徐建利　吳志光　宋宇

?

姐妹同患急性髓系白血病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐建利吳志光宋宇

作者單位：264200威海市，威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科（徐建利宋宇）

264200威海市，威海市婦幼保健院（吳志光）

病例1，患者，女，24歲，主因“食欲減退1年，乏力，活動(dòng)后心慌氣短1個(gè)月”收入院。

1　病程情況

1.1現(xiàn)病史患者青年女性，食欲減退1年，乏力，活動(dòng)后心慌氣短1個(gè)月，門診血常規(guī)檢查血紅蛋白、血小板減少，為求進(jìn)一步診治收入院。

1.2既往史患者有輕度銀屑病史3年，未行治療，兩年前其姐被診斷為急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，

AML）M3型。否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)輸血史。

1.3體格檢查患者體溫：35.8℃，脈搏：105次／min，呼吸：

17次／min，血壓124／72 mmHg。重度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)及瘀斑，左側(cè)頸部觸及一枚豆粒大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)，無壓痛，胸骨無壓痛，心肺聽診無異常。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。四肢、脊柱正常。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞5.69×109／L，血紅蛋白45 g／L，血小板34×109／L；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，原始細(xì)胞占25%，并見大量Auers小體；紅細(xì)胞大小不等；血小板少見。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：骨髓增生明顯活躍，G＝85.00%、E＝6.50%、G／E＝13.1∶1，原始粒細(xì)胞比例增高，占56%，細(xì)胞大小不等，圓形或不規(guī)則形，核多不規(guī)則，染色體可見顆粒狀聚集，核仁明顯，1～2個(gè)，胞漿灰藍(lán)色，可見細(xì)小顆粒，Auers小體易見，成熟粒細(xì)胞比例減低。有核紅細(xì)胞占6.5%，紅細(xì)胞大小不等。全片未見巨核細(xì)胞，血小板少見。未見其他異常細(xì)胞及寄生蟲。骨髓活檢結(jié)果顯示：骨髓組織，腔內(nèi)造血細(xì)胞增生明顯活躍，以原始粒細(xì)胞增生為主，未見巨核細(xì)胞。骨髓細(xì)胞免疫分型結(jié)果顯示：原始細(xì)胞向髓系細(xì)胞延伸的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的48.9%，表達(dá)HLA－DR、CD13、CD34、CD38、CD117、MPO，部分細(xì)胞表達(dá)CD33，少數(shù)細(xì)胞表達(dá)CD56、CD64，考慮為AML－M2可能。

1.5輔助檢查B超示：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)（最大直徑2 mm，邊界清，未見明顯鈣化及液化），雙側(cè)頜下淋巴結(jié)稍大（最大約11 mm×4 mm），腋窩、腹股溝及鎖骨上未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝、膽、胰、脾、腎、腹腔未見明顯異常。肺CT平掃未見明顯異常。

1.6診療經(jīng)過完善血液、骨髓檢查，明確診斷，進(jìn)行輸血糾正貧血及血小板減少治療，并密切注意有無出血情況?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，最高時(shí)體溫達(dá)38.9℃。偶有咳嗽，不能排除發(fā)熱與惡性發(fā)熱有關(guān)，故未予抗生素治療。支持化療，及早達(dá)到完全緩解，化療前行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管減輕化療藥物對(duì)外周血管的損傷，保證化療順利進(jìn)行。給予HAA（高三尖杉酯堿＋阿柔比星＋阿糖胞苷）方案化療，同時(shí)給予止吐、堿化水及臟器保護(hù)等對(duì)癥支持治療，過程順利，隨診中。

病例2，患者中年女性，上述患者之姐，既往有銀屑病史，兩年前因無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀斑就診。

2　病程情況

2.1現(xiàn)病史患者中年女性，上述患者之姐，兩年前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀斑，偶有牙齦少量滲血，左側(cè)鼻腔出血。因無誘因出現(xiàn)左下牙齦腫痛，靜滴抗生素癥狀無緩解就診。

2.2既往史既往有銀屑病病史3年，應(yīng)用乙雙嗎啉治療2年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)及輸血史。

2.3體格檢查患者體溫：36.5℃，脈搏：106次／min，呼吸：19次／min，血壓127／83 mmHg?；颊哓氀?，周身皮膚散在瘀斑，皮膚散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，Auspitz征（＋），表面脫屑。雙側(cè)頜下分別可觸及1枚花生粒大小淋巴結(jié)，左側(cè)淋巴結(jié)壓痛，活動(dòng)度可。左下第3磨牙后方牙齦紅腫、觸痛。心肺聽診未見異常，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢未見浮腫，脊柱四肢正常。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞2.06×109／L，血紅蛋白92 g／L，血小板18×109／L。外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：白細(xì)胞數(shù)減低，幼稚細(xì)胞占60%，骨髓穿刺檢查結(jié)果顯示：全片以異常的早幼粒細(xì)胞為主，占88%，該類細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，核不規(guī)則，可見扭曲，染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀，胞漿豐富，見大量粗細(xì)不一顆粒，可見內(nèi)外漿及偽足，偶見“柴捆”細(xì)胞，粒紅兩系其他各階段少見或缺如。紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞比例減低，形態(tài)大致正常。全片見巨核細(xì)胞3個(gè)，血小板少見，未見其他異常細(xì)胞及寄生蟲。染色體檢查結(jié)果：46，XY，t（15；17）（q22；q21）［16］／46，XY［4］，PML／RARa融合基因陽(yáng)性，診斷為AML－M3。

2.5診療經(jīng)過該病起病兇險(xiǎn)，但遠(yuǎn)期預(yù)后良好。治療中監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)輸注冷沉淀補(bǔ)充凝血因子。給予維A酸誘導(dǎo)分化，亞砷酸誘導(dǎo)凋亡治療，同時(shí)防治維甲酸綜合征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，若白細(xì)胞升至（6～10）×109／L以上，加用米托蒽醌抑制骨髓細(xì)胞過度增殖。同時(shí)給予止吐、堿化尿液治療。經(jīng)誘導(dǎo)緩解治療28 d后以達(dá)緩解，治療效果好，腦脊液無異常，但達(dá)緩解狀態(tài)下體內(nèi)的白血病細(xì)胞并未被完全消滅，體內(nèi)仍殘存約108～109／L的白血病細(xì)胞，需繼續(xù)口服維甲酸鞏固治療，復(fù)查血象，現(xiàn)隨診狀況良好。

3　病例分析

白血病是我國(guó)十大惡性腫瘤之一，但家族性白血病并不多見，具體發(fā)病原因尚不明確，可能與放射線、化學(xué)因素、病毒感染以及遺傳因素等相關(guān)。病例中兩姐妹都有過銀屑病史，在五年內(nèi)相繼發(fā)病，且均為AML，因此被認(rèn)定為家族性白血?。?］。

3.1主管醫(yī)師分析

病例1，患者青年女性，主因“食欲減退1年，乏力，活動(dòng)后心慌氣短1月”收入院。對(duì)患者詢問病史及家族史獲知，患者有輕度銀屑病史，未行治療。結(jié)合臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果，患者確診為AML－M2。

病例2，中年女性，病歷1中患者之姐，兩年前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀斑，偶有牙齦少量滲血，左側(cè)鼻腔出血。因無誘因出現(xiàn)左下牙齦腫痛，靜點(diǎn)抗生素癥狀無緩解就診。患者既往有銀屑病史，Auspitz征（＋）表面脫屑，用藥治療。染色體檢查PML／RARa融合基因陽(yáng)性，最終結(jié)合臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為AML－M3。

3.2檢驗(yàn)醫(yī)師分析白血病是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。急性白血病年發(fā)病率約為4／10萬，AML約占70%［2］。有學(xué)者認(rèn)為AML的發(fā)生發(fā)展是先天遺傳因素和后天造血細(xì)胞正常的生長(zhǎng)、增殖、分化機(jī)制被改變的結(jié)果［3，4］。

家族性白血病系指同一家族成員中有1例以上患白血病。在目前白血病病因尚未明了情況下，家族性白血病的存在提示了白血病的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)。Segel等［5］認(rèn)為，染色體異常在白血病的發(fā)病中起了很重要的作用，提出第7號(hào)染色體缺失與家族性AML的發(fā)病有關(guān)，在不同的家族可能有不同的異?；蚝筒煌倪z傳方式。以上理論研究均提示，在白血病發(fā)生中，遺傳因素與白血病相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)白血病患者兄弟姐妹之間發(fā)病率比自然人口發(fā)病率高，為1／700［6］，而同卵孿生發(fā)病率高達(dá)1／5［7］。國(guó)內(nèi)外對(duì)于家族性AML遺傳模式的報(bào)道很少，可能與家系資源少有關(guān)。但也有報(bào)道一個(gè)家族中293位家庭成員中，13例白血病患者，但這些白血病患者的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)染色體的異常［8］。本病例中，妹妹未做染色體檢查，因此無法判定姐妹同患白血病是否與遺傳因素有關(guān)，筆者也正致力于進(jìn)一步完善此方面檢查。

本文病例中兩姐妹均為普通工人，無化學(xué)毒物、致癌劑、放射線等接觸史。但在姐妹的病史中發(fā)現(xiàn)，姐妹均有銀屑病史，且姐妹均罹患AML。銀屑病患者并發(fā)AML，其中大多數(shù)是與應(yīng)用乙雙嗎啉或其他藥物治療銀屑病有關(guān)［9］。而本文病例中妹妹雖患銀屑病，但未經(jīng)藥物治療，此種情況文獻(xiàn)罕見報(bào)道。多年來，不少學(xué)者關(guān)注銀屑病本身是否有易患白血病的傾向。有研究［10］表明，部分銀屑病患者自身的染色體存在不穩(wěn)定性和DNA修復(fù)能力有缺陷。Nielsen等［11］對(duì)10例重癥銀屑病患者外周血的淋巴細(xì)胞進(jìn)行核型分析發(fā)現(xiàn)其裂隙、斷裂、雙著絲粒染色體和無著絲粒的檢出率明顯高于對(duì)照組。

4　小結(jié)

白血病發(fā)病因素復(fù)雜，是許多因素綜合作用所致。家族成員有接觸共同致病因素的可能性，如病毒等。在某些白血病的發(fā)病中環(huán)境因素起重要作用，例如成人T淋巴細(xì)胞白血病與人類T細(xì)胞病毒感染有關(guān)。并呈區(qū)域性小流行趨勢(shì)。也有學(xué)者［12］報(bào)道淋巴瘤的發(fā)病與共同生活、密切接觸有關(guān)。

家族性白血病發(fā)病率低，但預(yù)后較差，病死率高［13］。隨著對(duì)白血病的深入認(rèn)識(shí)，白血病的檢測(cè)手段及治療層面不斷深入遺傳及基因水平，分子靶向治療藥物的成功問世，骨髓移植技術(shù)的成熟，家族性白血病的緩解難、生存期短、易復(fù)發(fā)等難題將可以解決，我們將對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行進(jìn)一步探討，這將有助于加強(qiáng)對(duì)家族性白血病的了解和認(rèn)識(shí)。

5　參考文獻(xiàn)

1陳斗佳，張建武.家族性白血病6例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30：2240.

2Laubach J，Rao AV.Current and emerging strategies for the management of acute myeloid leukemia in the elderly.Oncologist，2008，13：1097－1108.

3米瑞華，魏旭東，李玉富，等.父女2代同患血液系統(tǒng)疾病三例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).白血?。馨土?，2011，20：56－57.

4Mrózek K，Marcucci G，Paschka P，et a1.Clinical relevance of mutations and gene－expression changes in adult acute myeloid leukemia with normal cytogenetics：are we ready for a prognostically prioritized molecular classification？Blood，2007，109：431－448.

5Segel GB，Lichtman MA.Familial (inherited) leukemia，lymphoma，and myeloma：an overview.Blood Cells Mol Dis，2004，32：246－261.

6Benson KF，Horwitz M.Familial leukemia.Best Pract Res Clin Haematol，2006，19：269－279.

7Bramswig J，Schellong G，Voss W.Concordant leukemia in identical twins (author′s transl).Klin Padiatr，1979，191：140－144.

8王業(yè)生，李晨陽(yáng)，劉文剛，等.母女共患急性白血病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38：107－108.

9Heenen M，Simonart T.Apoptosis in psoriatic epidermis.J Cutan Pathol，2008，35：346.

10鏡瀅，張偉華，王德炳，等.銀屑病與白血病的關(guān)系－附33例報(bào)告.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，31：83－85.

11Nielsen J，Zachariae H.Chromosome aberrations in severe psoriasis.Acta Derm Venereol（Stockh），1973，53：1922－1924.

12徐衛(wèi)，李建勇，昊雨潔，等.母女同患慢性淋巴細(xì)胞白血病及其家系調(diào)查.中華血液學(xué)雜志，2007，28：768－769.

13陳雪，張陽(yáng)，王芳，等.皰疹病毒相關(guān)淋巴瘤患者家族性噬血細(xì)胞綜合征基因突變研究.白血病－淋巴瘤，2015，24：91－95.

（本文編輯：陳淑蓮）

綜述

個(gè)案分析

收稿日期：（2015－08－01）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.01.017