程捷瑤，李景南，甘佳，錢家鳴，陸星華，楊愛明

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1消化內(nèi)科2輸血科，北京100730

2015年北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科紅細(xì)胞輸注情況

程捷瑤1，李景南1，甘佳2，錢家鳴1，陸星華1，楊愛明1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1消化內(nèi)科2輸血科，北京100730

目的總結(jié)2015年北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科紅細(xì)胞輸注情況，為臨床合理用血提供依據(jù)。方法回顧性分析2014年及2015年1月至10月在北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科住院并輸注紅細(xì)胞患者的病例資料，統(tǒng)計輸血量、輸血例數(shù)、輸血原因及輸血前血紅蛋白水平等指標(biāo)。結(jié)果2015年消化內(nèi)科輸血76人次，紅細(xì)胞總輸注量403 U，占非手術(shù)科室紅細(xì)胞用量的8.4%。2014年和2015年輸血量最多的兩類疾病均為消化道出血和炎癥性腸病。2015年37例消化道出血患者的總輸血量為204 U;人均用血量最多的疾病為淋巴瘤，人均輸血量為21.5 U。需急診外科手術(shù)止血的病例占9.2%。消化內(nèi)科患者紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白中位數(shù)為65.5 g/L，符合我國輸血指南推薦閾值。結(jié)論消化內(nèi)科用血量較多主要與消化內(nèi)科收治病種及收治患者病情較重有關(guān)。加強科室間協(xié)作，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機，可能有助于降低消化內(nèi)科輸血量。

合理用血;紅細(xì)胞輸注;非手術(shù)科室

Med J PUMCH，2016，7(5):362－366

合理用血一直是醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門關(guān)注的重要問題，原衛(wèi)生部于2012年6月7日以“衛(wèi)生部令”的形式發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號)［1］，進一步提高了臨床合理用血的地位。以往合理用血的觀念多局限于手術(shù)科室，關(guān)于圍術(shù)期輸血已有很多研究［2-3］，而非手術(shù)科室用血問題尚未引起足夠關(guān)注。本研究對2015年北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科紅細(xì)胞輸注情況進行回顧，分析用血現(xiàn)狀及特點，并總結(jié)經(jīng)驗，為臨床非手術(shù)科室合理用血提供依據(jù)。

資料和方法

在輸血科檢索2015年1月至10月北京協(xié)和醫(yī)院非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注量，并檢索2014年1月至10月及2015年1月至10月于北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科住院并接受紅細(xì)胞輸注治療的病例，統(tǒng)計輸血例數(shù)及每例患者輸血量、總輸血量等指標(biāo)。通過病歷檢索系統(tǒng)，收集輸血患者臨床情況，分析患者病因、輸血原因及輸血前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。紅細(xì)胞輸注量以U為劑量單位(1 U=200 ml)，同一例患者在一次住院期間接受多次輸血治療，記為1人次。所有輸血患者均簽署輸血知情同意書。

結(jié)果

非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注量分布

2015年1月至10月間，非手術(shù)科室中紅細(xì)胞用量最多的科室為血液內(nèi)科，其紅細(xì)胞用量占非手術(shù)科室用量的54.3%，其次為消化內(nèi)科(8.4%)和普通內(nèi)科(6.4%)(圖1)。消化內(nèi)科紅細(xì)胞總輸注量為403 U，輸血76人次。

消化內(nèi)科患者紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白水平

消化內(nèi)科患者輸血前Hb檢測率為100%。2015年消化內(nèi)科76例患者紅細(xì)胞輸注前Hb水平見圖2，輸血前Hb中位數(shù)為65.5 g/L。輸血前Hb≥100 g/L的患者共3例，復(fù)習(xí)其病歷發(fā)現(xiàn):這3例患者均為急性消化道出血，伴失血性休克。1例為早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)術(shù)后出血，輸血2 U，經(jīng)內(nèi)鏡成功止血;1例膽石癥行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography，ERCP)，術(shù)后出血，內(nèi)鏡止血失敗后3 h內(nèi)介入栓塞止血，輸血2 U;1例胰腺假性囊腫破裂、出血，8 h后急診手術(shù)治療，輸血2 U。

消化內(nèi)科紅細(xì)胞輸注患者病因

圖1 2015年1－10月北京協(xié)和醫(yī)院非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注量分布

圖2 2015年1－10月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科76例患者紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白水平

2015年1月至10月與2014年1月至10月同期相比，紅細(xì)胞輸注量增長118 U，增長百分比為41.4%。分析2014年及2015年紅細(xì)胞輸注患者的病因，發(fā)現(xiàn)占紅細(xì)胞輸注量前5位的疾病為:消化道出血、炎癥性腸病、胰十二指腸惡性腫瘤、梗阻性黃疸和貧血。對比2015年與2014年數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)消化道出血的患者用血量增加最多(101 U)，增長百分比為98.1%(圖3)。2015年有7例(9.2%)患者需急診外科手術(shù)止血。

圖3 2014年和2015年1－10月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科紅細(xì)胞輸注患者病因

消化道出血患者的病因及輸血情況

2015年消化內(nèi)科行紅細(xì)胞輸注的76例患者中，因消化道出血行紅細(xì)胞輸注者共37例，其中男性21例，女性16例，年齡23～84歲，中位年齡50.5歲。37例患者總輸血量204 U，人均用血量5.5 U。其中輸血量及人均用血量最多的疾病均為淋巴瘤，2例淋巴瘤患者共輸注紅細(xì)胞43 U，人均用血量21.5 U，占消化道出血患者用血量的21%。2例患者均因淋巴瘤腸道受累，反復(fù)下消化道出血而行輸血治療，其中1例行急診手術(shù)切除病變腸道，另1例死亡。內(nèi)鏡操作并發(fā)出血的患者7例，其中2例為早期胃癌ESD術(shù)中或術(shù)后出血，2例為結(jié)腸息肉切除術(shù)術(shù)中出血，3例為ERCP術(shù)后出血。自身免疫性疾病胃腸道受累患者中3例因消化道出血接受紅細(xì)胞輸注治療，其中2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)，1例白塞病，3例患者輸血量25 U，人均用血量8.3 U(表1)。

表1 2015年北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科輸血患者中消化道出血的病因及輸血情況

討論

雖然政府部門已通過出臺《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和輸血技術(shù)規(guī)范》［1，4］等規(guī)章制度加強對血制品的管理和監(jiān)測，但輸血所導(dǎo)致的感染和過敏反應(yīng)等仍不能完全規(guī)避，因此嚴(yán)格把握輸血指征、合理用血極其重要。美國麻醉學(xué)會［5］、英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會［6］、澳大利亞和新西蘭輸血學(xué)會［7］、歐洲心臟病學(xué)會［8］、美國胸外科醫(yī)師學(xué)會和心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會［9］、美國血庫協(xié)會［10］和美國醫(yī)師協(xié)會［11］分別發(fā)布了輸血指南，均以Hb水平及活動性出血情況作為輸血的基本指征。目前各個指南都推薦Hb＞100 g/L時不需要輸血，但輸血閾值下限在60～80 g/L不等。我國2000年發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［4］推薦Hb＜70 g/L時應(yīng)考慮輸注，Hb 70～100 g/L時則根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償能力、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血，Hb＞100 g/L時一般不考慮輸血。但對于急性出血患者，是否輸血應(yīng)由出血速度和止血能力來指導(dǎo)，而不是根據(jù)Hb水平。本研究通過總結(jié)2015年1月至10月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科用血情況，發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)科患者紅細(xì)胞輸注前Hb檢測率為100%，且輸血前Hb水平基本符合輸血指征。3例Hb＞100 g/L的輸血患者Hb水平較基礎(chǔ)值下降20～30 g/L，收縮壓＜80 mm Hg，最后經(jīng)內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)成功止血。因為紅細(xì)胞輸注主要目的是提高血液攜氧能力，如果更嚴(yán)格把握輸血指征，這3例患者經(jīng)過晶體液或膠體液擴容后已積極手術(shù)干預(yù)止血，是否可以不輸注紅細(xì)胞，是值得探討的問題。當(dāng)然，這需要臨床大夫更新合理用血理念，并加強與患者及其家屬的溝通。

消化內(nèi)科用血量較多主要與消化內(nèi)科收治病種及收治患者病情較重有關(guān)。分析輸血患者病因，發(fā)現(xiàn)單次輸血量較多(＞10 U/例)的患者多為急性消化道出血且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，最終需要外科干預(yù)。如淋巴瘤患者出現(xiàn)腸道受累、下消化道出血、失血性休克，經(jīng)搶救，生命體征穩(wěn)定后行急診手術(shù)切除病變腸道;胰腺惡性腫瘤患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肝占位破裂出血，經(jīng)介入栓塞止血。這類患者出血量大、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如果不進行輸血等支持治療，則無法進行下一步手術(shù)干預(yù)。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性出血患者應(yīng)積極輸血，而對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性出血患者，采用限制性輸血策略似乎更為合理。一項來自英國的多中心研究納入936例急性上消化道出血患者，隨機分配至限制性輸血組(輸血閾值為80 g/L)和積極輸血組(輸血閾值為100 g/L)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者臨床結(jié)局無明顯差異，而限制性輸血組輸血率更低(33%比46%)［12］。因此，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性消化道出血患者，如果可獲得快速外科干預(yù)，則限制性輸血方案可能更為安全、合理。本研究76例接受紅細(xì)胞輸注治療的患者中有7例行急診外科手術(shù)，從聯(lián)系外科到急診上臺的時間范圍為20 min到16 h。不論是外科干預(yù)還是介入治療都需要一個團隊的合作，如果能進一步加強內(nèi)科、外科、放射科等科室間協(xié)作，把握手術(shù)時機，縮短手術(shù)決策時間，有可能進一步減少輸血量。

在消化道出血病因分析中，有7例患者是因內(nèi)鏡操作并發(fā)癥輸血，2015年本院消化內(nèi)科內(nèi)鏡治療患者5687例(ERCP+早期胃癌ESD+息肉切除術(shù))，出血并發(fā)癥發(fā)生率為1.2‰。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，于消化內(nèi)科住院行內(nèi)鏡下治療的患者越來越多，但內(nèi)鏡治療患者從未進行“預(yù)防性輸血”。2015年內(nèi)鏡操作并發(fā)出血的7例患者中有2例是早期胃癌ESD術(shù)并發(fā)出血，2例是結(jié)腸息肉切除術(shù)并發(fā)出血。有學(xué)者曾提出病變部位(賁門胃底部)和病變面積(隨著病變面積增大其出血危險度提高)是ESD出現(xiàn)出血并發(fā)癥的獨立危險因素，因此胃底大彎與賁門交界部位的較大面積腫瘤不推薦行ESD［13］。本院楊愛明教授強調(diào)術(shù)中及時處理裸露血管，退鏡前“清掃戰(zhàn)場”，處理可疑的血管殘端對預(yù)防ESD出血并發(fā)癥有很大幫助。而對于結(jié)腸息肉切除術(shù)，降低出血風(fēng)險的措施包括:在息肉切除部位注射腎上腺素［14］、放置止血夾夾住息肉蒂、使用止血夾夾閉息肉切除后的黏膜創(chuàng)面［15］或放置一個尼龍環(huán)結(jié)扎息肉蒂［16］等。Liaquat等［15］回顧性分析了463例行結(jié)腸息肉切除術(shù)的患者(524個息肉)，發(fā)現(xiàn)息肉切除后，使用鈦夾夾閉黏膜創(chuàng)面組較未使用鈦夾組遲發(fā)性出血率低(1.8%比9.7%，P= 0.001)。因此，術(shù)后創(chuàng)面的處理對預(yù)防遲發(fā)性出血極其重要。隨著微創(chuàng)手術(shù)時代的來臨，內(nèi)鏡治療技術(shù)隨之迅猛發(fā)展，這更需要臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，提高手術(shù)技術(shù)，以盡可能減少手術(shù)出血。北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科始終嚴(yán)格把握內(nèi)鏡治療適應(yīng)證，術(shù)中精準(zhǔn)操作，以盡量減少操作相關(guān)出血并發(fā)癥，降低輸血率。

另外，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)診治中心，收治的IBD患者多且病情重，患者常合并中重度貧血。但2015年與2014年同期相比，IBD患者的紅細(xì)胞輸注量增加24 U，分析原因發(fā)現(xiàn)2015年收治的重度活動期潰瘍型結(jié)腸炎患者增多，多合并重度貧血且反復(fù)發(fā)生下消化道出血。IBD患者輸血前Hb中位數(shù)為65 g/L，輸血閾值符合指南要求。

綜上，消化內(nèi)科用血量較多主要與消化內(nèi)科的疾病特點有關(guān)，消化內(nèi)科患者輸血前Hb水平基本符合我國輸血指征。另外，加強內(nèi)科、外科、放射科等科室間協(xié)作，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機，有可能進一步降低消化內(nèi)科輸血量。

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Red Blood Cell Transfusion in Department of Gastroenterology of Peking Union Medical College Hospital in 2015

CHENG Jie-yao1，LI Jing-nan1，GAN Jia2，QIAN Jia-ming1，LU Xing-hua1，YANG Ai-ming1
1Department of Gastroenterology，2Central Blood Bank，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

YANG Ai-mingTel:010-69151593，E-mail:yangaiming@medmail．com．cn

ObjectiveTo analyze red blood cell transfusion in the Department of Gastroenterology of Peking Union Medical College Hospital in 2015 in order to provide references for rational use of blood in clinical practice．MethodsMedical records of patients hospitalized in Department of Gastroenterology of Peking Union Medical College Hospital who received red blood cell transfusion from January to October in 2014 and 2015 were reviewed．The clinical information including blood transfusion volume，transfusion case number，the cause of transfusion，and the hemoglobin level before transfusion were summarized．ResultsThe red blood transfusion volume was 403 U in the Department of Gastroenterology in 2015，transfused in 76 person-times，accounted for 8.4%of the total red blood cell transfusion volume in all non-surgical departments．Gastrointestinal bleeding and inflammatory bowel disease were the two kinds of diseases which consumed the largest volume of blood both in 2014 and 2015．In 2015，the total transfusion volume of 37 gastraintestinal bleeding patients who needed blood transfusion was 204 U．The average transfusion volume was the highest in lymphoma(21.5 U per person)．9.2%of the patients needed emergency surgical hemostasis．The median hemoglobin level before red blood celltransfusion of in-patients in the Department of Gastroenterology was 65.5 g/L，meeting the recommended threshold of Chinese guidelines on blood transfusion．ConclusionsThe large volume of blood transfusion in the Department of Gastroenterology may be due to the type and severity of conditions treated in this department．Strengthening cooperation among departments and optimizing the schedule of surgery may help in reducing the volume of blood transfusion in Department of Gastroenterolgy．

rational blood use;red blood cell transfusion;non-surgical departments

楊愛明電話:010-69151593，E-mail:yangaiming@medmail．com．cn

R457.1

A

1674-9081(2016)05-0362-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.008

2016-07-14)

國家科技支撐計劃(2013BAI01B00)