翁亦齊，賈莉莉，王菲，盛明薇，喻文立（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

液體治療是圍術(shù)期管理非常重要的一部分，也是爭論最多的問題之一。適當(dāng)?shù)囊后w治療對患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。由于肝移植患者具有特殊的病理生理學(xué)特點(diǎn)，液體治療可以直接影響患者預(yù)后。隨著人們對不同種類液體生化性質(zhì)和生物學(xué)特點(diǎn)的深入了解，容量監(jiān)測方法的進(jìn)一步完善，圍術(shù)期容量管理發(fā)生了新變化。合理的圍術(shù)期液體管理對于減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）是根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，優(yōu)化患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，可能預(yù)防圍術(shù)期潛在的循環(huán)容量不足或超負(fù)荷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。GDFT原則是最優(yōu)化的心臟前負(fù)荷，既可維持有效血容量，保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又可避免組織水腫，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間。1963年，Starzl開展了首例肝移植術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)和各項(xiàng)治療手段的不斷提高，肝移植已逐步成為臨床上治療終末期肝病的常規(guī)方法。盡管技術(shù)不斷發(fā)展，目前，肝移植仍然是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)。各項(xiàng)研究中所采用的評估指標(biāo)、監(jiān)測方法、實(shí)施方案和液體治療種類各不相同，本文就國內(nèi)外最新的研究成果進(jìn)行簡要概述。

1 不同液體輸注方案的爭論

創(chuàng)傷導(dǎo)致的生理反應(yīng)包括很多過程，一系列復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)目的在于通過調(diào)節(jié)水鹽的平衡維持血管的容積。靜脈液體管理使患者早期處于較濕的狀態(tài)，防止術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭，發(fā)展到更多的限制性輸注方案和GDFT，其目的在于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。許多限制性液體輸注方案使25%～28%的患者不能得到滿足［1］。最近研究顯示［2］，在進(jìn)行腹部手術(shù)后給予限制性液體輸注可增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并延長住院時(shí)間。許多隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，對于擇期的腹部手術(shù)患者來說，限制性液體輸注優(yōu)于開放性液體輸注方案。與限制性液體輸注和GDFT相比，開放性液體輸注增加患者胃排空的時(shí)間，腸屏障功能的水腫可能是術(shù)后并發(fā)癥［3-4］。然而，對于每種治療方案沒有形成共同的認(rèn)識。最近的一項(xiàng)META分析表明，與開放性液體治療相比，GDFT更有利于圍術(shù)期的預(yù)后［5］。但并未確定是否GDFT優(yōu)于限制性液體治療。由此可見，“過濕”或“過干”均是不良預(yù)后的重要原因，平衡點(diǎn)的把握是指既避免容量不足和組織低灌注，又避免液體量過多和組織水腫。目前其解決方案是目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療［6］，其意義是維持有效的血管內(nèi)容量，從而保證組織灌注和細(xì)胞氧合，采用易于監(jiān)測、并能及時(shí)對術(shù)中處理作出反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)輸液。

2 液體種類的選擇

圍術(shù)期液體的治療策略在選擇晶體液和膠體液之間的爭論已經(jīng)持續(xù)了將近半個(gè)世紀(jì)。長期以來的研究提出了許多彼此不一致甚至互相矛盾的觀點(diǎn)，即使是大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)和臨床薈萃分析也未能從根本上證實(shí)何者更具優(yōu)勢［7-9］。

晶體液的主要功能是恢復(fù)細(xì)胞外液容量，維持電解質(zhì)平衡。晶體液在血管內(nèi)保存時(shí)間短，最終轉(zhuǎn)移至血管外滯留于細(xì)胞間隙中，所以過量輸注晶體液易引起組織水腫。膠體分為天然膠體和人工合成膠體兩大類，天然膠體清蛋白主要用于低蛋白血癥患者。人工合成膠體主要包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制品，具有擴(kuò)容效果好、持續(xù)時(shí)間長等特點(diǎn)。手術(shù)中失血量大，膠體液對血容量的恢復(fù)與維持優(yōu)于晶體液，且患者術(shù)后惡心嘔吐、復(fù)視的發(fā)生率較低。雖然膠體液擴(kuò)容效率高，但會(huì)使細(xì)胞內(nèi)液向血管內(nèi)流動(dòng)，且可能增加發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

3 麻醉監(jiān)測新技術(shù)在GDFT中的應(yīng)用

近年來，麻醉監(jiān)測新技術(shù)的發(fā)展為GDFT的順利實(shí)施提供了有力保障。監(jiān)測指標(biāo)由壓力監(jiān)測指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓（PAWP）等逐步發(fā)展到容量性監(jiān)測指標(biāo)如每搏量（SV）、右心室舒張末容量（RVEDV）、右心室收縮末容量（RVESV）等。Siniscalchi等［10］研究表明，與壓力監(jiān)測性指標(biāo)相比，容量性監(jiān)測指標(biāo)能更好地反映容量狀態(tài)。FloTrac/Vigileo監(jiān)測、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）和脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量（PiCCO）等監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)也是實(shí)現(xiàn)GDFT的基礎(chǔ)。

3.1 FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)在肝移植中的應(yīng)用：作為一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，每搏量變異度（SVV）是目前麻醉和危重病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一種新型微創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，它可以根據(jù)患者外周動(dòng)脈壓力的波形變化計(jì)算心排出量、心臟指數(shù)、SVV等指標(biāo)［11］。該系統(tǒng)只需將一根外周動(dòng)脈導(dǎo)管與專用傳感器連接，就可通過電腦軟件完成相應(yīng)指標(biāo)的檢測，操作非常簡便，創(chuàng)傷較小。研究顯示，該技術(shù)與熱稀釋法具有良好的相關(guān)性，均能對患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測。Shin等［12］研究結(jié)果表明，肝移植手術(shù)中無肝期SVV監(jiān)測血容量變化的靈敏度為89%，特異度為80%，明顯優(yōu)于CVP和PAWP。

在機(jī)械通氣吸氣相，胸腔壓力增加導(dǎo)致靜脈回流減少和右心室后負(fù)荷增加，使右心室SV減少；同時(shí)由于胸腔內(nèi)壓力增高對肺靜脈的擠壓作用使左心室回心血量增加，左心室SV增加；呼氣時(shí)相反。根據(jù)Frank-Starling原理，血容量不足時(shí)，機(jī)械通氣導(dǎo)致的每搏量變化較為顯著，SVV較大；反之，血容量充足時(shí)，SVV較小。因此，理論上可通過SVV大小判斷血容量狀況，預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體治療的反應(yīng)性。研究表明［13］，肝移植術(shù)前SVV監(jiān)測血容量變化的閾值為9.5%， 即當(dāng)SVV＞9.5%時(shí)，提示循環(huán)血容量不足，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液治療；當(dāng)SVV＜9.5%時(shí)，提示機(jī)體血容量過多，循環(huán)負(fù)荷增加，此時(shí)應(yīng)避免過量輸液。SVV的監(jiān)測可以指導(dǎo)麻醉醫(yī)生圍術(shù)期的液體治療策略，防治由于有效循環(huán)血量不足或過剩導(dǎo)致的組織低灌注或水腫，可明顯改善患者預(yù)后。

3.2 TEE監(jiān)測在肝移植麻醉中的應(yīng)用：TEE是唯一能在術(shù)中對患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測的影像學(xué)診斷技術(shù)，目前其應(yīng)用范圍亦逐漸增加，已經(jīng)擴(kuò)展到對各種心功能指標(biāo)的監(jiān)測領(lǐng)域。通過TEE可以監(jiān)測多種有意義的心血管參數(shù)，如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血流波形及峰速（PV）、搏出距離（SD）、糾正左室射血時(shí)間（LVETc）等指標(biāo)，并能夠充分反映心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷等狀況。研究表明，經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測心排血量（CO），與熱稀釋法監(jiān)測技術(shù)具有良好的相關(guān)性［14］。與心電圖監(jiān)測及心肌酶學(xué)檢查相比，TEE監(jiān)測能夠更早地發(fā)現(xiàn)機(jī)體心肌缺血現(xiàn)象［15］。根據(jù)Frank-Starling曲線，當(dāng)LVETc為0.35～0.4秒時(shí)，心肌處于最佳收縮長度，此時(shí)的循環(huán)血量是機(jī)體最佳的血容量。當(dāng)LVETc＜0.35秒時(shí)，提示循環(huán)血容量不足；而當(dāng)LVETc＞0.4秒時(shí)，則提示機(jī)體血容量過多，循環(huán)負(fù)荷增加。

TEE監(jiān)測技術(shù)作為一種無創(chuàng)檢查，可有效指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液，具有實(shí)時(shí)監(jiān)測、高靈敏度、可重復(fù)操作及相關(guān)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。通過TEE監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中液體治療靈敏度較高，在避免過度補(bǔ)液的同時(shí)可以保證心臟、肺臟、腦臟、腎臟等重要臟器的組織灌注，對于肝移植患者術(shù)中的器官保護(hù)具有重要的指導(dǎo)價(jià)值［16］。

3.3 PiCCO監(jiān)測在肝移植麻醉中的應(yīng)用：利用脈搏波型輪廓分析技術(shù)和經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)進(jìn)行血流動(dòng)力監(jiān)測和容量管理，可能使大多數(shù)患者不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。PiCCO監(jiān)測儀利用熱稀釋方法測量單次的CO，并通過分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積最終獲得連續(xù)心輸出量（PCCO）。同時(shí)PiCCO監(jiān)測儀可以計(jì)算出胸內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW），而ITBV是一種比肺動(dòng)脈阻塞壓、右心室舒張末期壓、CVP更能準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)［17-18］。通過PiCCO監(jiān)測，麻醉醫(yī)生可以充分掌握肝移植患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化特點(diǎn)，對于維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、減少術(shù)后肺部并發(fā)癥具有重要意義。

4 小 結(jié)

終末期肝病患者圍術(shù)期常伴有高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，術(shù)中常因大量失血、再灌注綜合征、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等原因?qū)е旅黠@的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)血壓下降［19］。肝移植術(shù)中科學(xué)應(yīng)用GDFT策略，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證患者重要器官得到充分灌注，對于患者安全度過圍術(shù)期及移植物存活具有重要意義。