安 帆，田亞林

（成都市四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科，四川 成都 610041 ）

一例PICC穿刺后前臂腫脹的原因分析及護(hù)理

安 帆，田亞林

（成都市四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科，四川 成都 610041 ）

PICC；穿刺；前臂腫脹；護(hù)理

PICC（即經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）是一種經(jīng)肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)，于上世紀(jì)90年代開始引入中國，被廣泛應(yīng)用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、兒童及老年患者輸液等領(lǐng)域，具有操作簡單、安全、成功率高等優(yōu)點［1］。PICC的長期使用也存在諸多并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染、血栓和肢體腫脹等［2］，但穿刺后發(fā)生不明原因的前臂腫脹罕有報道。我院婦科自2015年開始在B超監(jiān)測下行PICC穿刺的患者共935例，其中一例穿刺后發(fā)生不明原因的前臂腫脹，現(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下。

1 一般資料

患者女性，50歲，身高為162 cm，體重56 kg，宮頸癌Ⅱa期，術(shù)前擬行新輔助化療，于2016年3月4日在B超監(jiān)測及EKG定位下進(jìn)行左肘上靜脈PICC穿刺，置管前檢查完善，血常規(guī)、凝血功能檢查正常，測上臂圍為26 cm，穿刺順利，穿刺時無出血，預(yù)留導(dǎo)管長度46 cm，導(dǎo)管置入長度45 cm，穿刺結(jié)束后X線定位導(dǎo)管尖端位置為T8。置管當(dāng)日行TP化療方案，于3月6日化療結(jié)束出院。患者置管后前三次（3月5日、6日、18日）換藥沖管時，前臂無明顯異常，3月20日發(fā)現(xiàn)前臂明顯腫脹（無凹陷），經(jīng)測量上臂臂圍28 cm，前臂臂圍為36 cm，患者自訴前臂無疼痛、發(fā)熱、麻木等癥狀，置管后常規(guī)進(jìn)行鍛煉，未提重物，但患者自訴此前在外院維護(hù)導(dǎo)管一次，具體情況不詳。立即進(jìn)行置管側(cè)肢體血管彩超檢查及血常規(guī)檢查，結(jié)果提示無血栓形成，也未發(fā)生感染，患者強烈要求于3月21日拔出PICC管道。

2 PICC穿刺后前臂腫脹發(fā)生的原因分析

2.1 導(dǎo)管因素

林梅榕等［3］研究發(fā)現(xiàn)5 Fr導(dǎo)管肢體腫脹的發(fā)生率明顯大于4 Fr導(dǎo)管，這可能是因為5 Fr導(dǎo)管的管徑＞4 Fr導(dǎo)管，進(jìn)入血管后更易與血管壁發(fā)生摩擦，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，影響血液回流。該患者雖然使用的是4 Fr，但仍然可能發(fā)生機械性靜脈炎，導(dǎo)致靜脈回流受阻，從而引起肢體腫脹。

2.2 血管因素

PICC穿刺宜選擇粗、直、且靜脈瓣相對較少的靜脈。這是因為當(dāng)血管較細(xì)、或彎曲和靜脈瓣較多時，在進(jìn)行PICC穿刺時血管內(nèi)膜更易發(fā)生損傷。因此在臨床中，常采用貴要靜脈/正中靜脈作為穿刺部位，以降低置管后肢體腫脹的發(fā)生。

2.3 輸入大量液體

患者的化療方案為TP方案，需要輸入大量液體，患者在輸液過程中由于擔(dān)心導(dǎo)管脫落、緊張，加之輸入化療藥后惡心嘔吐等不良反應(yīng)導(dǎo)致的乏力使病人不愿活動穿刺側(cè)肢體，導(dǎo)致肢體腫脹的發(fā)生。但該患者于3月6日結(jié)束化療出院，已經(jīng)近半月未輸入液體，只進(jìn)行了常規(guī)的導(dǎo)管維護(hù)。

2.4 置管后肢體活動因素

PICC置管患者早期開展穿刺肢體主動功能鍛煉的工作，可有效減少肢體腫脹的發(fā)生。由于穿刺當(dāng)天有發(fā)生滲血的風(fēng)險，因此置管后立即指導(dǎo)患者24 h后進(jìn)行握拳活動，但不應(yīng)提重物。3月6日出院后，患者大部分時間在院外，無法知曉其執(zhí)行情況，因此，該患者前臂腫脹的發(fā)生有可能與置管側(cè)肢體活動不當(dāng)有關(guān)。

2.5 導(dǎo)管維護(hù)因素

PICC置入后，常規(guī)5～7 d進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)一次，包括沖封管、換PICC敷料，測量上臂圍等，該患者由于家住外地，不能在我院進(jìn)行規(guī)律維護(hù)，且于外院維護(hù)一次，情況不詳，因此，其前臂腫脹的發(fā)生可能與不規(guī)律或不恰當(dāng)?shù)腜ICC導(dǎo)管維護(hù)有關(guān)。

3 PICC穿刺后前臂腫脹的預(yù)防及護(hù)理

3.1 病情觀察

密切觀察前臂的腫脹情況，詢問患者有無自覺癥狀，每天監(jiān)測上臂圍及前臂圍并記錄，測量方法為：上臂圍鷹嘴向上10 cm處，前臂圍鷹嘴向下5 cm處（即腫脹最明顯處）。同時觀察置管側(cè)肢體皮溫、顏色有無異常。

3.2 對癥處理

指導(dǎo)患者抬高置管側(cè)肢體，以增加靜脈回流，減輕腫脹；在腫脹處外敷六合丹及硫酸鎂，2次/d；加強對患者的巡視，提醒患者避免壓迫置管側(cè)肢體，若出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告，以便及時處理。

3.3 健康教育

穿刺24 h后鼓勵患者活動（握拳松拳、3次/d，30 min/次），可幫助建立側(cè)支循環(huán)，避免出現(xiàn)上肢腫脹。囑患者術(shù)側(cè)上肢不能劇烈運動和提重物，洗澡時用保鮮膜將穿刺側(cè)包裹好，以免水污染引起感染，但日?；顒硬皇苡绊?，如洗臉、看報紙、進(jìn)餐等，出院后應(yīng)進(jìn)行必要的電話隨訪，以提高其依從性。

3.4 導(dǎo)管維護(hù)

化療期間治療結(jié)束后用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管；出院后應(yīng)5～7 d維護(hù)一次，護(hù)士在進(jìn)行PICC維護(hù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，采用脈沖式正壓封管技術(shù)。同時提醒患者若出現(xiàn)任何異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。

4 體 會

大多數(shù)PICC穿刺后肢體腫脹發(fā)生在穿刺點及其上方，本例患者前臂腫脹發(fā)生在穿刺點下方。發(fā)生腫脹后立即進(jìn)行了血管彩超及血常規(guī)檢查，結(jié)果提示無異常，患者強烈要求拔出了PICC管道，管道完整未見破裂。經(jīng)過2周的護(hù)理指導(dǎo)，現(xiàn)在患者前臂腫脹已經(jīng)緩解，腫脹具體原因仍不明，但其可能與置管時發(fā)生的血管內(nèi)壁損傷、置管后肢體活動不當(dāng)、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，由于本例患者腫脹發(fā)生后未進(jìn)行X線檢查，因此不清楚此時導(dǎo)管是否發(fā)生了移位，因此還應(yīng)當(dāng)考慮導(dǎo)管移位的因素。PICC在婦科腫瘤患者中已廣泛應(yīng)用，但是PICC穿刺中和穿刺后還存在很多不可預(yù)知的風(fēng)險及并發(fā)癥，需大家提高警惕。

［1］ 侯雪琴，季 英.PICC置管滲液的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志.2015，30（15）:1365-1367.

［2］ 諶永毅，劉翔宇，李 娟，等.1490例腫瘤化療患者留置PICC主要并發(fā)癥發(fā)生的原因分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2012，22（36）:93-97.

［3］ 林梅榕，倪映美，王春梅.腫瘤患者PICC置管后肢體腫脹的原因分析及對策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2011，32（17）:2874-2875.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.02.071.02