黃祺

上面這些復(fù)雜的現(xiàn)象，就是李斌部長(zhǎng)所說“醫(yī)療的結(jié)構(gòu)性矛盾”，新的五年，醫(yī)改將直面這些難題，我們的看病模式，將發(fā)生比較大的改變。

今年兩會(huì)開幕會(huì)結(jié)束后的“部長(zhǎng)通道”上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌照例被叫住，回答記者們的問題。如果不是受時(shí)間限制，李斌恐怕是“部長(zhǎng)通道”上最難“脫身”的人——醫(yī)療一向是兩會(huì)熱點(diǎn)，記者的問題最多也最為尖銳。

兩會(huì)前的1月，一位年輕女孩在北京某醫(yī)院怒罵號(hào)販子的視頻，引起軒然大波。大醫(yī)院門外號(hào)販子已經(jīng)存在多年，但這一次，衛(wèi)生管理部門顯然是借視頻事件，舉起了整頓號(hào)販子的重拳。李斌在“部長(zhǎng)通道”上，也是如此回應(yīng)的：“我要感謝那位姑娘，一聲吼，推動(dòng)了老大難問題（號(hào)販子問題）的解決。”李斌認(rèn)為，號(hào)販子問題深層次還是醫(yī)療的結(jié)構(gòu)性矛盾，要會(huì)同公安部門一起整治?，F(xiàn)在北京、上海、廣東都采取了行動(dòng)，保持整治高壓態(tài)勢(shì)，同時(shí)真正做到掛號(hào)實(shí)名制。

號(hào)販子視頻引發(fā)了一連串的改變，除了處理號(hào)販子，一線城市的大醫(yī)院紛紛推出自己的網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)系統(tǒng)和預(yù)約系統(tǒng)，分級(jí)診療的推動(dòng)也隨之加速。兩會(huì)閉幕的3月16日，北京市政府公布《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，其中最引人關(guān)注的一點(diǎn)，是推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員從“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變。

細(xì)心觀察，號(hào)販子事件后，行動(dòng)最多的是公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院的行動(dòng)，已經(jīng)觸及到了醫(yī)療改革的核心之一——醫(yī)生身份的改變。

就像中國(guó)其他領(lǐng)域改革進(jìn)入深水區(qū)一樣，中國(guó)醫(yī)改也在近十年踏入了最艱難的時(shí)期，公立醫(yī)院是否有愿意犧牲利益、打破發(fā)展慣性參與改革，是其中最為關(guān)鍵的因素。號(hào)販子事件，顯然成為觸動(dòng)中國(guó)公立醫(yī)院主動(dòng)改革的導(dǎo)火索，十三五規(guī)劃的開局之年，中國(guó)醫(yī)改也迎來了新的開局。

號(hào)販子背后是什么？

女孩怒罵號(hào)販子的視頻剛剛熱傳的時(shí)候，記者并沒有想到會(huì)引起衛(wèi)生管理部門如此高度的重視，畢竟，網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，各種醫(yī)患有關(guān)的視頻時(shí)有出現(xiàn)。負(fù)面的有各種醫(yī)鬧、醫(yī)生下跪、醫(yī)生被打視頻，正面的有醫(yī)生路邊救人、醫(yī)生安慰幼童之類，看多了，也有一些麻木。原以為，怒罵號(hào)販子視頻也會(huì)與之前的視頻一樣，經(jīng)過幾天的熱傳便退出人們的視線。

醫(yī)院號(hào)販子已經(jīng)存在多年，一線城市三甲醫(yī)院門外，號(hào)販子無懼寒風(fēng)酷暑，每天準(zhǔn)點(diǎn)“上班”。號(hào)販子的目標(biāo)，是那些從外地到大城市求醫(yī)的病患，這種病患大多屬于疑難雜癥，求醫(yī)心切，而且一定要掛專家號(hào)。僧多粥少，大醫(yī)院的專家號(hào)就有了“倒賣”的價(jià)值。

如果單從經(jīng)濟(jì)規(guī)律的角度看，號(hào)販子的存在說明，市場(chǎng)需求大而供給小，在一些領(lǐng)域，這不算壞事，很多商品玩的就是“饑餓營(yíng)銷”。但醫(yī)療是人的基本需求，無法容忍“饑餓”。

在大多數(shù)領(lǐng)域，供小于求時(shí)，增加供給就行。可是，醫(yī)生的培養(yǎng)需要很長(zhǎng)的過程，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給談何容易。

所以，醫(yī)院的號(hào)販子，與音樂廳、體育館門口的號(hào)販子完全不是一個(gè)性質(zhì)，以牟利為目的的醫(yī)院號(hào)販子破壞了人們享有醫(yī)療服務(wù)的公平，本身是不可容忍的。

一個(gè)本不能被容忍的現(xiàn)象卻存在多年，背后一定有難以理清的“舊疾”。號(hào)販子現(xiàn)象，首先是分級(jí)診療缺失的結(jié)果。

改革開放以前，中國(guó)醫(yī)療執(zhí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，有病先看街道醫(yī)院、工廠醫(yī)院，大病轉(zhuǎn)診大醫(yī)院。分級(jí)診療被打破后，就醫(yī)秩序變得混亂，患者總是希望得到最好的治療，于是，大醫(yī)院人滿為患。

為什么最好的設(shè)備、最好的醫(yī)生越來越集中在大城市的大醫(yī)院？這個(gè)問題回答起來十分復(fù)雜。中國(guó)公立醫(yī)院身份“怪異”，它既是一個(gè)事業(yè)單位，體制上為員工提供基本保障并約束人才的流動(dòng)，但它同時(shí)又按照企業(yè)方式管理和經(jīng)營(yíng)，而企業(yè)的本性，是擴(kuò)大規(guī)模和謀求利潤(rùn)。

醫(yī)生都是編制人，醫(yī)生又同時(shí)是企業(yè)化運(yùn)轉(zhuǎn)的參與者，這兩個(gè)因素加在一起，讓公立醫(yī)院擁有了神奇的“吸引力”。如宇宙中質(zhì)量越大的星體引力越大一樣，公立醫(yī)院在體量和素質(zhì)上滾雪球，發(fā)展得越來越好，把四面八方的患者都吸引來。醫(yī)學(xué)又是一門經(jīng)驗(yàn)性的學(xué)科，醫(yī)生看的病人越多，醫(yī)療水平提升得越快。大城市大醫(yī)院的“虹吸”，轉(zhuǎn)而將大醫(yī)院和基層醫(yī)院的差距越拉越大，更加使得患者對(duì)大城市大醫(yī)院趨之若鶩。

上面這些復(fù)雜的現(xiàn)象，就是李斌部長(zhǎng)所說“醫(yī)療的結(jié)構(gòu)性矛盾”，新的五年，醫(yī)改將直面這些難題，我們的看病模式，將發(fā)生比較大的改變。

分級(jí)醫(yī)療從口號(hào)到“必須”

要杜絕醫(yī)院號(hào)販子，管理部門拿出的第一個(gè)重拳是分級(jí)診療。分級(jí)診療的討論在去年兩會(huì)上已經(jīng)非常熱烈，今年李克強(qiáng)總理的政府工作報(bào)告則明確，70%的城市要進(jìn)行分級(jí)診療的試點(diǎn)。

李斌部長(zhǎng)在兩會(huì)期間的部長(zhǎng)新聞發(fā)布會(huì)上這樣解讀。“我想，這70%就包括綜合改革的試點(diǎn)省，包括試點(diǎn)城市。去年我們已經(jīng)在100個(gè)城市開展了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，今年要擴(kuò)大到200個(gè)城市?！?/p>

在這次發(fā)布會(huì)上，李斌公布了一份重要的數(shù)據(jù)。清華大學(xué)國(guó)家醫(yī)院管理研究所和北京公共衛(wèi)生信息中心開展的一個(gè)第三方評(píng)價(jià)評(píng)估，對(duì)29個(gè)省593所醫(yī)院4050萬出院病人的大數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：一是三級(jí)大醫(yī)院診療量增長(zhǎng)平緩，人滿為患和虹吸的現(xiàn)象趨于緩解，全年門診量只增長(zhǎng)了3.4%，住院服務(wù)量下降3.7%，這表明大醫(yī)院的服務(wù)總量發(fā)生了一個(gè)變化。二是分級(jí)診療初見端倪，21個(gè)省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者選擇在本市的醫(yī)院住院治療，縣域內(nèi)就診率也進(jìn)一步提升，有的縣已經(jīng)達(dá)到或接近了90%。

李斌認(rèn)為，以上這些數(shù)據(jù)的變化，說明分級(jí)醫(yī)療試點(diǎn)對(duì)引導(dǎo)合理就醫(yī)已經(jīng)起到了一定的效果。

另外，這次調(diào)查還顯示，吸收外省患者多的主要集中在北京、上海、廣東、四川、江蘇，“這樣就給為我們調(diào)整醫(yī)療資源布局，有了一個(gè)比較直觀的參考?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/01/03/xmzk201612xmzk20161206-1-l.jpg" style="">

李斌分析說：“北京外面來的病人主要是華北、東北的病人，上海是長(zhǎng)江流域的病人，廣東當(dāng)然是華南周邊了，四川大家知道有華西，西南這一片，使得我們下一步要加快建立區(qū)域的醫(yī)療診療中心，包括要提高有些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)的能力。現(xiàn)在看，硬件基本夠了，主要是內(nèi)涵提升，符合我們整體對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求。我們要提升內(nèi)涵，提高質(zhì)量和水平，包括利用京津冀一體化來促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布?！?

李斌介紹，一些地區(qū)已經(jīng)帶頭在醫(yī)療資源合理配置上做了嘗試。北京兒童醫(yī)院主動(dòng)組織了一個(gè)兒童醫(yī)院的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，北京的阜外醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入到河南，正在建設(shè)華東的心血管病治療中心?！跋乱徊?，東北要加強(qiáng)區(qū)域的醫(yī)療診治中心能力的建設(shè)，西北要加強(qiáng)這種布局和能力的建設(shè)，包括像在陜西等地方，通過布局，使得過去結(jié)構(gòu)性的矛盾能夠逐步得以解決?！?/p>

推進(jìn)分級(jí)診療，必須要過的一關(guān)是民眾的意愿?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生的技術(shù)水平、基層醫(yī)院的設(shè)備和范圍較窄的藥品目錄，在之前都是患者不愿意去基層醫(yī)院的原因。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副主任馬曉偉在新聞發(fā)布會(huì)上也回應(yīng)了這個(gè)問題。馬曉偉說，解決基層首診問題是人才問題，人才問題是政策問題，政策問題是兩個(gè)問題，一個(gè)是待遇問題，一個(gè)是職業(yè)前途問題。“待遇問題我們是這樣想的，一個(gè)是政府投入，我們?cè)谇拔迥暌讶蝗〉昧撕艽蟮某煽?jī)，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)給予了很大的投入。二是價(jià)格改革，提高了基層醫(yī)生的診療費(fèi)。三是公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，今年是人均45塊錢，可以打包給基層醫(yī)生。四是績(jī)效工資這一塊，有相當(dāng)一部分收入作為績(jī)效工資，用于人員經(jīng)費(fèi)。從上海全科醫(yī)生在基層的情況看，人均收入達(dá)到了12萬元，北京市今年年底給人員補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)再增加30%，全部用于基層醫(yī)生的收入，這樣有力地解決基層醫(yī)生的待遇問題?！?/p>

關(guān)于基層醫(yī)生的職業(yè)前途，馬曉偉說，衛(wèi)計(jì)委正在考慮把基層醫(yī)生的職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開，使他們有職業(yè)發(fā)展的前途。另外，基層要拓展基本藥物目錄，使基層用藥和大醫(yī)院用藥基本相當(dāng)?！氨本┦性诮衲昴甑拙蜏?zhǔn)備把基層藥品目錄和三級(jí)醫(yī)院藥品目錄并軌，這樣老百姓就醫(yī)看病取藥，尤其是常見病、多發(fā)病，大醫(yī)院開好藥了，就可以到基層取藥，不要再到大醫(yī)院取藥?！?/p>

在醫(yī)保報(bào)銷政策上，馬曉偉說：“要讓患者有愿意去基層的政策，就是在基層報(bào)銷得多，在上面報(bào)銷得少。在基層看完病，往上轉(zhuǎn)診，取消起付線……基層首診的問題突破了，分級(jí)診療的問題就有望突破?！?h3>留住醫(yī)生與放開醫(yī)生

今年兩會(huì)上，兒科醫(yī)生短缺是被提及最多的問題，李斌部長(zhǎng)在“部長(zhǎng)通道”和新聞發(fā)布會(huì)上被兩次問到這個(gè)問題。事實(shí)上，兒科醫(yī)生逃離，是中國(guó)醫(yī)療人才現(xiàn)狀的縮影，現(xiàn)有的醫(yī)療體制不僅未能讓患者滿意，也沒有能讓醫(yī)生們滿意。

在醫(yī)院內(nèi)部，兒科既是高風(fēng)險(xiǎn)科室，又是“清水衙門”，在收入上不及很多科室，這是兒科醫(yī)生逃離的最重要原因。對(duì)此，李斌部長(zhǎng)明確表示要加強(qiáng)政策保障。“充分考慮兒科醫(yī)務(wù)人員工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、十分辛苦的特點(diǎn)，合理地確定兒科醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。”她說：“應(yīng)該向兒科傾斜，確保兒科醫(yī)務(wù)人員的收入要不低于或者高于其他專業(yè)同年資醫(yī)務(wù)人員收入的平均水平，這是一個(gè)硬杠桿，要增加崗位的吸引力。合理提高兒科的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。在職稱晉升等方面，也要完善相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制。”

無論是兒科醫(yī)生還是基層醫(yī)生，都存在著收入無法體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的問題，中國(guó)公立醫(yī)院低診療費(fèi)、以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營(yíng)模式，扭曲了醫(yī)生正常的收入方式。

中國(guó)醫(yī)院門診掛號(hào)費(fèi)之低，恐怕世界罕見。今年2月，上海市調(diào)整了診查費(fèi)、床位費(fèi)等部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其中一、二、三級(jí)醫(yī)院普通門診診查費(fèi)最高價(jià)格分別調(diào)整為9元、13元、18元，三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從20元調(diào)高至31元。消息公布后，有醫(yī)生調(diào)侃：掛號(hào)費(fèi)終于夠買杯星巴克咖啡了。今年還有消息稱，醫(yī)生年薪制將在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，意在通過提高收入讓醫(yī)生專注于工作。

在“留住醫(yī)生”這個(gè)癥結(jié)上，看起來醫(yī)改方案已經(jīng)尋求到了對(duì)癥之方，不過，要想真正體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，在體制內(nèi)的良方之外，“放開醫(yī)生”是另一個(gè)辦法。

我國(guó)從2009年推出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，今年兩會(huì)上李斌通報(bào)：到2015年底，全國(guó)一共有將近45000名醫(yī)生注冊(cè)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這些醫(yī)生36.7%是來自三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是來自大醫(yī)院，28.4%是來自二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于執(zhí)業(yè)去向進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，來自大醫(yī)院的醫(yī)生，到同類醫(yī)院去執(zhí)業(yè)的比較少，大體在6.7%，到基層去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的占到了76.2%，“這是一個(gè)非常可喜的現(xiàn)象，就是我們講，資源要下沉，醫(yī)生要下沉，專家要到老百姓的家門口給群眾看病，現(xiàn)在在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，已經(jīng)有76%的醫(yī)生是下到基層去了?！?/p>

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于醫(yī)生在各級(jí)公立醫(yī)院中的流動(dòng)起到一定的推動(dòng)作用，李斌部長(zhǎng)給出的數(shù)據(jù)是，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有35%，到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有百分之六十多”。

但是，還有一批醫(yī)生，正在探索離開體制，做徹底的自由醫(yī)生。這些醫(yī)生組建自己的“醫(yī)生集團(tuán)”，以類似律師事務(wù)所的運(yùn)營(yíng)方式，開展醫(yī)療服務(wù)。目前，“醫(yī)生集團(tuán)”活躍于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人數(shù)少、力量弱，剛剛開始得到民眾與政府的認(rèn)可。3月15日，國(guó)內(nèi)首張醫(yī)生集團(tuán)營(yíng)業(yè)執(zhí)照在深圳誕生，此前在工商詞條上不能注冊(cè)“醫(yī)生集團(tuán)”等字眼，因?yàn)橛小凹瘓F(tuán)”二字，工商部門會(huì)要求按照集團(tuán)公司來申報(bào)。但業(yè)界普遍認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)生的流動(dòng)，終有一天會(huì)與國(guó)際接軌，獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)生與公立醫(yī)院聘用醫(yī)生并存，只有這樣，醫(yī)療服務(wù)才能更加多元化，滿足不同人群的需求。

兩會(huì)閉幕當(dāng)天，北京市政府公布的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，在打破以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)療人才政策上，實(shí)現(xiàn)了一些突破?！斗桨浮贩Q，將在北京市公立醫(yī)院加快推進(jìn)醫(yī)藥分開，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。北京市還將探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房，或憑處方到零售藥店購(gòu)藥的途徑。

關(guān)于醫(yī)生身份的改革方案特別引人關(guān)注，《方案》指出，北京市將創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式，探索實(shí)行編制備案制和不納入編制管理。按照先試點(diǎn)、后推開的原則，探索實(shí)行工作人員額度管理。同步調(diào)整與編制管理相關(guān)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、戶籍管理、出國(guó)交流、住房補(bǔ)貼等政策，推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員從“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變。