徐 楊，何 敏(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所，江蘇 蘇州 1501；.蘇州大學(xué) 造血干細胞移植研究所，江蘇 蘇州 1501)

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典型病例結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于血液內(nèi)科臨床見習(xí)

徐 楊1，2，何 敏2
(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所，江蘇 蘇州 215021；
2.蘇州大學(xué) 造血干細胞移植研究所，江蘇 蘇州 215021)

摘 要：探討以急性白血病為典型病例結(jié)合PBL教學(xué)模式在血液科臨床見習(xí)中的應(yīng)用，PBL教學(xué)模式讓學(xué)生對血液內(nèi)科典型病例的診療過程有較強的參與感，提高了學(xué)生的綜合思維能力和臨床分析能力，其教學(xué)成果優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式.PBL教學(xué)模式，促進學(xué)生臨床實踐技能的提高.

關(guān)鍵詞：典型病例；PBL；臨床見習(xí)；血液內(nèi)科

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)院教學(xué)內(nèi)容中極為重要的實踐課程，是學(xué)生將所學(xué)的理論知識與臨床工作相銜接的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是學(xué)生從基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段逐漸地過渡到臨床實習(xí)的重要階段，可以使學(xué)生對書本上的疾病有更多感性而直觀的認識，同時培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的臨床思維能力及分析問題能力，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中有著承前啟后的作用.在諸多醫(yī)學(xué)學(xué)科中，血液學(xué)是以血液和造血組織為主要研究對象的一門獨立的分支學(xué)科，它以原發(fā)性血液病以及非血液病所導(dǎo)致的繼發(fā)性血液病為主要的研究對象，是基礎(chǔ)理論與臨床實踐緊密結(jié)合的一門綜合性臨床學(xué)科.血液病具有不同于其他疾病的特點，癥狀與體征多種多樣，往往缺乏特異性，診斷和治療均較困難[1]，同時，血液學(xué)理論知識繁雜，各類疾病的診療與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和實驗室檢查結(jié)果聯(lián)系緊密，且隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血液學(xué)診療內(nèi)容也日新月異，這都使得學(xué)生難以記憶和運用血液學(xué)的理論知識.因此，應(yīng)用何種教學(xué)模式使學(xué)生在臨床實踐中，既可以使得學(xué)生更深入、更直觀地認識血液疾病，同時又能夠培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，是血液學(xué)臨床見習(xí)帶教課程中亟待研究和探討的重要課題.本文探討了以急性白血病為典型病例，結(jié)合PBL教學(xué)模式在血液科臨床見習(xí)教學(xué)中的實際應(yīng)用.

1 傳統(tǒng)教學(xué)與PBL的比較

傳統(tǒng)的見習(xí)課主要教學(xué)方式是以教師為中心，主要以教師講解、學(xué)生聽講為主，因而實際教授過程中存在較多問題.而傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)中的許多問題是由于學(xué)生的人數(shù)偏多、臨床病例數(shù)較少及病人不愿合作等問題引起的.譬如：大部分學(xué)生在見習(xí)過程中不能充分地參與，傳統(tǒng)見習(xí)課程往往多是教師對書本內(nèi)容的重復(fù)講授，學(xué)生對見習(xí)課程內(nèi)容中的疾病不能有直觀而深入的了解，進而喪失了對見習(xí)課的興趣；另外，由于病種及病例數(shù)的問題，學(xué)生見習(xí)時不一定能看到他們需要學(xué)習(xí)的病例，教師的簡單重復(fù)講課并沒有太大收獲[2].基于問題的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)由美國神經(jīng)病學(xué)教師Howard Barrows于1969年在加拿大Mc Master大學(xué)提出[3].此種模式是讓學(xué)生通過相互合作，以小組的形式在復(fù)雜、有意思的問題情境中解決實際性問題.這就將被動學(xué)習(xí)變成自主學(xué)習(xí)，讓學(xué)生參與到病例的診療過程中，圍繞患者的癥狀、體征、病史、體格檢查、實驗檢查和診斷結(jié)果等進行分析、討論，并通過查閱文獻以及組員間相互分析和討論，使得學(xué)生能夠掌握相關(guān)的理論基礎(chǔ)知識，并且對相關(guān)的臨床疾病能建立很好的感性認識.近年來由于PBL教學(xué)模式具有諸多的優(yōu)勢，PBL教學(xué)已在發(fā)達國家醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛應(yīng)用，并逐漸得到我國醫(yī)學(xué)教育界廣泛的關(guān)注和認可.

2 PBL的教學(xué)特點

1) PBL模式強調(diào)學(xué)生在團隊合作的過程中，通過對真實情境中的問題進行積極的探究，讓學(xué)生能夠深入了解教學(xué)病例的診療過程，并且在對教學(xué)病例的探究過程中去發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題，最終嘗試解決問題，讓每個組員都能各抒己見，充分參與到病例研究中來，這顯然是非常有利于促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)的.通常在實施PBL課程的時候，首先由5～7個學(xué)生和1位指導(dǎo)教師組成學(xué)習(xí)小組，由教師提出核心問題，小組成員根據(jù)自身的學(xué)業(yè)背景分配學(xué)習(xí)問題并進行獨立研究，通過查閱文獻等方法了解相關(guān)知識，得出一定的看法，然后他們分享各自的信息，并且發(fā)表對其他組員分享的信息的見解和意見，相互補充相互學(xué)習(xí)，隨后由對教師所提出的問題進行分析、歸納、總結(jié)和概括，最終提出相應(yīng)的解決方案.

2) PBL模式要求教師在學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中實施積極的指導(dǎo)與促進作用，要求教師從傳統(tǒng)教學(xué)中的注意中心和傳授者，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生獲得知識的指導(dǎo)者.PBL教學(xué)模式相比于傳統(tǒng)見習(xí)課程教學(xué)模式而言，教師為學(xué)生們解惑的職能遠重于簡單的傳道授業(yè).PBL教學(xué)模式中的指導(dǎo)者與傳統(tǒng)的教師相比，要多加引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生通過對選取的典型病例進行研究討論，使他們能夠自主學(xué)習(xí)，自發(fā)地將書本上單一的理論知識與臨床工作中多變的情況相結(jié)合.當(dāng)學(xué)生在深入學(xué)習(xí)和分析知識內(nèi)容后提出了自身尚未理解的臨床問題時，教師的引導(dǎo)和講解能夠更有效地幫助學(xué)生將所學(xué)知識內(nèi)化為自己的專業(yè)能力.而學(xué)生在PBL教學(xué)模式中提出、分析、解決問題的同時，也需要教師逐步引導(dǎo)他們建立基本的臨床思維，并通過學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之間的討論和交流、相互學(xué)習(xí)、集思廣益，不僅能鍛煉學(xué)生通過團隊合作解決實際問題的能力，更能不斷完善其臨床思維和實踐能力，為日后學(xué)生進入臨床實習(xí)和工作階段打下良好的基礎(chǔ).

3) PBL以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，教師則充當(dāng)指導(dǎo)者與觀察者，充分調(diào)動了學(xué)生的求知欲，讓每個學(xué)生都能很好地參與到問題的解決過程中來.通過對實際問題的觀察、分析、研究和總結(jié)，自主學(xué)習(xí)，相互促進，從而獲得相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科知識的學(xué)習(xí)方法.這樣的教學(xué)模式不僅充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，也有利于同學(xué)之間取長補短、共同進步.文獻[4]表明，PBL教學(xué)模式在提高綜合分析能力、學(xué)習(xí)主動性和學(xué)習(xí)效率方面的優(yōu)勢明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，PBL能夠較好地提高學(xué)生的綜合思維能力和有助于培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的能力、臨床分析能力和解決實際問題的能力.

在PBL教學(xué)模式中，教學(xué)內(nèi)容與病例的診療經(jīng)過聯(lián)系緊密，將學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師，讓學(xué)生能夠深入了解典型病例從初診、治療到轉(zhuǎn)歸的一系列過程，診療經(jīng)過參與感強，同時也鍛煉了學(xué)生的團隊協(xié)作能力.而教師也不再需要枯燥地重復(fù)書本上的知識內(nèi)容，弱化了傳授者的角色，轉(zhuǎn)而注重指導(dǎo)和總結(jié)，提供意見和建議，著眼于學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)和發(fā)散性思維的訓(xùn)練，從而更多地去引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí).通過這樣的教學(xué)方式，學(xué)生的臨床思維能力以及臨床分析、實踐能力都得到了鍛煉，而這也更有利于學(xué)生們今后的學(xué)習(xí)和工作.

3 PBL在血液內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用

血液學(xué)作為以血液和造血組織為主要研究對象的一門獨立的醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，其內(nèi)容繁多，形式多種多樣，既包括原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，也包括影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變的疾病.血液病?？衫奂吧窠?jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等許多血液系統(tǒng)以外的系統(tǒng).同時，血液學(xué)知識內(nèi)容繁雜，血液疾病的癥狀、體征多樣而缺乏特異性，診療過程對實驗室檢查結(jié)果的分析能力要求較高，且各類指標(biāo)、評估標(biāo)準(zhǔn)難于記憶，而隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血液學(xué)內(nèi)容也日新月異.傳統(tǒng)的教學(xué)方法以授課式為主，輔以少量觀察式的見習(xí)，基礎(chǔ)知識與臨床實踐聯(lián)系不緊密，相關(guān)研究結(jié)果更新不及時，不易使學(xué)生掌握相關(guān)的知識和能力.通過PBL教學(xué)模式應(yīng)用到血液內(nèi)科教學(xué)中，讓學(xué)生對典型病例的診療過程有較強的參與感，不僅能夠使學(xué)生從被動灌輸轉(zhuǎn)換為主動學(xué)習(xí)，并且有更多的機會參與到病例的分析和討論中去，加深學(xué)生對知識的理解，鍛煉學(xué)生在臨床實踐中合理運用基礎(chǔ)知識，從而提高解決實際問題能力，并能在教學(xué)過程中，逐步建立、完善其臨床思維.

以急性白血病(leukemia)為例，首先把5～7名學(xué)生和1位教師組成一個小組，由指導(dǎo)教師選擇具有代表性的急性白血病病例，讓學(xué)生進行病史采集和體格檢查，隨后由指導(dǎo)教師針對教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，提出臨床相關(guān)問題，學(xué)生就其初步診斷、鑒別診斷及需要完善的實驗室檢查內(nèi)容、應(yīng)當(dāng)及時采取的治療措施發(fā)表看法并進行討論，隨后指導(dǎo)教師進一步提供所教學(xué)病例的相關(guān)輔助檢查結(jié)果和后續(xù)疾病進展經(jīng)過，引導(dǎo)學(xué)生繼續(xù)思考，就其診斷、分型、治療方案的選擇、預(yù)后等問題進行小組式討論并得出結(jié)論，指導(dǎo)教師對學(xué)生的討論過程和結(jié)果進行指導(dǎo)、分析與總結(jié).隨后，各小組再就其研究的病例進行匯報和討論，小組之間相互學(xué)習(xí)，并由教師總結(jié)歸納，從而達到讓學(xué)生們研習(xí)更多與教學(xué)內(nèi)容有關(guān)的臨床病例的目的，使學(xué)生對所學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識能夠有更加深入的理解和高效的掌握.當(dāng)然，在PBL教學(xué)的開展過程中，也依然會存在許多需要注意的問題：①選取的病例所涉及的知識點需要建立在學(xué)生以前的學(xué)科知識的基礎(chǔ)之上，不僅包括血液內(nèi)科本身的基礎(chǔ)知識，也應(yīng)涉及內(nèi)科學(xué)其他方面以及實驗診斷學(xué)等知識，促進知識的整合，鍛煉學(xué)生對所學(xué)知識的融會貫通和靈活運用；同時，選擇的病例盡量與多個教學(xué)目標(biāo)相匹配，這樣有助于學(xué)習(xí)與理解新的學(xué)科知識，融會貫通后有的放矢地開展以問題為先導(dǎo)的學(xué)習(xí)[5].②臨床診斷過程是對患者病史、臨床癥狀、體格檢查和實驗室檢查等資料進行綜合地分析、歸納和總結(jié)的結(jié)果，而臨床癥狀和體格檢查的結(jié)果都是需要學(xué)生自己通過問診、檢查才能獲取，而學(xué)生臨床經(jīng)驗缺乏，并且溝通交流能力也較弱.故學(xué)生在采集病史和查體過程可能存在許多不足之處，指導(dǎo)教師應(yīng)適時地加以引導(dǎo)、鼓勵，循循善誘，并且引導(dǎo)學(xué)生思考教學(xué)病例的診斷與鑒別，使學(xué)生在獲得自信的同時，能夠習(xí)得問詢和診療的技能，逐漸鍛煉臨床思維的獨立性，并且在逐步完善學(xué)生臨床思維和實踐能力的同時使其在學(xué)習(xí)工作中建立一定的自信，為今后更好地開展臨床實習(xí)和工作打下基礎(chǔ).③選擇病例考慮急性白血病的典型臨床表現(xiàn)和發(fā)病過程，白血病常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、出血、貧血以及關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大、綠色瘤、齒齦增生等.這些典型表現(xiàn)的患者能夠給學(xué)生直接形象的認識，充分理解急性白血病患者可能的病理生理過程，而典型病例的相關(guān)輔助檢查結(jié)果、治療方案選擇和療效評估等內(nèi)容，又能讓學(xué)生對急性白血病的診療經(jīng)過能夠有一個較為全面而深入的了解.

PBL教學(xué)偏重于引導(dǎo)學(xué)生去自主學(xué)習(xí)，通過結(jié)合臨床分析和討論，從而有效地提高學(xué)生的興趣和效率.在PBL教學(xué)模式中，學(xué)生被分為5～7人的小組，由指導(dǎo)教師提出主要問題，學(xué)生根據(jù)自身所學(xué)的專業(yè)知識，通過信息整合，發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，對于不懂的知識點主動去查詢資料或者與其他小組成員進行討論和交流，并將其與其他知識融會貫通，與組員和指導(dǎo)教師一起分析問題，最后由小組提出解決的方案，嘗試去解決問題，再由PBL小組的指導(dǎo)教師進行小結(jié)；同時，學(xué)生也在學(xué)習(xí)過程中能夠不斷進行自我總結(jié)，在PBL教學(xué)中發(fā)現(xiàn)自身所存在的不足之處，從而不斷充實和完善自己的知識儲備，鍛煉并提高自己的臨床思維能力和綜合分析能力，為以后的臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ).PBL教學(xué)模式使得學(xué)生并不僅從教師的講解中學(xué)到書本上的知識，而且也從指導(dǎo)教師和同學(xué)的討論中鍛煉了分析問題、解決問題的能力，以他人之所長補已之所短.血液學(xué)知識內(nèi)容繁雜，各疾病臨床表現(xiàn)多樣且具有特異性，需要進行較多的實驗室檢查以輔助其診斷和治療，因而血液學(xué)臨床診斷思路要求高，對學(xué)生進行見習(xí)帶教的時候，不僅要注重傳授學(xué)生掌握血液疾病的基本特征和常規(guī)的處理辦法，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生形成自主學(xué)習(xí)的意識和正確的診療思路，讓學(xué)生真正參與到教學(xué)病例的診療過程中，在實踐過程中逐步發(fā)現(xiàn)自身的問題，不斷改進.而這也有利于增加學(xué)生對醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，并讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中獲得一定的成就感.

4 PBL的應(yīng)用要求

PBL教學(xué)模式的授課過程通常是由指導(dǎo)教師提出問題，學(xué)生通過查閱文獻、分析討論，運用自己的知識和思維分析能力去解決這一問題，這雖然能很好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，但也容易導(dǎo)致學(xué)生的思維容易局限于教師的問題當(dāng)中，不能很好地運用發(fā)散性思維去吸收相關(guān)的教學(xué)知識，進而無法達到預(yù)期的目標(biāo).因此，欲使PBL教學(xué)模式能夠順利開展，就應(yīng)對指導(dǎo)教師提出較高的要求，PBL教學(xué)的指導(dǎo)教師不僅須具有較高的專業(yè)知識水平和豐富的臨床實踐經(jīng)驗、具有高度的責(zé)任心，最重要的是善于引導(dǎo)，這樣才能提出有深度、有思考空間的問題，同時指導(dǎo)教師也需要能及時發(fā)現(xiàn)所帶教的學(xué)生存在的問題，并循循善誘地幫助他們?nèi)ブ鲃拥貙ふ掖鸢福瑥亩_到開闊學(xué)生眼界，開拓其思維的目的，從而很好地去調(diào)動學(xué)生的積極性，使學(xué)生能夠更熱情地投入到學(xué)習(xí)中去.因此，實施PBL教學(xué)模式，需要配套相應(yīng)的教育資源以支持其順利開展.PBL教學(xué)模式要求帶教教師不僅要有扎實的基礎(chǔ)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，更要有引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力.而配備合適的教育資源，也需要相關(guān)的師資培訓(xùn)從原來的課程化培訓(xùn)到對學(xué)生分析問題、解決問題能力的培訓(xùn)，并且要完成從原來的傳統(tǒng)教學(xué)模式到PBL教學(xué)模式轉(zhuǎn)變.這都需要相關(guān)教學(xué)管理部門的高度重視，提供配套的經(jīng)費和物質(zhì)來支持PBL教師的培訓(xùn)和學(xué)生PBL課程的開展.

總之，PBL教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)具有諸多優(yōu)勢，通過結(jié)合臨床典型病例能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、診斷分析能力以及解決實際問題能力，并且能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生團隊合作能力，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)教育中推廣應(yīng)用.

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(責(zé)任編輯：施建平)

引文格式： 徐楊，何敏.典型病例結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于血液內(nèi)科臨床見習(xí)[J].蘇州市職業(yè)大學(xué)學(xué)報，2016，27(2)：89-92.

中圖分類號：G642.4；R5

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1008-5475(2016)02-0089-04

DOI：10.16219/j.cnki.szxbzk.2016.02.022

收稿日期：2016-01-28；修回日期：2016-03-01

基金項目：國家自然科學(xué)青年科學(xué)基金資助項目(81302046)

作者簡介：徐 楊(1980-)，男，江蘇南通人，副主任醫(yī)師，講師，主要從事造血干細胞移植研究.

Application of Typical Cases Combined with Problem-based Learning in Clinical Probation of Hematological Disease

XU Yang，HE Min
(1.Jiangsu Institute of Hematology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215021，China；
2.Institute of Blood and Marrow Transplantation，Soochow University，Suzhou 215021，China)

Abstract：Discussed is the role of the typical case combined with PBL teaching mode in clinical probation of hematology diseases. It is found that that PBL teaching mode can promote medical students to participate in diagnosis and treatment of typical cases of hematological diseases and improve the ability of comprehensive thinking and clinical analysis for medical students. The PBL teaching is superior to the traditional teaching mode is terms of effect. It is necessary to collectively enhance the advantages of PBL teaching mode and improve the clinical skills of medical students.

Key words：typical cases；problem-based learning；clinical probation；hematology