馮星梅，羅建英，王 琳

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499）

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婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

馮星梅，羅建英，王 琳

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499）

關(guān)鍵詞：女科手術(shù)；腹腔鏡；手術(shù)體位；并發(fā)癥；護(hù)理進(jìn)展

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域也得到廣泛的應(yīng)用。婦科腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、手術(shù)效果好、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀和治療后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，成為婦科最常見的操作技術(shù)之一［1］。但由于婦科腹腔鏡手術(shù)需要安置一種特殊的體位——頭低臀高截石位和建立CO2氣腹方可獲得滿意的手術(shù)視野，因此會(huì)出現(xiàn)一些與體位相關(guān)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、肩部疼痛、眼結(jié)膜水腫和下肢靜脈血栓等?？茖W(xué)的手術(shù)體位擺放要求既要滿足手術(shù)操作的要求，又要保證患者的舒適和安全。因此，如何在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡可能減少婦科腹腔鏡手術(shù)體位引起的并發(fā)癥成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將婦科腹腔鏡手術(shù)體位引起的常見并發(fā)癥以及預(yù)防和護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1　婦科腹腔鏡手術(shù)體位常見并發(fā)癥

1.1腓總神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)位置表淺，與其他組織相對(duì)固定，神經(jīng)束較粗大，加之神經(jīng)周圍是堅(jiān)硬的骨組織，所以常易受到損傷［2］。傳統(tǒng)截石位將腘窩擱至擱腿架上，小腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)彎曲，夾角小，腘窩與擱腿板近端形成“搭鏈”“楔嵌”狀固定于擱腿板上，小腿的全部重力及軀干牽引力均集中于腘窩頂部，且受力面積小，壓強(qiáng)大，容易損傷腘窩的神經(jīng)、血管［3］。擺放體位時(shí)角度過大，導(dǎo)致膝部偏向腿部一側(cè)邊緣而受壓。擺放體位時(shí)高度過高，導(dǎo)致小腿和軀干兩側(cè)重力相互牽拉而加重了腓總神經(jīng)的張力。腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)為術(shù)后患者下肢小腿外側(cè)皮膚感覺喪失，踝關(guān)節(jié)不能背曲及內(nèi)翻，行走呈下垂足態(tài)［4］。

1.2臂叢神經(jīng)損傷 頭低臀高位時(shí)間過長(zhǎng)，在重力作用下患者隨床位傾斜易向頭側(cè)滑動(dòng)。托手板若沒有及時(shí)調(diào)整位置，外展的上肢由于順應(yīng)性也向頭側(cè)外展、傾倒。當(dāng)上肢外展大于90°時(shí)，臂叢神經(jīng)受到鎖骨、第一肋骨和胸小肌腱部的擠壓及牽拉導(dǎo)致的損傷［5］。除此以外身材矮小的患者由于參加手術(shù)人員較多，有的術(shù)者無(wú)意識(shí)擠靠和牽拉患者上肢，造成上肢長(zhǎng)時(shí)間處于外展外旋位，可導(dǎo)致臂叢一束或主干神經(jīng)損傷［6］。表現(xiàn)為上肢發(fā)麻、酸痛、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱［7］。

1.3肩部疼痛 有資料顯示，不同的手術(shù)體位對(duì)術(shù)后肩部疼痛的影響不同，術(shù)中采取頭低臀高位患者術(shù)后肩痛發(fā)生率較高（44.6%）［8］。由于頭低臀高位時(shí)CO2氣體和腹腔內(nèi)液體集中于上腹部刺激到膈肌及膈神經(jīng)而引起。同時(shí)受重力影響，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可造成肩部疼痛。有研究顯示，隨著手術(shù)床傾斜角度的增大，患者的疼痛程度也相應(yīng)改變，與傾斜角度的增加呈正比［9］。肩部疼痛常發(fā)生于腹腔鏡術(shù)后24 h內(nèi)，疼痛劇烈程度不同，可持續(xù)2～3 d，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，約80%的患者需要使用鎮(zhèn)痛劑緩解病痛［10］。

1.4眼結(jié)膜水腫 血液動(dòng)力學(xué)受重力的影響，下垂部位毛細(xì)血管靜水壓較高，液體容易滯留。頭低臀高位時(shí)不僅增加了頭部靜脈回流阻力，而且眼部位置較低，更增加了其血管內(nèi)的靜水壓，促進(jìn)了眼結(jié)膜水腫的形成。據(jù)報(bào)道，當(dāng)腹內(nèi)壓超過10 mmHg，可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，可致胸膜腔內(nèi)壓增高，迫使靜脈回流擠向上半身，其結(jié)果可以造成回心血量減少，肺和體循環(huán)血管阻力增加，引起上半身充血，而眼結(jié)膜處的組織疏松，血管豐富，更容易發(fā)生水腫［11］。

1.5大腿內(nèi)收肌疼痛 人體兩腿生理跨度為45°，大于生理跨度時(shí)，易引起大腿內(nèi)收肌的拉傷［12］。在麻醉狀態(tài)下，患者的意識(shí)或感覺消失，對(duì)神經(jīng)的受壓和牽拉毫無(wú)知覺，喪失了本能的反射性保護(hù)反應(yīng)。擺放體位時(shí)角度過大，兩腿外展過大等，都可導(dǎo)致肌肉損傷。

1.6下肢靜脈血栓形成 下肢靜脈血栓形成的原因很多，但是最為密切的為各種外科手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷與靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)度增加存在顯著聯(lián)系?；颊呷〗厥粫r(shí)由于膝部約束帶過緊及腘窩處受腿架頂壓，小腿處于垂位，血流方向改變，小腿血液回流障礙是靜脈血栓形成的主要原因。加之氣腹的建立使腹內(nèi)壓超過下肢靜脈回流的壓力，從而使靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。其特點(diǎn)是下肢靜脈回流受阻，靜脈擴(kuò)張，血流減慢，血管內(nèi)壓力增高，使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原體的暴露，從而誘發(fā)凝血過程［13］。唐泓源等［14］研究提示，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者術(shù)后血漿D-二聚體水平有增高的趨勢(shì)。

2　婦科腹腔鏡手術(shù)體位常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施

2.1腓總神經(jīng)損傷

2.1.1體位擺放方法的改進(jìn) 近年來，臨床工作者對(duì)體位擺放的方法做了許多研究。①改良截石位。蘇玉屏等［3］對(duì)20例患者采用改良截石位，將小腿由下垂位改為稍抬高位。先將擱腿架調(diào)整為遠(yuǎn)高近低位，將小腿中上段擱至擱腿架上，并使踝關(guān)節(jié)高于膝關(guān)節(jié)6～8 cm，左右腿間隔3 min分別進(jìn)行緩慢抬腿。小腿套上棉腿套，腿套未端拆開，便于足背血管、顏色和足趾SpO2監(jiān)測(cè)，小腿用治療巾輕松固定在擱腿架上。采用改良截石位即能適當(dāng)抬高小腿使踝關(guān)節(jié)稍高于膝關(guān)節(jié)，能夠減少小腿局部壓力，維持下肢供血與回流的通暢，不僅可以預(yù)防或減輕小腿血管、神經(jīng)的體位性損傷、減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且不增加對(duì)患者全身血流動(dòng)力學(xué)的影響，有利于患者手術(shù)期的安全。②小腿平托式。張群秀等［15］對(duì)146例婦科腹腔鏡手術(shù)改良截石位患者進(jìn)行體位擺放方法的改進(jìn)，認(rèn)為根據(jù)患者仰臥屈髖高度將托腿架固定于手術(shù)床上，將其臀部移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，托腿架置于小腿肌肉豐厚處，使膝關(guān)節(jié)以上與腹部近似于水平位，髖關(guān)節(jié)外展與身體縱軸呈100～110°，可減輕過度牽拉造成的下肢麻木、酸痛；膝關(guān)節(jié)處于不屈不伸位，避免了術(shù)者對(duì)膝關(guān)節(jié)的按壓，同時(shí)避開對(duì)腓骨小頭的擠壓，減少了腓總神經(jīng)損傷。小腿由下垂位改為水平位，避免對(duì)腘窩的直接壓迫，改善了小腿靜脈血液回流，降低血管內(nèi)壓力，從而防止血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血栓形成和小腿筋膜室高壓綜合征的發(fā)生。③“八”字型安置法。趙加鳳等［16］對(duì)30例婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用“八”字型手術(shù)體位擺放方法，患者取平臥位，全身麻醉后將臀部下移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，將腿板左右分開，使髖關(guān)節(jié)外展45°，雙下肢水平分開70～80°，分別妥善固定在腿板上。研究結(jié)果顯示，改良體位可在一定程度上穩(wěn)定和改善患者循環(huán)系統(tǒng)功能，并減少術(shù)后肩背部疼痛，下肢神經(jīng)血管損傷的發(fā)生幾率，有效地提高了手術(shù)的安全性和減少與體位相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2盡量縮短手術(shù)時(shí)間 手術(shù)室護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟和所需的儀器、設(shè)備和器械，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)于神經(jīng)損傷預(yù)防有報(bào)道指出，在可能的情況下手術(shù)時(shí)間盡量控制在4 h以內(nèi)，一旦不需要截石位時(shí)將患者恢復(fù)于平臥位［17］。

2.2臂叢神經(jīng)損傷

2.2.1妥善固定雙上肢 安置體位時(shí)，手術(shù)體位無(wú)特殊要求時(shí)，可將患者的雙手自然放于身體兩側(cè)，同時(shí)用壓手單將雙手穩(wěn)妥固定，壓手單上端超過肘關(guān)節(jié)上3～5 cm，下端以指端為準(zhǔn)，避免長(zhǎng)時(shí)間外展造成患者雙上肢及肘部不適，或?qū)㈤_放靜脈側(cè)手臂伸出，但外展不超過90°［18］。在術(shù)中妥善放置患者肢體，能有效避免過度牽拉而造成臂叢神經(jīng)損傷。

2.2.2規(guī)范手術(shù)人員操作 手術(shù)者及助手不得倚靠在患者外展的手臂上，避免給其造成人為壓迫。同時(shí)，以鎖骨為支點(diǎn)，用肩托托住鎖骨并加軟墊保護(hù)，以免患者隨手術(shù)床傾斜面滑動(dòng)，造成臂叢神經(jīng)損傷。

2.3肩部疼痛

2.3.1降低手術(shù)床的傾斜度 張建芳［9］對(duì)180例婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用床頭向下傾斜的頭低臀高位施術(shù)，體位分別傾斜20°、30°、40°，對(duì)比分析不同角度的手術(shù)體位對(duì)術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的變化及術(shù)后不良反應(yīng)的影響。研究結(jié)果表明，體位角度越小越能降低術(shù)中循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生，較30°、40°體位，20°體位對(duì)維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定、緩解術(shù)后不良反應(yīng)存在積極作用。有研究顯示，頭低腳高位角度＜20°可以幫助患者減輕婦科腹腔鏡CO2氣腹造成的肩部疼痛。20°體位對(duì)患者影響輕微且不影響手術(shù)操作，是比較適合的手術(shù)體位［19］。同時(shí)，使用帶有軟墊的肩托，減輕肩部的重力，有效降低肩部疼痛的發(fā)生率。

2.3.2抬高手術(shù)床的背板 楊蘭［20］認(rèn)為，在不影響外科操作的前提下，將手術(shù)床的背板抬高，這樣既可以協(xié)同降低血CO2的蓄積，又可以降低患者術(shù)后頸肩痛和季肋部疼痛的發(fā)生率。

2.3.3排盡腹腔內(nèi)殘留的CO2在手術(shù)結(jié)束前對(duì)腹腔進(jìn)行徹底的沖洗，沖洗過程中可將患者改為頭高腳低位，以利于液體引入盆腔，并吸盡腹腔殘留的液體，盡量排盡腹腔內(nèi)殘留的CO2，減少殘留液體及氣體對(duì)隔神經(jīng)的刺激。

2.4眼結(jié)膜水腫

2.4.1改良手術(shù)體位 采用合適的手術(shù)體位，是減少眼結(jié)膜水腫的有效方法。于患者的頭頸下置一小方枕，適當(dāng)患者頭部可改善面部靜脈血流循環(huán)，降低血管內(nèi)靜水壓，從而達(dá)到降低眼結(jié)膜水腫的發(fā)生率。手術(shù)結(jié)束全麻患者清醒后，可將手術(shù)床整體取15～30°頭高腳低位，以利靜脈回流，減輕眼結(jié)膜水腫。

2.4.2控制CO2氣腹壓力 術(shù)中應(yīng)盡量降低CO2充氣速度，一般以1 L/ min為宜，以減少充氣對(duì)腹膜的刺激。控制氣腹在10～12 mmHg范圍內(nèi)，在確保手術(shù)能順利完成的情況下，應(yīng)降低氣腹壓力及減少頭低位傾斜度［21］。

2.4.3加強(qiáng)眼部護(hù)理 在全身麻醉后，患者雙眼涂抗生素眼藥膏，使用輸液膠貼輕輕拉下雙眼眼瞼進(jìn)行閉合粘貼，可有效預(yù)防因眼瞼閉合不良而引起的眼部充血水腫。

2.5大腿內(nèi)收肌疼痛

2.5.1體位擺放時(shí)機(jī)的選擇 彭莉芳等［22］認(rèn)為，在全身麻醉插管前完成擺放體位工作，此時(shí)患者意識(shí)清醒可以主動(dòng)配合巡回護(hù)士完成第一步操作，而且巡回護(hù)士可以動(dòng)態(tài)掌握患者的舒適感，操作簡(jiǎn)單省時(shí)、省力，可以提高工作效率。由于患者意識(shí)清醒，不舒適可及時(shí)調(diào)整，術(shù)后腰部酸痛，下肢肌肉疼痛麻木不適和皮膚受壓的發(fā)生率較低，醫(yī)師對(duì)體位的滿意率高于對(duì)照組。有研究指出，全身麻醉前擺放截石位的患者中有80%反映無(wú)不適，20%反映腰背部或雙下肢等僅有輕微不適，100%患者感受到清醒狀態(tài)下擺放的自然舒適［23］。

2.5.2選擇合理的體位點(diǎn) 王艦等［24］研究指出，可以調(diào)整支腿架的俯仰角度，大腿與身軀的角度擴(kuò)大到150°以上，雙腿分開的角度80～90°，大腿與小腿之間保持約120°的夾角。

2.6下肢靜脈血栓形成

2.6.1彈力繃帶的使用 王玉芹等［25］對(duì)截石位手術(shù)患者在擺放體位時(shí)采用彈力繃帶，從患者足趾開始包扎至膝下，包帶之間重疊50%，使其壓力基本相同，術(shù)畢放腿時(shí)，松開固定帶和彈力繃帶后先將一條腿輕輕拍打后慢慢放在床上，間隔10 min再放下另一側(cè)下肢，能預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.6.2加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理 為患者安置截石位時(shí)，下肢的約束帶應(yīng)固定在膝關(guān)節(jié)上3～5 cm，且不宜過緊，以容一指為宜。術(shù)中注意肢體保暖，靜脈輸入液及腹腔沖洗液加溫至37°，室溫調(diào)至23°～25°。注意觀察足部皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)的變化，防止冷刺激引起靜脈痙攣，血流淤滯，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，避免損傷的發(fā)生和發(fā)展。

3　小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，婦科腹腔鏡手術(shù)體位的擺放方法和護(hù)理措施也在不斷地改進(jìn)。婦科腹腔鏡手術(shù)體位的擺放過程中，要求護(hù)理人員不僅要掌握基本的人體力學(xué)知識(shí)和解剖知識(shí)，在術(shù)前還須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，根據(jù)患者的情況正確地?cái)[放手術(shù)體位。術(shù)中巡回護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)調(diào)整手術(shù)體位，掌握各種手術(shù)體位可能導(dǎo)致的并發(fā)癥和防范措施，加強(qiáng)巡視和觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免發(fā)生不可逆的損傷。更要不斷學(xué)習(xí)，摸索出更新更完善的方法，促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：馮星梅（1963—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-02-25

中圖分類號(hào)：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0061-04