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(信陽(yáng)師范學(xué)院 文學(xué)院，河南 信陽(yáng)464000)

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醫(yī)患門診會(huì)話中的話輪沉默現(xiàn)象研究

牛利

(信陽(yáng)師范學(xué)院 文學(xué)院，河南 信陽(yáng)464000)

[摘要]會(huì)話中占有一個(gè)完整話輪的沉默叫做話輪沉默。話輪沉默在醫(yī)患交際中普遍存在，且使用頻率較高。它不是言語(yǔ)的缺失，而是交際雙方傳遞信息的一種非語(yǔ)言技巧。本文以真實(shí)醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料為基礎(chǔ)，以會(huì)話分析為理論方法，考察了醫(yī)患門診會(huì)話中話輪沉默的語(yǔ)用功能、呈現(xiàn)特征及其對(duì)醫(yī)患人際關(guān)系的影響。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)患；話輪沉默；功能；特征

沉默是人們?cè)谘哉Z(yǔ)交際中以時(shí)間控制來(lái)傳遞信息的一種手段，是人類運(yùn)用超語(yǔ)言力量的一種高級(jí)策略的轉(zhuǎn)換方式。[1]它既是會(huì)話內(nèi)容的組成部分，也是話語(yǔ)構(gòu)建的一種方式。[2]沉默現(xiàn)象普遍存在，如企業(yè)員工的沉默、刑事訴訟被告人的沉默、課堂教學(xué)中學(xué)生的沉默等。對(duì)沉默的考察有助于深刻理解會(huì)話含意，全面了解會(huì)話雙方的關(guān)系、身份、地位、思想和情趣等。[1]

國(guó)外學(xué)者對(duì)醫(yī)患沉默現(xiàn)象的研究全面而深刻，他們從醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、心理學(xué)等不同角度考察了沉默的功能、患者沉默的不同文化內(nèi)涵、如何打破沉默以及沉默對(duì)人際關(guān)系的影響等諸多重要問(wèn)題，成果頗豐。[3-5]然而，國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)醫(yī)患沉默現(xiàn)象的關(guān)注度還不夠。有學(xué)者分析了醫(yī)患沉默的復(fù)雜意義[6]，也有學(xué)者從社會(huì)學(xué)角度結(jié)合案例考察了醫(yī)患沉默的類型特點(diǎn)及其根源等。[7]雖取得了一定成就，但與國(guó)外相比，我國(guó)醫(yī)患沉默現(xiàn)象的研究相對(duì)薄弱，亟需更多的關(guān)注和研究。本文嘗試以會(huì)話分析為理論框架，細(xì)致考察醫(yī)患交際過(guò)程中話輪沉默的細(xì)節(jié)特征，以深刻理解醫(yī)患沉默的意義，為促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)實(shí)踐提供實(shí)證支持。

醫(yī)患門診會(huì)話中，話輪沉默如何界定？醫(yī)患話輪沉默的語(yǔ)用功能是什么？其呈現(xiàn)的特征怎樣？對(duì)人際關(guān)系會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響？本文擬解決這些問(wèn)題。所用語(yǔ)料源于某縣城醫(yī)院門診會(huì)話實(shí)地錄音，涉及內(nèi)科、五官科等多個(gè)科室。為研究方便，隨機(jī)選取50個(gè)醫(yī)患會(huì)話樣本。本文語(yǔ)料轉(zhuǎn)寫采用Heritage的方法。[8]283-287

一、話輪沉默的界定

沉默依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)不同，其產(chǎn)生的類型也不相同。有些學(xué)者把功能作為標(biāo)準(zhǔn)[9]，也有學(xué)者采用形式和功能相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)。[10]326我們采用后者的觀點(diǎn)，以話輪為參照點(diǎn)，把會(huì)話中的沉默分為話輪內(nèi)沉默、話輪間沉默和話輪沉默。[10]326

話輪內(nèi)沉默是指出現(xiàn)在一個(gè)話輪之內(nèi)的沉默，又叫停頓。話輪內(nèi)沉默時(shí)間一般較短，而且說(shuō)話者會(huì)在“話輪轉(zhuǎn)換相關(guān)處”(TRP)加快語(yǔ)速，避免停頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而被奪去話輪。話輪間沉默是指出現(xiàn)在兩個(gè)相鄰話輪之間的沉默，其又可依據(jù)話輪轉(zhuǎn)換情況的不同再分為空格和間斷。[10]336空格沉默可理解為無(wú)選定受話對(duì)象時(shí)所產(chǎn)生的兩個(gè)話輪之間的沉默。醫(yī)患會(huì)話中，空隔現(xiàn)象相對(duì)頻繁。

話輪沉默是指整個(gè)話輪沒(méi)有任何言語(yǔ)形式，全部由沉默來(lái)充當(dāng)，又叫意義沉默。當(dāng)話輪沉默產(chǎn)生時(shí)，交際雙方的肢體動(dòng)作、表情和眼神等副語(yǔ)言就顯得格外重要。這些副語(yǔ)言形式成為解讀特定情境下話輪沉默的輔助符號(hào)。醫(yī)患門診會(huì)話中，此種類型的沉默最易引起交際雙方的注意，使用也較普遍，且其蘊(yùn)含意義也比較豐富。

(1)(背景：40多歲男性頭疼頭暈患者就醫(yī))

醫(yī)生：吃點(diǎn)中藥，(.)①吃點(diǎn)西藥哩？

患者：哪種藥效果好？

醫(yī)生：(沉默)

患者：中藥熬不熬？

例(1)中，患者向醫(yī)生咨詢中西藥的藥效，即向醫(yī)生提出了一個(gè)明確的問(wèn)題，但醫(yī)生并沒(méi)有回答，而是用沉默來(lái)回應(yīng)。這種充當(dāng)一個(gè)完整話輪的沉默即為話輪沉默。此例中，醫(yī)生的沉默是對(duì)患者問(wèn)題的忽視，是對(duì)互動(dòng)交流的逃避，是冷淡態(tài)度的表現(xiàn)。文化背景不同，話輪沉默所蘊(yùn)含的意義也會(huì)有所差異。

醫(yī)患話輪沉默的使用頻率比較高，蘊(yùn)含意義比較豐富。其雖無(wú)語(yǔ)言符號(hào)，有時(shí)卻能起到“無(wú)聲勝有聲”的交際效果。對(duì)其交際細(xì)節(jié)的深入研究，有助于深刻理解醫(yī)患會(huì)話的含義，從而為促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)和交流提供實(shí)證支持。因此，我們把沉默類型中的話輪沉默作為本文研究對(duì)象。

二、醫(yī)患話輪沉默的語(yǔ)用功能

門診會(huì)話中，醫(yī)患雙方均頻繁使用話輪沉默。他們的沉默不是沒(méi)有話語(yǔ)，而是會(huì)話雙方為了達(dá)到特定的交際目的而采用的手段或策略。考察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患話輪沉默能實(shí)現(xiàn)多種語(yǔ)用功能，如說(shuō)話者拒絕態(tài)度的表達(dá)、不滿情緒的流露、互動(dòng)交流的逃避或者對(duì)交際話語(yǔ)的不理解等。

(一)拒絕態(tài)度的表達(dá)

醫(yī)患會(huì)話以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為背景，醫(yī)生被賦予較高的權(quán)力和特定的優(yōu)越感?；颊邅?lái)醫(yī)院就醫(yī)，需要醫(yī)生的專業(yè)服務(wù)，因此一般情況下均按照醫(yī)生的要求行事，不敢有所頂撞或者質(zhì)疑。但當(dāng)醫(yī)生提出的要求背離患者內(nèi)心的意愿時(shí)，患者出于對(duì)醫(yī)生的尊重和對(duì)自身利益的維護(hù)，可能會(huì)采用沉默的方式進(jìn)行回應(yīng)。

(2)(背景：50多歲女性糖尿病患者就醫(yī))

醫(yī)生：還吃點(diǎn)中藥吧？

患者：(沉默)

醫(yī)生：有糖尿病，中藥西藥不能混吃，混著吃的話，胰島素會(huì)更高。

例(2)中，醫(yī)生在給出治療建議時(shí)選擇了是非問(wèn)句。這種問(wèn)句會(huì)限定患者的回答，即要求其在是與非之間作出選擇。該問(wèn)句還附帶有潛在性的優(yōu)選回答，即肯定醫(yī)生的建議，選擇中藥。患者對(duì)醫(yī)生的該建議可能不太滿意，于是用沉默的方式應(yīng)對(duì)。此處沉默是患者對(duì)醫(yī)生拒絕態(tài)度的表達(dá)。另外，醫(yī)患門診會(huì)話中，當(dāng)患者從非專業(yè)角度就治療建議向醫(yī)生提出不合理要求時(shí)，醫(yī)生也會(huì)用沉默來(lái)拒絕患者的要求。

(二)不滿情緒的流露

醫(yī)院是服務(wù)于患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在醫(yī)患互動(dòng)實(shí)踐中，患者對(duì)醫(yī)生的滿意度并不是很高。原因有很多，例如在病情陳述階段，醫(yī)生沒(méi)有給患者充分的時(shí)間進(jìn)行病史陳述，甚至通過(guò)打斷手段結(jié)束患者的陳述；醫(yī)生給出的診斷沒(méi)有打消患者內(nèi)心深處的疑慮或超出患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力；醫(yī)生的態(tài)度不夠親和或耐心不夠，等等。任何一個(gè)因素都可能導(dǎo)致患者的不滿情緒，但患者又不便直接表達(dá)，因此用沉默來(lái)應(yīng)對(duì)。

(3)(背景：20多歲女性感冒發(fā)燒患者就醫(yī))

患者：咋還是感冒哩？

醫(yī)生：開(kāi)點(diǎn)藥吃吃吧？

患者：(沉默)

醫(yī)生：胃沒(méi)啥問(wèn)題吧？

例(3)中，醫(yī)患會(huì)話進(jìn)入診斷和治療建議階段，醫(yī)生給出診斷結(jié)果“感冒”。很顯然，該診斷結(jié)論沒(méi)有讓患者滿意。因?yàn)榛颊叱掷m(xù)多天高燒嘔吐，在鄉(xiāng)村診所治療無(wú)效后才來(lái)到該醫(yī)院就醫(yī)。然而，醫(yī)生給出的診斷仍然是感冒，所以其認(rèn)為醫(yī)生可能沒(méi)有找到疾病的真正原因。因此，當(dāng)醫(yī)生把會(huì)話進(jìn)程推向治療建議階段時(shí)，患者以沉默進(jìn)行回應(yīng)，借此表示自己對(duì)該診斷結(jié)果的不滿。該例中，醫(yī)生缺乏對(duì)診斷結(jié)果的解釋和說(shuō)明，這也是導(dǎo)致患者不滿的一個(gè)重要因素。

(三)互動(dòng)交流的逃避

醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作時(shí)間長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)生的耐心是一個(gè)極大挑戰(zhàn)。一位患者可能平均每年去一次醫(yī)院，但一位醫(yī)生可能每天接待數(shù)十個(gè)甚至上百位患者。超強(qiáng)的工作負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致其話語(yǔ)變少、缺乏耐心，對(duì)患者的詢問(wèn)不愿多作回答，這種沉默是醫(yī)生對(duì)交流互動(dòng)的逃避。

(4)(背景：50多歲女性胃病患者就醫(yī))

患者：對(duì)了，我這舌頭總是麻，你開(kāi)這藥治不治？

醫(yī)生：(沉默，低頭寫處方)

患者：也不知道從什么時(shí)候開(kāi)始的，經(jīng)常麻，(.)這是咋回事？

醫(yī)生：(沉默，繼續(xù)寫處方)

患者：開(kāi)這藥，是不是就能治這麻？

醫(yī)生：回去先吃吃再說(shuō)，好吧？

例(4)中，醫(yī)患交際過(guò)程已經(jīng)進(jìn)行到了治療建議階段，醫(yī)生開(kāi)始寫處方。就在醫(yī)生寫處方的間隙，患者又補(bǔ)充了自己身體的其他疾病癥狀——“舌頭麻”?；颊咴儐?wèn)醫(yī)生該處方是否能夠醫(yī)治其舌頭麻的癥狀，醫(yī)生對(duì)其問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行回答。但是患者并沒(méi)有放棄，而是繼續(xù)詢問(wèn)，醫(yī)生依然用沉默回應(yīng)。醫(yī)生的這種話輪沉默行為是其對(duì)互動(dòng)交流的逃避，必然會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)就診的不滿。話輪沉默使用頻率的高低與醫(yī)患個(gè)體的性格也有很大的關(guān)聯(lián)，耐心的醫(yī)生和善于表達(dá)的患者使用話輪沉默的頻率相對(duì)較低。

(四)對(duì)交際話語(yǔ)的不理解

醫(yī)患互動(dòng)中，在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)方面的差異性會(huì)導(dǎo)致雙方交際困難的產(chǎn)生。醫(yī)生會(huì)使用一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)，例如“椎間孔鏡手術(shù)”“磁共振檢查”“血栓”等；有時(shí)醫(yī)生的話語(yǔ)表達(dá)過(guò)于書面化。這些因素都會(huì)造成患者對(duì)醫(yī)生話語(yǔ)理解的困難，致使其用沉默進(jìn)行回應(yīng)。

(5)(背景：50多歲女性頭昏患者就醫(yī))

醫(yī)生：持續(xù)的，還是間隔的？

患者 ：(沉默)

醫(yī)生：>是不是有時(shí)候有，有時(shí)候沒(méi)有<？

患者 ：有時(shí)候有，有時(shí)候有。

例(5)中，醫(yī)生詢問(wèn)患者的頭昏癥狀時(shí)用了較為書面化的詞語(yǔ)“持續(xù)”和“間隔”，這使得文化水平不高的患者無(wú)法理解醫(yī)生的問(wèn)話，所以保持沉默。醫(yī)生意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題之后改變了自己的詢問(wèn)方式，于是患者馬上進(jìn)行了回答，而且重復(fù)一遍，這充分說(shuō)明此例中患者的沉默是由于對(duì)醫(yī)生話語(yǔ)的不理解。

三、醫(yī)患話輪沉默的語(yǔ)用特征

醫(yī)患交際中，三種類型的沉默都有出現(xiàn)，其中話輪沉默的內(nèi)涵更為豐富，更能反映醫(yī)患之間交際的關(guān)系狀態(tài)和細(xì)節(jié)特征。總體來(lái)講，醫(yī)患門診會(huì)話中使用的話輪沉默主要呈現(xiàn)如下特征。

(一)醫(yī)生使用頻率高于患者

通過(guò)對(duì)醫(yī)患會(huì)話過(guò)程中沉默的考察和統(tǒng)計(jì)之后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方在交際過(guò)程中都會(huì)使用話輪沉默，但他們使用的頻率不相同。對(duì)50個(gè)隨機(jī)抽取的醫(yī)患樣本梳理統(tǒng)計(jì)后得出，醫(yī)患共使用了93次話輪沉默。其中，醫(yī)生使用了52次話輪沉默，占話輪沉默總數(shù)的55%；患者使用了41次，占話輪沉默總數(shù)的45%。由此可見(jiàn)，醫(yī)生使用話輪沉默的次數(shù)略高于患者，這是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)背景下話語(yǔ)權(quán)的不同決定的。

(二)醫(yī)患對(duì)話輪沉默的反應(yīng)不同

從某種程度上講，醫(yī)患話輪沉默是雙方有意或者無(wú)意使用的一種話語(yǔ)交際方式或策略。他們?cè)噲D使用這種話語(yǔ)方式達(dá)到自己的交際目的。例如患者想爭(zhēng)取更多的陳述機(jī)會(huì)，得到醫(yī)生關(guān)于診斷結(jié)果的解釋；醫(yī)生想拒絕患者的要求，逃避與患者的互動(dòng)等。面對(duì)功能不同的話輪沉默，醫(yī)患雙方的反應(yīng)不大相同。

當(dāng)患者沉默時(shí)，醫(yī)生有時(shí)會(huì)解釋，如例(2)。但也可能采用不理會(huì)的方式，如例(3)。當(dāng)醫(yī)生沉默時(shí)，患者為了達(dá)到自己的交際目的，會(huì)反復(fù)提出自己的疑問(wèn)或要求。但出于對(duì)醫(yī)生的尊重，他們往往會(huì)變換自己的表達(dá)方式，以期得到醫(yī)生的回應(yīng)，如例(4)。由此可見(jiàn)，會(huì)話中醫(yī)生始終掌握話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)，其沉默是自由的、隨意的；患者擁有較少的話語(yǔ)權(quán)，其沉默是被迫的、無(wú)奈的。面對(duì)沉默時(shí)，醫(yī)生的反應(yīng)顯得比較強(qiáng)勢(shì)，且表現(xiàn)出一種優(yōu)越感，可對(duì)患者解釋，也可對(duì)之冷漠處置；然而患者面對(duì)醫(yī)生的沉默時(shí)，顯得比較緊張、被動(dòng)，要么換一個(gè)話題，要么變換敘述方式，表現(xiàn)出患者謹(jǐn)小慎微的弱勢(shì)一面。

(三)話輪沉默分布于整體結(jié)構(gòu)的不同階段

有學(xué)者把醫(yī)患會(huì)話整體結(jié)構(gòu)劃分為六個(gè)不同階段：開(kāi)頭、病情陳述、病史詢問(wèn)、診斷、治療建議和結(jié)束。[11]133在這六個(gè)階段中，醫(yī)患話輪沉默都可能出現(xiàn)，有時(shí)會(huì)話開(kāi)頭便出現(xiàn)沉默。醫(yī)生本應(yīng)率先開(kāi)啟話輪，如“怎么不好了？”“哪里不舒服了”等，借此引導(dǎo)患者陳述病情，但醫(yī)生若使用沉默，患者往往根據(jù)當(dāng)時(shí)情景，例如醫(yī)生的眼神、肢體動(dòng)作等，直接開(kāi)始自己的病情陳述?？疾彀l(fā)現(xiàn)，患者的話輪沉默可能出現(xiàn)于任何一個(gè)階段，醫(yī)生的話輪沉默則多出現(xiàn)在結(jié)構(gòu)的后半階段。如例(2)中，醫(yī)患會(huì)話過(guò)程進(jìn)入到治療建議階段。醫(yī)生建議患者吃中藥，患者或許有自己的想法，不愿接受醫(yī)生的建議，所以其用沉默進(jìn)行回應(yīng)。醫(yī)生可能理解了患者沉默的意義，于是從專業(yè)角度解釋該治療建議給出的原因，并希望其能接受。

四、醫(yī)患話輪沉默對(duì)人際關(guān)系的影響

沉默雖然是沒(méi)有話語(yǔ)的語(yǔ)言形式，但其豐富的含義使其在人際關(guān)系中產(chǎn)生重要的作用。人際交往中互動(dòng)雙方一般都會(huì)遵循合作原則或禮貌原則，即當(dāng)說(shuō)話者提出一個(gè)問(wèn)題，并且選定了特定的對(duì)象時(shí)，受話者一般會(huì)針對(duì)該問(wèn)題給予回答，這樣才不會(huì)傷害對(duì)方的消極面子。因此，門診會(huì)話中，面對(duì)醫(yī)患提出的問(wèn)題時(shí)，雙方?jīng)]有語(yǔ)言形式的話輪沉默就違反了禮貌原則，它對(duì)人際關(guān)系的影響是消極的、負(fù)面的?；颊叩某聊瑫?huì)導(dǎo)致醫(yī)生不能提取更多有效的疾病信息；醫(yī)生的沉默會(huì)傳達(dá)一種冷淡甚至冷漠的態(tài)度，不利于提高患者來(lái)訪的滿意度。因此，醫(yī)生應(yīng)盡量減少使用沉默，如欲拒絕患者，可直接講明，然后從專業(yè)的角度進(jìn)行解釋即可。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，沉默是無(wú)聲的抗議、拒絕或不滿。因此患者應(yīng)學(xué)會(huì)與醫(yī)生溝通，要敢于表達(dá)自己內(nèi)心深處的想法和疑慮。

另需指出的是，沉默在特定的情境下具有積極作用。有學(xué)者認(rèn)為，沉默的語(yǔ)用意義可體現(xiàn)為“禮貌”與“不禮貌”，是一種具有禮貌與否兩個(gè)矛盾面的社會(huì)現(xiàn)象。[12]84考察發(fā)現(xiàn)，有時(shí)醫(yī)患沉默對(duì)人際關(guān)系的影響是構(gòu)建性的、積極的。例如，患者的有些沉默是為了避免與醫(yī)生的正面沖突，以維護(hù)醫(yī)生的消極面子；醫(yī)生的有些沉默是為了緩解患者的焦慮，或是為了拒絕向患者傳達(dá)某些疾病信息，因?yàn)檫@些信息可能影響患者的心理狀況，從而影響其康復(fù)的速度或效果。因此，這些話輪沉默又具有積極作用，須辯證對(duì)待。

五、結(jié)語(yǔ)

話輪沉默在醫(yī)患門診對(duì)話中普遍存在，它是傳遞信息的非語(yǔ)言技巧。醫(yī)患話輪沉默包含豐富的含義，如拒絕態(tài)度的表達(dá)、不滿情緒的流露、互動(dòng)交流的逃避、對(duì)交際話語(yǔ)的不理解等。患者的沉默是一種被動(dòng)的自我防御和保護(hù)，醫(yī)生的沉默是對(duì)患者要求的拒絕、對(duì)交流的逃避。醫(yī)患門診機(jī)構(gòu)性任務(wù)的完成需要雙方的互動(dòng)會(huì)話，而話輪沉默會(huì)阻礙醫(yī)患交際任務(wù)的順利完成，因此我們建議盡量減少使用消極的話輪沉默。

[注釋]

①本文主要參考會(huì)話分析學(xué)派Heritage(2010)的轉(zhuǎn)寫系統(tǒng)。“(.)”表示停頓時(shí)間較短，不超過(guò)0.2秒；“(0.0)”表示停頓時(shí)間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語(yǔ)中的明顯重音；“：”表明語(yǔ)音延長(zhǎng)；“：：”表明延長(zhǎng)時(shí)間更長(zhǎng)；“hhh”表示呼氣；“ ((…))” 表示對(duì)事件的描述；“>…<”表示語(yǔ)速較快的話語(yǔ)。

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[12]Leech,G. Principles of Pragmatics[M].London:Longman,1983.

[作者簡(jiǎn)介]牛利(1980- )，女，講師，華中師范大學(xué)博士研究生，從事應(yīng)用語(yǔ)言學(xué)研究。

[基金項(xiàng)目]河南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“會(huì)話分析視角下醫(yī)患溝通的結(jié)構(gòu)模式、障礙及措施研究”(2015CYY008)；河南省教育廳人文社科項(xiàng)目“醫(yī)患門診會(huì)話的交際障礙及應(yīng)對(duì)策略研究”(2015-QN-465)。

[中圖分類號(hào)]H08

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-7602(2016)01-0094-04

[收稿日期]2015-10-22