張明襯, 張改秀, 胡東陽

(山西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原　030001； *通訊作者， E-mail： zgx660927@aliyun.com)

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遲發(fā)型鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥1例報告

張明襯, 張改秀*, 胡東陽

(山西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原030001；*通訊作者， E-mail： zgx660927@aliyun.com)

鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥；高氨血癥；兒童

鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(ornithine carbamoyltransferase deficiency，OTCD)是尿素循環(huán)障礙中最常見的一種遺傳代謝病。主要分為兩型：新生兒急性起病型和遲發(fā)型。遲發(fā)型可表現(xiàn)為在兒童期及成年期出現(xiàn)癥狀性高氨血癥發(fā)作。現(xiàn)報道我院遲發(fā)型OTCD 1例，以提高對本病的認識。

1　病例資料

患兒，女，4 歲，因“咳嗽2 d，抽搐半小時”于2015年4月12日急診入院?；純喝朐呵? d出現(xiàn)咳嗽，有痰，無流涕。嘔吐1次，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物。無頭痛，不伴發(fā)熱，精神欠佳，大便正常。患兒于住院當(dāng)日凌晨睡眠中出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼凝視，口周青紫，四肢強直，牙關(guān)緊閉，小便失禁，持續(xù)約半小時。在急診室予水合氯醛灌腸后抽搐緩解入兒童重癥監(jiān)護室(PICU)?；純?歲時曾因嘔吐住院3 d，1年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常, 未予重視?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.2 kg，母親生育年齡26歲，母孕期和新生兒期均無異常。平素喜素食，智力、動作發(fā)育正常。父母體健，否認家族遺傳病史。入院查體：體溫37.5 ℃，呼吸26次/min，心率110次/min，體重15 kg，身高110 cm。藥眠狀，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，未聞及雜音；肝肋下1.5 cm，質(zhì)軟，脾未及腫大；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞11×109/L,C反應(yīng)蛋白2.7 mg/L；肝功能：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)417 U/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)100 U/L；乳酸2.7 mmol/L；血糖、電解質(zhì)、腎功能、甲狀腺功能均在正常范圍；凝血系列大致正常；動脈血氣分析：輕微呼吸性堿中毒；血氨211 μmol/L顯著升高(正常10-47 μmol/L，谷氨酸脫氫酶酶法)。胸X線片示：支氣管炎性改變；腹部彩超：肝增大；腦電圖：異常兒童腦電圖，背景活動減慢，醒睡各期雙側(cè)前頭部及后頭部間斷性節(jié)律性δ波活動；心電圖、腦脊液檢查、頭顱CT平掃、MRI均正常。

入院后給予抗生素、維生素C、復(fù)合輔酶、乳果糖等治療后，病情好轉(zhuǎn)。但患兒持續(xù)肝功能異常5 d、血氨無明顯下降，精神差，考慮尿素循環(huán)障礙性疾病，行血尿代謝病篩查血氨基酸分析瓜氨酸正常。尿乳清酸增高330.42 μmol/L(正常0-7 μmol/L),尿嘧啶754.32 μmol/L(正常0-1.5 μmol/L)診斷為鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(OTCD)。立即建立苯甲酸鈉(250 mg/kg)靜脈通路,補充瓜氨酸、精氨酸維持尿素循環(huán),低蛋白飲食，患兒病情漸好轉(zhuǎn),神志性情恢復(fù)。住院20 d后復(fù)查血漿氨43 mol/L,ALT 139 U/L,AST 99 U/L,病情明顯好轉(zhuǎn)出院。病人出院后繼續(xù)低蛋白飲食,口服苯甲酸鈉降氨。復(fù)查肝功能正常，腦電圖正常，長期隨訪過程中神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常。

2　討論

OTCD是一種尿素循環(huán)障礙性疾病。鳥氨酸氨甲酰移酶(ornithine carbamoyltransferase，OTC)在肝臟線粒體中催化鳥氨酸與氨基甲酰磷酸反應(yīng)生成瓜氨酸，因編碼OTC的基因發(fā)生突變導(dǎo)致尿素循環(huán)中斷，氨及其代謝物累積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起以“高氨血癥”為主要表現(xiàn)的遺傳代謝病。其患病率約為1/63 000[1]。一項多中心的調(diào)查顯示表現(xiàn)出高氨血癥的OTCD男性患者占52%，僅有46.5%在新生兒期發(fā)病(出生后30 d或更早),而女性患者中新生兒期發(fā)病的僅占4%,51%在2-12歲發(fā)病[2]。新生兒急性起病型男孩患者OTC完全缺乏，此類患兒開始進食后即出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：嗜睡、嘔吐、腦水腫引起的昏迷，進而迅速發(fā)展為癲癇等致命性腦病、呼吸衰竭等[3]。遲發(fā)型患者OTC部分缺乏，在兒童期或成年期蛋白質(zhì)攝入量增加或感染、外傷、禁食、手術(shù)等分解代謝增加時可能引發(fā)間歇的高氨血癥發(fā)作[1]。雖然該病為X連鎖隱性遺傳病，但由于扭曲的X-染色體失活[4]，高達18%的雜合子女孩患者也會出現(xiàn)癥狀性高氨血癥，并多表現(xiàn)為遲發(fā)型。本例女性患者，目前尚不清楚高氨血癥持續(xù)時間。以感染應(yīng)激后出現(xiàn)抽搐才引起注意，結(jié)合血漿氨增高和血串聯(lián)質(zhì)譜和尿氣相色譜-質(zhì)譜檢測尿乳清酸增高，符合遲發(fā)型OTCD的臨床診斷。

本病例患兒無癥狀肝功能異常1年，未重視，最初考慮感染導(dǎo)致，但經(jīng)抗感染治療后肝功持續(xù)異常，同時血氨未見明顯下降，才開始考慮代謝性疾病。OTCD腦病患者常伴有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，且超過50%的OTCD患者在疾病進展過程中，至少發(fā)生過1次急性肝功能衰竭(ALF)[5]，大多經(jīng)積極治療后可恢復(fù)正常[6]。近年有研究顯示肝臟移植是治療尿素循環(huán)障礙的重要手段，且移植術(shù)后可獲得長期生存[7]。國外一項回顧性研究中，166名無癥狀肝功能異常≥6月的健康兒童中，2例為OTCD患兒[8]。國內(nèi)未見報道過無癥狀肝功能異?；颊摺TCD患者肝功能障礙的具體病理生理機制尚不清楚，大多數(shù)人更傾向于線粒體結(jié)構(gòu)異常學(xué)說。肝細胞活檢表現(xiàn)為腫脹的肝細胞局部聚集。本患兒未行肝臟病理活檢，故無從得知肝臟病理結(jié)果。有學(xué)者認為局部肝細胞腫脹的實質(zhì)為肝臟過量的糖原累積，Nightingale等[3]持不同意見，他們做出的肝臟活檢表現(xiàn)為病變區(qū)肝臟脂肪變性，纖維化，無炎性浸潤。由于該病發(fā)病率低，樣本量有限，仍需進一步積累資料得出結(jié)論。

因此，對于平素健康、生長發(fā)育正常兒童出現(xiàn)無法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、無癥狀肝功能異常時，應(yīng)立即測血漿氨水平，注意潛在遲發(fā)型尿素循環(huán)障礙的可能性。

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張明襯，女，1989-02生，在讀碩士，E-mail:652210956@qq.com

2016-08-12

R589

B

1007-6611(2016)10-0955-02DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.019