王　艷,張會(huì)英,吳　俊,劉　穎,陳慧毅

(北京積水潭醫(yī)院，北京　100035)

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·論著·

骨科傷口標(biāo)本分離革蘭陰性桿菌及其耐藥性

王艷,張會(huì)英,吳俊,劉穎,陳慧毅

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

[摘要]目的了解骨科傷口標(biāo)本分離革蘭陰性(G-)桿菌的分布及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法收集2011年1月—2013年12月某綜合性醫(yī)院骨科各病區(qū)分離的682株G-桿菌，進(jìn)行藥敏結(jié)果分析。結(jié)果骨科傷口標(biāo)本的G-桿菌主要是銅綠假單胞菌(16.72%)、大腸埃希菌(15.40%)和陰溝腸桿菌(12.76%)。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為54.29%(57/105)和31.43%(22/70)，兩種細(xì)菌均主要分布在創(chuàng)傷骨科，分別占49.12%和45.45%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的敏感率均為100%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸的敏感率均>80%。除對(duì)哌拉西林的敏感率為64.37%外，陰溝腸桿菌對(duì)大部分抗菌藥物敏感率介于71.26%～100.00%。銅綠假單胞菌除對(duì)頭孢吡肟和氨曲南的敏感率為78.95%和65.79%外，對(duì)其他抗菌藥物的敏感率均>85%。結(jié)論G-桿菌是骨科傷口感染的重要病原菌，了解其菌種分布及耐藥性，有利于合理使用抗菌藥物，提高臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞]骨科; 傷口; 革蘭陰性桿菌; 抗藥性, 微生物; 耐藥性

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：102-105]

感染是骨科最常見(jiàn)的問(wèn)題之一，由于感染涉及骨與軟組織，是臨床治療較為棘手的難題之一。感染可造成手術(shù)失敗、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等問(wèn)題[1]，早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物可避免這種狀況的發(fā)生。革蘭陰性(G-)桿菌耐藥廣泛，耐藥機(jī)制復(fù)雜，因此，監(jiān)測(cè)骨科G-桿菌分布及其藥敏情況具有較大意義。本研究對(duì)2011年1月—2013年12月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院骨科各病區(qū)患者傷口標(biāo)本分離的682株G-桿菌進(jìn)行分析，為臨床感染控制及合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1菌株來(lái)源2011年1月—2013年12月該院骨科(包括脊柱外科、創(chuàng)傷骨科、矯形骨科、手外科、小兒骨科、骨腫瘤科及運(yùn)動(dòng)損傷科共7個(gè)病區(qū))患者傷口送檢標(biāo)本分離的G-桿菌。標(biāo)本類型包括傷口分泌物、傷口引流液、關(guān)節(jié)穿刺液、組織標(biāo)本、骨科內(nèi)固定物及人工關(guān)節(jié)標(biāo)本等。剔除同一患者同一部位檢出的重復(fù)菌株。

1.2細(xì)菌鑒定和藥敏方法標(biāo)本采集后按常規(guī)培養(yǎng), 挑取純菌落用BD Phoenix TM 100全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及最低抑菌濃度(MIC)的測(cè)定。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)、藥敏折點(diǎn)及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的判斷遵循美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)的規(guī)定[2]。質(zhì)控菌株為美國(guó)菌種保藏中心標(biāo)準(zhǔn)菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用BD PhoenixTM 100分析儀自帶的BD Epi-Center統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1G-桿菌檢出情況3年共檢出1 375株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性(G+)球菌663株，占48.22%，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主；G-桿菌682株，占49.60%，主要是銅綠假單胞菌114株(16.72%)、大腸埃希菌105株(15.40%)、陰溝腸桿菌87株(12.76%)、肺炎克雷伯菌70株(10.26%)、鮑曼不動(dòng)桿菌38株(5.57%)等；分離G+桿菌、真菌及厭氧菌共30株，占2.18%。見(jiàn)表1。

表12011—2013年骨科傷口主要G-桿菌檢出情況(株，%)

Table 1Detection of gram-negative bacilli from wound specimens in orthopedic department in 2011-2013(No. of isolates, %)

G-桿菌2011年(n=184)2012年(n=296)2013年(n=202)合計(jì)(n=682)銅綠假單胞菌33(17.93)49(16.55)32(15.84)114(16.72)大腸埃希菌35(19.02)44(14.86)26(12.87)105(15.40)陰溝腸桿菌22(11.96)42(14.19)23(11.39)87(12.76)肺炎克雷伯菌15(8.15)34(11.49)21(10.40)70(10.26)產(chǎn)酸克雷伯菌 8(4.35)15(5.07) 6(2.97)29(4.25)鮑曼不動(dòng)桿菌11(5.98)15(5.07)12(5.94)38(5.57)鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體 6(3.26)15(5.07) 7(3.47)28(4.11)嗜麥芽窄食單胞菌10(5.43) 2(0.68) 7(3.47)19(2.79)合計(jì)140(76.09)216(72.97)134(66.34)490(71.85)

2.2ESBLs菌株病區(qū)分布產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率為54.29%(57/105)，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為31.43%(22/70)；兩種細(xì)菌均主要分布在創(chuàng)傷骨科，分別占49.12%和45.45%；其次為骨腫瘤科，分別占21.05%和22.73%。見(jiàn)表2。

2.3主要G-桿菌藥敏結(jié)果大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的敏感率均為100%。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、四環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲口惡唑的敏感率為0～29.82%，而非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)上述7種抗菌藥物的敏感率在41.67%～93.75%。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、頭孢噻肟、慶大霉素、四環(huán)素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的敏感率為0～22.73%，而非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)上述抗菌藥物的敏感率在89.58%～97.92%。除對(duì)哌拉西林的敏感率為64.37%外，陰溝腸桿菌對(duì)大部分抗菌藥物敏感率介于71.26%～100.00%。銅綠假單胞菌除對(duì)頭孢吡肟和氨曲南的敏感率為78.95%和65.79%外，對(duì)其他抗菌藥物的敏感率均>85%。見(jiàn)表3。

表2骨科各病區(qū)產(chǎn)ESBLs菌株分布情況(株，%)

Table 2Distribution of ESBLs-producing strains from different wards of orthopedic department (No. of isolates, %)

病區(qū)大腸埃希菌肺炎克雷伯菌創(chuàng)傷骨科28(49.12)10(45.45)骨腫瘤科12(21.05)5(22.73)手外科7(12.28)3(13.63)脊柱科2(3.51)2(9.09)運(yùn)動(dòng)損傷科2(3.51)1(4.55)矯形骨科2(3.51)1(4.55)小兒骨科4(7.02)0(0.00)合計(jì)57(100.00)22(100.00)

表3 骨科傷口主要G-桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率(%, 株)

Table 3Antimicrobial susceptibility rates of major gram-negative bacilli from wound specimens in orthopedic department (%, No. of isolates)

抗菌藥物大腸埃希菌ESBLs(+)(n=57)ESBLs(-)(n=48)肺炎克雷伯菌ESBLs(+)(n=22)ESBLs(-)(n=48)陰溝腸桿菌(n=87)銅綠假單胞菌(n=114)鮑曼不動(dòng)桿菌(n=38)氨芐西林0.00(0)41.67(20)------氨芐西林/舒巴坦57.89(33)93.75(45)40.91(9)93.75(45)--36.84(14)哌拉西林0.00(0)52.08(25)0.00(0)93.75(45)64.37(56)90.35(103)-哌拉西林/他唑巴坦96.49(55)97.92(47)95.45(21)95.83(46)81.61(71)92.11(105)47.37(18)阿莫西林/克拉維酸84.21(48)95.83(46)95.45(21)91.67(44)---頭孢他啶56.14(32)97.92(47)68.18(15)97.92(47)78.16(68)90.35(103)50.00(19)頭孢噻肟3.51(2)93.75(45)4.55(1)97.92(47)71.26(62)--頭孢吡肟42.11(24)97.92(47)50.00(11)97.92(47)86.21(75)78.95(90)50.00(19)氨曲南38.60(22)97.92(47)63.64(14)97.92(47)75.86(66)65.79(75)-亞胺培南100.00(57)100.00(48)100.00(22)100.00(48)100.00(87)87.72(100)60.53(23)美羅培南100.00(57)100.00(48)100.00(22)100.00(48)100.00(87)90.35(103)63.16(24)阿米卡星92.98(53)100.00(48)95.45(21)95.83(46)97.70(85)96.49(110)55.26(21)慶大霉素35.09(20)68.75(33)22.73(5)95.83(46)85.06(74)86.84(99)52.63(20)四環(huán)素28.07(16)45.83(22)9.09(2)91.67(44)80.46(70)-47.37(18)左氧氟沙星29.82(17)70.83(34)63.64(14)100.00(48)90.80(79)85.96(98)55.26(21)環(huán)丙沙星26.32(15)68.75(33)63.64(14)97.92(47)85.06(74)91.23(104)50.00(19)復(fù)方磺胺甲口惡唑24.56(14)52.08(25)18.18(4)89.58(43)80.46(70)-55.26(21)

3討論

骨科傷口感染包括手術(shù)部位感染和外傷本身導(dǎo)致的傷口感染。由于骨骼的解剖學(xué)特點(diǎn)，細(xì)菌容易在骨髓腔、松質(zhì)骨中藏匿、停留，并生長(zhǎng)繁殖，一旦致病，即導(dǎo)致難治性骨感染；骨科常用的金屬內(nèi)置物、人工關(guān)節(jié)等也為細(xì)菌的定植和感染創(chuàng)造了條件。對(duì)于骨感染的治療，在外科徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自身情況、藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行全身給藥是有效的措施。另外，近年來(lái)，研究的抗菌藥物載體具有局部濃度高、血清濃度低等特點(diǎn)，選擇合適的抗菌藥物載體也是治療骨感染的理想輔助方法[3]。因此，了解骨科病房常見(jiàn)細(xì)菌分布及耐藥趨勢(shì)是合理應(yīng)用抗菌藥物的關(guān)鍵。本組調(diào)查顯示，銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌是該院骨科病房患者感染最常見(jiàn)的G-桿菌，與相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道一致。

ESBLs是絲氨酸蛋白衍生物，其能夠水解青霉素、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，僅對(duì)頭霉素、碳青霉烯類和酶抑制劑敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)ESBLs。本組調(diào)查顯示，該院創(chuàng)傷骨科和骨腫瘤科是產(chǎn)ESBLs的主要病區(qū)，主要與這兩個(gè)病區(qū)的病種特點(diǎn)有關(guān)。開(kāi)放性骨折和腫瘤是造成機(jī)體免疫力下降的高危因素，易致醫(yī)源性感染病原菌的傳播。本研究中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌檢出率低于2011年衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)的相關(guān)報(bào)道[6]及2006—2011年該院的檢出率[4]，與洪伍華等[7]的調(diào)查結(jié)果相近。另外，ESBLs耐藥基因種類較多，在ESBLs陽(yáng)性菌株中，氨曲南和頭孢噻肟的敏感率遠(yuǎn)低于頭孢他啶，這可能與我國(guó)流行的CTX-M型β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)[8]。陰溝腸桿菌也是骨科感染常見(jiàn)條件致病菌，Ampc酶是其主要的耐藥機(jī)制，產(chǎn)酶株對(duì)頭霉菌素不敏感，不受酶抑制劑抑制[9]。本組調(diào)查結(jié)果顯示，除對(duì)哌拉西林的敏感率為64.37%外，陰溝腸桿菌對(duì)大部分抗菌藥物的敏感率均較高。本研究顯示，碳青霉烯類抗生素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌目前仍然保持很高的抗菌活性，未發(fā)現(xiàn)對(duì)其耐藥的菌株，是骨科抗感染治療的最有效藥物。

對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥及使用抗菌藥物后極易獲得耐藥性，是非發(fā)酵G-桿菌的重要特點(diǎn)。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的主要細(xì)菌。本組調(diào)查顯示，該院銅綠假單胞菌對(duì)所檢測(cè)大部分抗菌藥物敏感率>80.00%，高于文獻(xiàn)[10]報(bào)道的骨科銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率整體低于銅綠假單胞菌。碳青霉烯類抗生素是這兩種病原菌中最敏感的藥物，但敏感率低于2006—2011年的調(diào)查結(jié)果[4]，高于2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[11]，提示臨床針對(duì)非發(fā)酵菌的感染，在經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗生素同時(shí)，更要結(jié)合細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整相應(yīng)抗菌藥物，避免加重細(xì)菌耐藥。

本組調(diào)查為臨床提供了骨科傷口標(biāo)本主要細(xì)菌分布及其對(duì)抗菌藥物耐藥結(jié)果。由于細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性也在不斷增加，因此定期監(jiān)測(cè)骨科感染細(xì)菌的分布及耐藥性，合理選用抗菌藥物，有助于控制和治療骨科傷口感染。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：陳玉華)

Distribution and antimicrobial resistance of gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients

WANGYan,ZHANGHui-ying,WUJun,LIUYing,CHENHui-yi

(BeijingJiShuiTanHospital,Beijing100035,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients, and provide reference for the rational use of antimicrobial agents. Methods682 isolates of gram-negative bacilli were collected from orthopedic department in a comprehensive hospital between January 2011 and December 2013, antimicrobial susceptibility testing results were analyzed. ResultsThe main gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients were Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) (16.72%), Escherichia coli (E.coli)(15.40%), and Enterobacter cloacae (E. cloacae)(12.76%). The detection rates of extended-spectrum beta-lactamase - producing E. coli and Klebsialla pneumoniae (K.pneumoniae) were 54.29%(57/105) and 31.43% (22/70) respectively, and mainly distributed in the trauma orthopedic department, accounting for 49.12% and 45.45% respectively.The susceptibility rates of E. coli, K. pneumoniae,and E. cloacae to meropenem and imipenem were all 100.00%. The susceptibility rates of E. coli and K. pneumoniae to amikacin, piperacillin-tazobactam and amoxicillin/clavulanic acid were all >80%. Susceptibility rate of E. cloacae to most antimicrobial agents were 71.26%-100.00% except for piperacillin(64.37%). Susceptibility rates of P. aeruginosa to most antimicrobial agents were >85% except for cefepime (78.95%) and aztreonam (65.79%).ConclusionGram-negative bacilli are the most common pathogens in wound infection of orthopedics patients. In order to use antimicrobial agents rationally and improve clinical treatment effect, it is important to realize the distribution of pathogens and antimicrobial resistance.

[Key words]orthopedics; wound; gram-negative bacillus; drug resistance,microbial; drug resistance

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)02-0102-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.007

[作者簡(jiǎn)介]王艷(1981-)，女(漢族)，山東省滕州市人，主治醫(yī)師，主要從事臨床微生物學(xué)研究。[通信作者]張會(huì)英E-mail:zhy_0825@hotmail.com

[基金項(xiàng)目]吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助(320.6750.10078)

[收稿日期]2015-04-25