于 麗，柳玉林

（山東煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

全弓置換加象鼻支架植入術(shù)的主動脈夾層術(shù)后尺神經(jīng)損傷3例的護(hù)理及預(yù)防措施的探討

于 麗，柳玉林

（山東煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

目的 探討全弓置換加象鼻支架植入術(shù)的主動脈夾層患者術(shù)后尺神經(jīng)損傷的護(hù)理及預(yù)防措施。方法 回顧性分析2011年10月～2015年10月期間3例全弓置換加象鼻支架植入術(shù)發(fā)生尺神經(jīng)損傷的主動脈夾層患者的臨床資料，并對3例患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理及探討預(yù)防措施。結(jié)果 經(jīng)精心護(hù)理，患者尺神經(jīng)功能全部恢復(fù)，并針對這一類病人制定了預(yù)防措施。結(jié)論 此類手術(shù)后易發(fā)生尺神損傷，應(yīng)早預(yù)防、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，有助于降低尺神經(jīng)損傷發(fā)生率及改善預(yù)后。

尺神經(jīng)；主動脈夾層；損傷

主動脈夾層是指由于主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)局部撕裂的情況，其受到比較強(qiáng)而有力的血液沖擊，導(dǎo)致患者的主動脈內(nèi)膜發(fā)生逐步的剝離和擴(kuò)展，并于患者的動脈內(nèi)形成真、假兩腔的情況。此病患者一經(jīng)確診，就必須進(jìn)行臨床手術(shù)的治療。若患者沒有得到及時有效的臨床治療，則發(fā)生破裂的幾率比較大，患者的死亡率比較高。臨床上對于主動脈夾層的治療多實施主動脈的全弓置換加支架象鼻術(shù)。需要注意的是該手術(shù)易引發(fā)周圍神經(jīng)損傷的情況，我們對2011年10月～2015年10月期間3例全弓置換加象鼻支架植入術(shù)發(fā)生尺神經(jīng)損傷的主動脈夾層患者進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年10月～2015年10月時間段內(nèi)與我科接受全弓置換加支架象鼻手術(shù)治療的3例主動脈夾層患者作為本次臨床研究的對象。其中，女性患者有1例，男性患者有2例，患者的年齡為31～55歲，患者的平均年齡為45歲。

1.2 手術(shù)方法

全弓置換加象鼻支架植入手術(shù)的方法是：患者取仰臥位，建立常規(guī)中心靜脈輸液通路，留置上下肢動脈穿刺測壓管，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾，游離患者右側(cè)的腋動脈、右股動脈、無名動脈、無名靜脈、左頸總動脈以及左鎖骨下的動脈，并對患者建立體外循環(huán)，然后實施深低溫的停循環(huán)術(shù)，實施經(jīng)患者左頸總動脈的低流量的選擇性腦灌注術(shù)，之后分別阻斷其三支頭臂血管，選擇型號合適的四分叉血管，對主動脈的近端進(jìn)行吻合，再將象鼻支架經(jīng)主動脈弓遠(yuǎn)端植入降主動脈真腔，然后將四分叉血管與術(shù)中支架端吻合，再將對應(yīng)的三支頭臂血管分別吻合，開放排氣后開始復(fù)溫。復(fù)溫成功后，逐漸停止體外循環(huán)，進(jìn)行止血關(guān)胸。

2 尺神經(jīng)損傷的臨床癥狀

尺神經(jīng)在臂部損傷時，患者多存在屈腕能力的減弱，患者的屈4、5指的遠(yuǎn)節(jié)指骨常常無法進(jìn)行屈曲，患者拇指的內(nèi)收力減弱，患者的小魚際肌和骨間肌出現(xiàn)比較明顯的萎縮癥狀，各指無法進(jìn)行互相的靠攏，各掌的指關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸的情況，患者的第4、5指的指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)彎曲的癥狀，即“爪形手”，其感覺障礙主要是以手的內(nèi)側(cè)緣為主。

3 術(shù)后的治療及護(hù)理

3.1 應(yīng)用保護(hù)血管和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療

使用維生素B，三磷酸腺苷，地巴唑，彌可保，神經(jīng)生長因子等。

3.2 每日用43～46℃熱水浸泡患肢2～3次，促進(jìn)血液循環(huán)，浸泡過程中避免水溫過高，防止?fàn)C傷。

3.3 超聲波治療：對患者的淺部神經(jīng)應(yīng)用雙極并置法治療，對患者的深部神經(jīng)應(yīng)用雙極對置法治療。劑量大小為無熱量或者微熱量，15 min/次，1次/d。［1］

3.4 肢體置于功能位固定，局部理療和功能鍛煉能促進(jìn)患肢血液循環(huán)，輕柔向心性按摩和適當(dāng)關(guān)節(jié)被動運動，同時可配合針灸治療。

3.5 運動療法

當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動收縮時，開始進(jìn)行生物反饋肌力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉時要循序漸進(jìn)，適當(dāng)增加負(fù)荷，避免用力過大過猛造成韌帶拉傷、關(guān)節(jié)損傷。

3.6 作業(yè)訓(xùn)練

尺神經(jīng)選用夾紙撕紙等方法訓(xùn)練。

3.7 按照不同患者的心理特征，以和藹、熱情、真誠的態(tài)度對患者進(jìn)行一定的安慰，促使患者對于康復(fù)治療的積極配合，并主動增強(qiáng)患者的功能鍛煉等。

4 術(shù)前預(yù)防措施

4.1 做好患者的術(shù)前訪視，術(shù)前可根據(jù)不同的患者，有針對性地進(jìn)行術(shù)前教育.緩解患者的恐懼和不安心理，取得患者的合作。

4.2 雙上肢應(yīng)保持自然，處于功能位，使用中單縛于身體兩側(cè)時，應(yīng)松緊適宜。

4.3 術(shù)中雙上肢固定于身體兩側(cè)，尺骨鷹嘴處及手腕部使用軟墊保護(hù)，盡量減少對尺神經(jīng)溝的壓力。

4.4 巡回護(hù)士加強(qiáng)術(shù)中觀察，隨時檢查體位有無改變，支撐物有無滑動或失效，及時提醒手術(shù)醫(yī)生，避免人為的過度推擠上肢。

4.5 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)生，優(yōu)化手術(shù)流程，盡量縮短手術(shù)時間，減少低體溫循環(huán)所造成的一些危害等。

5 討 論

實施閉合性神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)或者神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)之后，患者在早期多存在水腫、無菌性的炎癥反應(yīng)等情況，對于患者自身神經(jīng)的及時恢復(fù)與再生帶來一定的不良影響。對患者實施微熱量的超短波或者微波的治療，有助于患者局部微血管的持久性的擴(kuò)張，使血流速度得以加快，明顯改善患者局部的血液循環(huán)，有助于患者水腫的盡快消退、炎性產(chǎn)物的及時吸收，并明顯改善患者局部的營養(yǎng)狀況，有助于相關(guān)神經(jīng)的再生等［2］。

體外循環(huán)術(shù)后病人周圍神經(jīng)損傷最主要的原因是神經(jīng)缺血。體外循環(huán)中動脈微栓引起患者供血區(qū)的局部失去一定的血液供應(yīng)，導(dǎo)致患者的組織出現(xiàn)變性壞死的情況，這有可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的一個原因。術(shù)中對患者實施胸廓撐開的時候常會牽拉到鎖骨下動脈，尤其是在對患者的左內(nèi)乳動脈進(jìn)行游離的時候常會牽拉到左鎖骨下動脈，并且存在一定的電刀刺激，對于患者左上肢的血液供應(yīng)帶來一定的不良影響，這有可能上左側(cè)的尺神經(jīng)損傷常常多于右側(cè)的一個原因［3］。

一般來說，患者短時間的受壓神經(jīng)常常是可以恢復(fù)的，多對患者實施保守治療。需指導(dǎo)病人每天進(jìn)行正確的功能鍛煉，促使患者受損的神經(jīng)所支配的肌肉保持一定的功能，明顯促進(jìn)患者的感覺功能和運動功能的盡快恢復(fù)。對于接受開胸手術(shù)治療患者的周圍神經(jīng)損傷的重點在于預(yù)防，術(shù)中護(hù)理工作人員需按照手術(shù)體位的擺放要求對患者進(jìn)行體位擺放，并對患者做好一定的保護(hù)措施，保證患者的安全，并有利于醫(yī)生的手術(shù)操作。

［1］ 李 春，溫 忠，孫 磊.尺神經(jīng)損傷后的分階段康復(fù)治療體會［J］.中國床康復(fù)，2004.7（8）:3994.

［2］ 劉景祥，任世禎，李桂珍.超高頻電場對周圍神經(jīng)再生影響的實驗觀察［J］.中華理療雜志，1996，9（2）:72.

［3］ 張毅強(qiáng)，劉高峰.冠狀動脈旁路移植術(shù)后尺神經(jīng)損傷2例［J］.實用診斷與治療雜志，2004，1:76.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.03.079.02