組接診14例腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死的患者，通過應(yīng)用濕性愈合理念處理，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察2008年1月—2014年6月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接診的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死患者14例，其中男10例，女4例，年齡35～77歲，平均年齡57歲。其中，陰莖癌行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，直腸肛管癌行單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)6例，下肢黑色素瘤行單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。上述病例中，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24的患者3例，BMI 為18.5～23.9的患者10例，BMI＜18.5的患者1例。2例患者伴有糖尿病，1例患者術(shù)前接受過放療和化療。

1.2 切口特點 14例患者共有腹股溝區(qū)皮瓣壞死傷口17處，按照歐洲RYB（red，yellow，black）分類法，將二期或延期愈合的開放傷口按組織形態(tài)分為紅、黃、黑、和混合型傷口［10］。其中傷口基底為紅色的有3處，黃色的有4處，黑色干痂的有4處，混合型的有6處。感染傷口5處，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛。17處傷口創(chuàng)面大小不一，淺平創(chuàng)面小的約5 cm×2 cm，大的約12 cm×3 cm；深凹創(chuàng)面小的約6 cm×2 cm× 0.5 cm，大的約12cm×3 cm×2.5 cm。

1.3 接診前傷口的處理情況 17處傷口中有7處使用紅外線烤燈照射2～3次/d，共7～20 d不等，創(chuàng)面干燥、無滲液，阻礙了肉芽的生長及上皮的爬行。有10處傷口按傳統(tǒng)的方法換藥，填塞干紗條或凡士林紗條，再用紗布或棉墊覆蓋創(chuàng)面；換藥次數(shù)2～3次/d，共10～30 d不等，創(chuàng)面進(jìn)展緩慢。

2 傷口的處理

2.1 正確評估傷口 準(zhǔn)確、定期地傷口評估是傷口護(hù)理計劃的主要基礎(chǔ)。傷口評估需從兩方面進(jìn)行：全身情況及傷口局部。全身評估的內(nèi)容包括：患者的營養(yǎng)狀況、潛在疾病、血液循環(huán)功能等；傷口局部評估的內(nèi)容包括：傷口類型、分期、外觀、解剖位置、面積、滲液、周圍皮膚情況、疼痛情況等。每1～2周應(yīng)評估傷口1次，切口感染時，每次更換敷料時都要評估。

2.2 黑色干痂傷口的處理 本組共有4處傷口基底為黑色干痂。處理時，先用水凝膠敷料軟化痂皮，其主要成分為純水（70%～90%）、羧甲基纖維素及其他一些附加成分，主要用于干燥傷口，使傷口產(chǎn)生水合作用，提供理想的濕潤環(huán)境，促進(jìn)壞死組織自溶，清理創(chuàng)口，加速傷口愈合［11-12］。處理方法：0.9%氯化鈉棉球徹底清洗創(chuàng)面，無菌紗布擦干后，將水凝膠均勻地涂抹在黑色干痂上，用無粘性泡沫敷料保濕覆蓋，再用薄膜敷料封貼，1～2 d更換1次。如黑色壞死組織變軟或松動時，再用利器分次剪除。因腹股溝區(qū)有大血管通過，用利器清創(chuàng)時需與主治醫(yī)師共同探討。4處傷口均在7～10 d完成了清創(chuàng)過程，創(chuàng)面變?yōu)?00%紅色肉芽組織。針對2處淺平、滲液少的創(chuàng)面，選用水膠體、及泡沫敷料處理；2處滲液多的深凹創(chuàng)面，選用藻酸鹽、親水性纖維敷料處理，藻酸鹽敷料吸收滲液是其本身重量的17～20倍，對出血傷口有促進(jìn)止血作用，與傷口滲液中的鈉鹽結(jié)合后，可形成柔軟黏稠的凝膠狀物質(zhì)，能保持創(chuàng)面濕潤和清潔，又有利于保濕環(huán)境中成纖維細(xì)胞和表皮細(xì)胞的移行。親水性纖維敷料愛康膚，吸收滲液是其本身重量的22倍，其吸收特性不會浸軟周邊皮膚，不會創(chuàng)傷肉芽，又能保持傷口的濕潤，利于促進(jìn)傷口愈合［10］。

2.3 黃色及混合型創(chuàng)面處理 本組共有4處黃色創(chuàng)面及6處混合型創(chuàng)面，均滲液較多。處理方法：0.9%氯化鈉棉球徹底清洗創(chuàng)面，無菌紗布擦干后，先用利器清除松動的腐肉組織，再選用能吸收滲液并保持切口濕潤的敷料（如藻酸鹽敷料），以達(dá)到自體溶解清創(chuàng)，1～2 d更換1次。10處創(chuàng)面的清創(chuàng)過程均在5～7 d完成，再根據(jù)滲液及創(chuàng)面情況選擇敷料，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。1例直腸癌術(shù)后行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死的患者，在傷口完成清創(chuàng)后，創(chuàng)面大小約10 cm×2 cm× 2 cm，基底100%為紅色肉芽組織，通過選用生物蛋白海綿敷料，創(chuàng)面在10 d內(nèi)快速愈合。生物蛋白海綿主要成分為膠原蛋白和成纖維細(xì)胞生長因子，與組織接觸后，具有修復(fù)神經(jīng)纖維、顯著增加肉芽組織中毛細(xì)血管數(shù)量、加速再上皮化的表皮細(xì)胞增殖速度，能夠促進(jìn)組織創(chuàng)傷的主動修復(fù)和功能恢復(fù)，縮短愈合時間［13］。

2.4 紅色創(chuàng)面處理 本組共有3處傷口為紅色創(chuàng)面。如傷口創(chuàng)面淺平、滲液少至中量時，用0.9%氯化鈉棉球徹底清洗創(chuàng)面，無菌紗布擦干后，直接黏貼水膠體敷料，2～3 d更換1次。此類敷料可吸收少至中量滲液，具有部分清創(chuàng)作用，屬完全密閉性，可以防止外源性水和細(xì)菌的入侵，能保持切口的溫度和濕潤，促進(jìn)肉芽和上皮的生長。如傷口有一些深度時，根據(jù)滲液情況選用水膠體糊劑、藻酸鹽或親水性纖維敷料等，容易與切口床充分接觸。

2.5 感染傷口的處理 本組5處創(chuàng)面有明顯的紅、腫、熱、痛，均選用了含銀敷料，均有效控制了感染，促進(jìn)了切口愈合。含銀敷料具有抗菌性能，可阻礙包括細(xì)菌、真菌在內(nèi)的各類微生物與宿主細(xì)胞競爭氧氣與養(yǎng)分，具有抑制代謝毒素的產(chǎn)生、下調(diào)生長因子表達(dá)及局部抗炎作用，可有效控制傷口環(huán)境中微生物的生長，從而顯著改善傷口的愈合［14］。處理方法：用0.9%氯化鈉棉球徹底清洗創(chuàng)面，無菌紗布擦干后，銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，再用外敷料覆蓋（如無菌紗布等，不建議使用完全密閉的敷料覆蓋創(chuàng)面），1～2 d更換1次。1例陰莖癌行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死的患者，接診時傷口大小11 cm×4 cm×2.5 cm，基底呈暗紅色，大量滲液，傷口周圍皮膚紅、腫、熱、痛，主治醫(yī)師用傳統(tǒng)方法換藥2周后傷口愈合緩慢，請求會診。傷口小組通過采用愛康膚敷料填塞創(chuàng)面，5 d后創(chuàng)面基底轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色，改用藻酸鹽敷料，1周后創(chuàng)面縮小至8 cm×2 cm×1 cm?；颊邔谔幚砑案纳品浅M意，對傷口愈合充滿信心，主動要求帶敷料出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)換藥。

3 結(jié)果

經(jīng)過積極的傷口處理，17處腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死傷口均無需植皮，10例患者12處傷口在12～35 d內(nèi)愈合，4例患者5處傷口在處理1～2周創(chuàng)面變?yōu)榧t色肉芽填充后，患者帶敷料回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

4 小結(jié)

腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后組織損傷大、創(chuàng)口滲液多，皮瓣容易壞死和感染，及早控制創(chuàng)口滲液和感染十分重要。濕性愈合理念是使傷口創(chuàng)面在密閉性或半密閉性敷料下，保持傷口創(chuàng)面適度濕潤的環(huán)境和適宜的溫度，以促進(jìn)傷口的愈合［15］。在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍，且濕性環(huán)境具有保持創(chuàng)面濕潤、有利于壞死組織溶解和肉芽生長、避免干痂形成和新生肉芽組織機(jī)械性損傷、減輕患者疼痛等優(yōu)點［16-17］，本組14例皮瓣壞死的患者，通過正確評估傷口，采用濕性愈合療法，根據(jù)傷口的創(chuàng)面情況選擇不同的濕性敷料處理，有效加速了傷口的愈合，縮短了患者的住院時間，大大減少了患者的痛苦，提高了患者的滿意度，也得到了醫(yī)師的認(rèn)可。

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通訊作者：卜麗文（1968—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

作者簡介：曾明秀（1975—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事造口及傷口護(hù)理。

收稿日期：2015-11-06

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）02-0047-03