周翔，劉大為，隆云，姚波，蘇龍翔

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100730

重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)重大出血患者預(yù)后危險(xiǎn)因素

周翔，劉大為，隆云，姚波，蘇龍翔

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100730

目的探討影響重癥醫(yī)學(xué)科病房(Intensive Care Unit，ICU)嚴(yán)重大出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2013年1月至2015年12月全部收住ICU 24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)超過20 U的大出血患者的臨床資料，比較生存組與死亡組的差異，并采用Logistic回歸分析影響這些患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果研究共納入嚴(yán)重大出血患者141例，生存組和死亡組患者分別為78例和63例，住院死亡率44.7%。其中非手術(shù)相關(guān)大出血78例，手術(shù)相關(guān)大出血63例。全部嚴(yán)重大出血患者死亡組ICU輸RBC量(P=0.002)、非手術(shù)相關(guān)大出血患者的比例(P= 0.002)以及來自急診的大出血患者的比例(P=0.010)均顯著高于生存組，而來自手術(shù)科室患者的比例低于生存組(P=0.001)，輸RBC前凝血功能，肝、腎功能明顯較生存組差(P均＜0.05)。在非手術(shù)相關(guān)大出血患者中，死亡組感染造成大出血患者的比例顯著高于生存組(P=0.009)，而應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致大出血患者的比例(P=0.048)、輸RBC前血小板水平(P=0.003)和采用手術(shù)止血措施的患者比例(P=0.039)均顯著低于生存組。在手術(shù)相關(guān)大出血患者中，死亡組ICU輸RBC量顯著多于生存組(P=0.019)，輸RBC前基線肝、腎功能受損的比例顯著高于生存組(P均＜0.05)。Logistic回歸分析顯示患者凝血功能紊亂(P=0.014，OR=3.594)及入ICU后仍存在活動(dòng)性大出血(P=0.025，OR= 2.680)為全部嚴(yán)重大出血患者死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)論患者凝血功能紊亂及入ICU后仍存在活動(dòng)性大出血是嚴(yán)重大出血患者的死亡危險(xiǎn)因素。

嚴(yán)重大出血;預(yù)后;危險(xiǎn)因素;手術(shù)止血;重癥醫(yī)學(xué)科病房

Med J PUMCH，2016，7(5):371－378

嚴(yán)重大出血是重癥醫(yī)學(xué)科病房(Intensive Care Unit，ICU)常見的急癥之一，也是直接影響重癥患者預(yù)后，導(dǎo)致大量血液資源消耗的最重要原因之一［1-2］。毫無疑問，及時(shí)有效地控制大出血對(duì)這些重癥患者的預(yù)后至關(guān)重要［3-4］。而目前不僅國(guó)內(nèi)外研究領(lǐng)域?qū)?yán)重大出血患者應(yīng)當(dāng)如何治療尚無一致意見［5-6］，而且在臨床治療實(shí)踐中不同?？崎g也存在極大爭(zhēng)議。為此，本研究系統(tǒng)地分析本院近年來收住ICU的大出血患者，探討影響這些嚴(yán)重大出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素和科學(xué)的止血策略。

對(duì)象和方法

對(duì)象

回顧性納入北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2013年1月1日至2015年12月31日收治的全部嚴(yán)重大出血患者共141例，其中手術(shù)相關(guān)大出血63例，非手術(shù)相關(guān)大出血78例，非手術(shù)相關(guān)大出血患者中明確為消化道大出血患者35例。本研究中嚴(yán)重大出血患者定義為收住ICU，且曾在24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)超過20 U的患者。

方法

采用回顧性研究方法設(shè)計(jì)表格，據(jù)病史記錄填寫以下觀察指標(biāo)。(1)一般情況:患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病狀況)、基礎(chǔ)器官功能狀態(tài)(心臟、肺、肝臟、腎臟、凝血功能狀態(tài)，本研究將輸RBC前存在超出器官功能正常參考值范圍定義為相應(yīng)的輸RBC前器官功能損傷);(2)患者來源(不同科室)、出血原因(感染、創(chuàng)傷、腫瘤、血液病等)、出血部位(消化道、腹盆腔、胸腔縱隔、心包、四肢血管等);(3)輸RBC量、止血措施(藥物止血、介入栓塞止血、內(nèi)鏡止血及手術(shù)止血等)。研究的主要臨床終點(diǎn)為住院死亡。對(duì)生存組和死亡組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較分析，并對(duì)手術(shù)相關(guān)大出血、非手術(shù)相關(guān)大出血，以及非手術(shù)相關(guān)大出血中消化道大出血和非消化道大出血等亞組分別進(jìn)行分析。而后將全部嚴(yán)重大出血患者生存組和死亡組存在差異的指標(biāo)納入死亡危險(xiǎn)因素分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析;樣本率采用χ2檢驗(yàn);用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

全部嚴(yán)重大出血患者比較

全部141例嚴(yán)重大出血患者中，住院期間好轉(zhuǎn)78例，住院死亡63例，住院死亡率達(dá)44.7%。全部嚴(yán)重大出血患者中，生存組與死亡組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、總輸RBC量、止血措施、止血后再次出血、出血距止血時(shí)間及輸血前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但死亡組ICU輸RBC量和非手術(shù)相關(guān)大出血患者的比例顯著高于生存組(P均=0.002);在科室來源上，死亡組來自急診的大出血患者的比例顯著高于生存組(P=0.010)，而來自手術(shù)科室患者的比例低于生存組(P=0.001);死亡組患者輸RBC前凝血功能，肝、腎功能明顯較生存組差(P均＜0.05)(表1)。

表1 全部嚴(yán)重大出血患者生存組和死亡組比較

非手術(shù)相關(guān)大出血患者比較

在全部141例患者中，非手術(shù)相關(guān)大出血患者78例，死亡44例，死亡率高達(dá)56.4%。進(jìn)一步將78例患者根據(jù)預(yù)后分為生存組(34例)和死亡組(44例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生存組與死亡組在基礎(chǔ)疾病、總輸RBC量、ICU輸RBC量、科室來源、出血部位、止血后再出血及出血至止血治療時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在出血原因上，死亡組感染導(dǎo)致的大出血患者比例顯著高于生存組(P=0.009)，而生存組應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的大出血患者比例顯著高于死亡組(P=0.048)。比較輸RBC前基線資料，除生存組基線血小板水平顯著高于死亡組外(P=0.003)，其他基線器官功能比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療上，生存組采用手術(shù)止血措施的比例顯著高于死亡組(P=0.039)(表2)。

對(duì)治療措施進(jìn)一步行亞組分析，結(jié)果提示在非手術(shù)大出血患者中，消化道大出血患者中生存組接受手術(shù)止血的比例顯著高于死亡組(P=0.019)，全部接受手術(shù)止血和內(nèi)鏡止血治療的消化道大出血患者均存活;非消化道大出血患者的生存組和死亡組使用止血治療措施的比例差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 非手術(shù)相關(guān)大出血患者生存組和死亡組比較

表3 非手術(shù)大出血患者中消化道大出血和非消化道大出血患者生存組和死亡組治療措施比較

手術(shù)相關(guān)大出血患者比較

在全部141例嚴(yán)重大出血患者中，手術(shù)相關(guān)大出血患者共63例，其中好轉(zhuǎn)44例，住院死亡19例，死亡率為30.2%。生存組和死亡組在基礎(chǔ)疾病、總輸RBC量、出血部位、止血措施、術(shù)后再次出血及出血距止血時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在ICU輸RBC量上，死亡組顯著高于生存組(P=0.019)。從輸RBC前基線資料看，死亡組基線肝、腎功能受損的比例顯著高于生存組(P均＜0.05)(表4)。

表4 手術(shù)相關(guān)大出血患者生存組和死亡組比較

全部嚴(yán)重大出血患者死亡危險(xiǎn)因素分析

將全部嚴(yán)重大出血患者中生存組和死亡組存在差異的輸RBC前腎功能損害、輸RBC前肝功能損害、輸RBC前凝血功能紊亂、ICU輸RBC量及科室來源等納入死亡的危險(xiǎn)因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示對(duì)全部嚴(yán)重大出血患者而言，存在凝血功能紊亂和入ICU后仍存在活動(dòng)性大出血是死亡的危險(xiǎn)因素(表5)。

續(xù)表4

表5 全部嚴(yán)重大出血患者死亡危險(xiǎn)因素Logisctic回歸分析結(jié)果

討論

從本研究結(jié)果可以看出，重癥患者一旦出現(xiàn)大出血，患者住院死亡率顯著升高，達(dá)44.7%，而同期ICU總死亡率僅2.4%，即使比較危重的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)≥15分的ICU患者，其死亡率也僅7%左右［7］。對(duì)于全部嚴(yán)重大出血患者而言，雖然生存組與死亡組在輸RBC總量上沒有明顯差異，但死亡組輸RBC前肝、腎及凝血功能損傷的比例顯著高于生存組，雖然可能由于樣本數(shù)的限制，除凝血功能障礙外，其他器官功能損害在最終的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果中未顯示為死亡危險(xiǎn)因素，但這些差異也強(qiáng)烈警示如果大出血已造成器官功能損害，患者極有可能預(yù)后更差。與其他器官功能障礙相比，凝血功能障礙既可以是大出血的原因之一，也可能是患者大出血造成獲得性凝血功能障礙的后果，進(jìn)而又導(dǎo)致大出血更加難以控制。提示在大出血過程中，積極迅速糾正凝血功能障礙是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施之一。

本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)全部嚴(yán)重大出血患者和手術(shù)相關(guān)大出血患者，死亡組輸RBC量顯著高于生存組。而進(jìn)一步死亡危險(xiǎn)因素分析也提示，入ICU后存在活動(dòng)性大出血(即入ICU后24 h內(nèi)輸RBC＞10 U)是全部嚴(yán)重大出血患者的死亡危險(xiǎn)因素。因此對(duì)嚴(yán)重大出血患者和手術(shù)相關(guān)大出血患者，迅速有效控制住出血是成功搶救的又一個(gè)關(guān)鍵因素，也是臨床搶救治療中永遠(yuǎn)不能放棄的目標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)相關(guān)大出血患者死亡率要高出手術(shù)相關(guān)大出血26個(gè)百分點(diǎn)(56.4%比30.2%)，這一結(jié)果是由于非手術(shù)相關(guān)大出血患者出血部位比較復(fù)雜，基礎(chǔ)凝血功能相對(duì)較差，且止血方法也比較復(fù)雜造成。本研究發(fā)現(xiàn)，在非手術(shù)相關(guān)大出血患者中，死亡組感染導(dǎo)致的大出血比例遠(yuǎn)高于生存組。既往研究表明，由于感染導(dǎo)致感染部位組織壞死，累及血管而造成大出血是極其兇險(xiǎn)而處理又極為困難的局面［6，8-10］。感染導(dǎo)致的出血不僅部位多變，而且止血治療也十分困難，主要原因包括:(1)感染本身會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，凝血功能障礙和血小板減少本身就是膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［11］，在嚴(yán)重感染的患者中十分常見，某種程度上這也是感染導(dǎo)致出血和出血后難以止血的原因之一;(2)一些致病菌本身對(duì)血管和組織的侵蝕，造成局部糜爛從而導(dǎo)致大出血，使得出血部位組織糟脆，局部組織難以通過內(nèi)鏡、介入栓塞止血或手術(shù)處理達(dá)到滿意止血目的;(3)在感染情況下，如感染灶難以徹底清除，局部感染反復(fù)，導(dǎo)致感染部位反復(fù)出血，這在以急性壞死性胰腺炎為代表的大出血中尤其常見［6］。

目前臨床上，非手術(shù)相關(guān)大出血患者常用的止血治療是藥物止血、內(nèi)鏡止血、介入栓塞止血和手術(shù)止血。本研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)相關(guān)大出血患者止血治療措施的比較中，生存組接受手術(shù)止血的比例明顯高于死亡組。而進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，消化道大出血患者接受手術(shù)止血的全部5例患者均得到有效止血而好轉(zhuǎn)。雖然藥物止血、內(nèi)鏡止血、介入栓塞止血和手術(shù)止血都是消化道出血時(shí)可以考慮的經(jīng)典治療方案［12-14］，但是在消化道大出血時(shí)，情況會(huì)有所不同。由于出血速度極快，藥物治療常來不及糾正凝血障礙，補(bǔ)充的凝血物質(zhì)便已經(jīng)出血丟失。內(nèi)鏡止血在出血洶涌且無法進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備的情況下，視野受到極大限制，對(duì)于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和處理出血灶極為不利。介入栓塞治療在這種情況下，如能找到出血?jiǎng)用}，常能暫時(shí)迅速止血，但由于介入栓塞僅限于動(dòng)脈大出血的止血，且由于側(cè)枝循環(huán)常很快建立，再出血比例高，而對(duì)于非動(dòng)脈的消化道大出血，介入栓塞也無能為力。雖然因本研究例數(shù)所限，最終未能發(fā)現(xiàn)在止血治療措施中對(duì)患者預(yù)后影響的關(guān)鍵因素，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)強(qiáng)烈提示在消化道大出血情況下，外科醫(yī)生在影像學(xué)定位出血部位或術(shù)中腸鏡輔助定位或剖腹探查下，進(jìn)行手術(shù)止血最可能達(dá)到確切止血的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)相關(guān)大出血患者中，術(shù)中止血是否滿意，反映為術(shù)后入ICU輸RBC量，是手術(shù)相關(guān)大出血患者死亡組和生存組非常顯著的差異之處。而手術(shù)相關(guān)大出血后對(duì)患者的任何補(bǔ)救止血措施在兩組間都沒有體現(xiàn)出差異，該結(jié)果也許是研究樣本量不足所致，但也可能提示術(shù)中避免大出血，或發(fā)生出血時(shí)應(yīng)及時(shí)在第一次手術(shù)中有效控制出血，成功止血才是影響這些患者預(yù)后最關(guān)鍵的因素。

總之，嚴(yán)重大出血是一個(gè)十分緊急、處理起來十分棘手而又不容回避的問題。本研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重大出血患者，凝血功能紊亂和未成功止血是最為明確的威脅患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此迅速糾正凝血功能紊亂和努力采用恰當(dāng)方式成功止血是這些患者成功搶救的關(guān)鍵。當(dāng)然本研究為回顧性研究，該結(jié)果尚需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Risk Factors Related to Outcome of Patients with Severe Massive Hemorrhage in Intensive Care Unit

ZHOU Xiang，LIU Da-wei，LONG Yun，YAO Bo，SU Long-xiang
Intensive Care Unit，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

LIU Da-weiTel:010-69152305，E-mail:Dwliu98@163．com

ObjectiveTo investigate the risk factors related to outcome of patients with severe massive hemorrhage in Intensive Care Unit(ICU)．MethodsClinical data of all patients receiving transfusion of red blood cell(RBC)of＞20 U for severe massive hemorrhage，who were hospitalized between January 2013 and December 2015 in ICU of Peking Union Medical College Hospital，were analyzed retrospectively．Comparisons were conducted between patients who died(death group)and those survived(survival group)．Risk factors related to outcome were analyzed with Logistic regression．ResultsA total of 141 patients were identified，of whom 78 survived．In-hospital mortality was 44.7%(63/141)．Among these patients with severe massive hemorrhage，there were 78 non-operation-related cases and 63 operation-related cases．The amount of RBC transfused in ICU (P=0.002)，the proportion of non-operation-related cases(P=0.002)，and the proportion of patients fromemergency department(P=0.010)were all significantly higher in the death group than in the survival group，while the proportion of patients from surgical departments was lower in the death group than in the survival group (P=0.001)．The baseline coagulation，renal，and liver function before RBC transfusion were significantly worse in the death group than in the survival group(all P＜0.05)．Among the patients with non-operation-related severe massive hemorrhage，the death group had significantly higher proportion of severe massive hemorrhage due to infections(P=0.009)，but significantly lower proportion of severe massive hemorrhage due to stress ulcer(P= 0.048)，baseline platelet level(P=0.003)，and proportion of patients receiving surgical hemostasis(P= 0.039)．Among the patients with operation-related severe massive hemorrhage，the death group had higher volume of RBC transfusion in ICU(P=0.019)，but higher proportions of patients with liver or renal function impairment before RBC transfusion(both P＜0.05)．Logistic regression analysis showed that coagulation disorders (P=0.014，OR=3.594)and the presence of active massive hemorrhage after admission into ICU(P=0.025，OR=2.680)were risk factors for death in the patients with severe massive hemorrhage．ConclusionFor all the patients with severe massive hemorrhage，coagulation disorders and the presence of active massive hemorrhage in ICU may be risk factors for death．

severe massive hemorrhage;outcome;risk factor;surgical hemostasis;intensive care unit

劉大為電話:010-69152305，E-mail:Dwliu98@163．com

R457.1

A

1674-9081(2016)05-0371-08

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.010

2016-07-14)