孟嬋，甘佳，曾學(xué)軍，方衛(wèi)綱，朱衛(wèi)國(guó)，陳嘉林，白連軍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1普通內(nèi)科2輸血科，北京100730

·合理用血專欄·

北京協(xié)和醫(yī)院非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白高于推薦閾值患者的臨床特點(diǎn)

孟嬋1，甘佳2，曾學(xué)軍1，方衛(wèi)綱1，朱衛(wèi)國(guó)1，陳嘉林1，白連軍2

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1普通內(nèi)科2輸血科，北京100730

目的探討北京協(xié)和醫(yī)院非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白高于輸血指南推薦閾值患者的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)2013年1月至12月在北京協(xié)和醫(yī)院住院期間行紅細(xì)胞輸注的患者隨機(jī)抽樣1000例，篩選出紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白值≥70 g/L的非手術(shù)科室患者的資料，對(duì)其紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白、在非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注患者中所占比例、輸血前與貧血相關(guān)的癥狀及體征等進(jìn)行描述性分析。結(jié)果住院期間接受紅細(xì)胞輸注的非手術(shù)科室患者270例，紅細(xì)胞輸注前平均血紅蛋白(63.7±11.5)g/L，其中紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥70 g/L者74例(27.4%)，包括血紅蛋白≥70 g/L且＜80 g/L者60例(22.2%)，血紅蛋白≥80 g/L且＜90 g/L者10例(3.7%)和血紅蛋白≥90 g/L者4例(1.5%)。74例患者中，59例(79.7%)在病程記錄中描述了與輸血相關(guān)的癥狀、體征及紅細(xì)胞輸注臨床決策，未描述的15例(20.3%)均為原發(fā)病較重、合并癥多、可能伴有多系統(tǒng)受累和臨床狀況不穩(wěn)定、對(duì)血紅蛋白下降耐受較差的患者。結(jié)論北京協(xié)和醫(yī)院非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白閾值基本符合國(guó)際輸血指南和我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》所推薦范圍。結(jié)合紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白高于指南推薦閾值患者的具體病情，其輸血具有臨床合理性，但在今后的臨床記錄中應(yīng)對(duì)臨床輸血決策進(jìn)一步給予詳細(xì)的描述與分析。

紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白;血紅蛋白閾值;合理用血;非手術(shù)科室

Med J PUMCH，2016，7(5):357－361

紅細(xì)胞輸注在內(nèi)科等非手術(shù)科室的應(yīng)用是現(xiàn)代輸血療法的重要組成部分，隨著成分輸血的普及，血制品使用的安全性越來(lái)越受到重視。北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科長(zhǎng)期關(guān)注臨床合理用血問(wèn)題，2011年正式受邀參加由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)心-肺-血液研究所與約翰·霍普金斯大學(xué)輸血科領(lǐng)導(dǎo)的大型輸血研究項(xiàng)目逆轉(zhuǎn)錄病毒在獻(xiàn)血者中的流行病學(xué)調(diào)查(Retrovirus Epidemiology Donor，RED)第三階段的研究。

為制定更為合理的輸血策略，REDⅢ在前期研究的基礎(chǔ)上增加了對(duì)受血者臨床實(shí)際狀況的研究，納入包括北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)的5所中國(guó)大型醫(yī)院參與臨床用血調(diào)查。項(xiàng)目臨床用血研究部分的領(lǐng)導(dǎo)者是Rutgers Robert Wood Johnson醫(yī)學(xué)院普通內(nèi)科的Jeffrey L Carson教授，他長(zhǎng)期致力于限制性輸血策略(即對(duì)于病情相對(duì)平穩(wěn)的患者采用血紅蛋白＜70 g/L、圍術(shù)期患者＜80 g/L為紅細(xì)胞輸注閾值)的安全性研究［1-5］。我國(guó)2000年發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和目前國(guó)際上常用的輸血指南也推薦對(duì)非急性出血的非手術(shù)患者在血紅蛋白＜70 g/L時(shí)行紅細(xì)胞輸注［6-9］。本研究對(duì)2013年本院住院期間行紅細(xì)胞輸注患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，分析非手術(shù)科室住院患者紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥70 g/L患者的臨床用血情況。

對(duì)象和方法

對(duì)象

隨機(jī)選取2013年1月至12月北京協(xié)和醫(yī)院非手術(shù)科室住院患者中，住院期間行紅細(xì)胞輸注且輸注前血紅蛋白水平高于輸血指南推薦閾值的患者。即目前國(guó)內(nèi)外臨床用血指南均推薦非手術(shù)患者血紅蛋白＜70 g/L時(shí)行紅細(xì)胞輸注，而本研究對(duì)象為在實(shí)際臨床紅細(xì)胞應(yīng)用時(shí)，輸注前血紅蛋白≥70 g/L的患者。

抽樣方法

在輸血科檢索2013年期間有紅細(xì)胞輸注記錄的住院患者，篩選出其中年齡≥21歲患者的病案號(hào)，按數(shù)字由小至大排列(首位為字母的病案號(hào)排列在數(shù)字之后，按A至W依次排列)，對(duì)應(yīng)生成隨機(jī)數(shù)字表，將隨機(jī)數(shù)字表排序，取前1000例患者。

研究方法

記錄患者的年齡、性別、紅細(xì)胞輸注時(shí)所在科室、紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白值、出院第一診斷、與輸血相關(guān)的癥狀和體征。在這1000例患者中，篩選在非手術(shù)科室輸注紅細(xì)胞，且紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥70 g/L的患者，對(duì)其上述臨床狀況進(jìn)行具體分析。

非手術(shù)科室包含以下科室:內(nèi)科(心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、感染內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、血液內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、普通內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科)、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、皮膚科、中醫(yī)科以及國(guó)際醫(yī)療部。

與輸血相關(guān)的癥狀和體征包括:易疲乏、氣促、胸痛、虛弱、眩暈、低血壓［靜息狀態(tài)下上肢血壓＜90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］、心動(dòng)過(guò)速(靜息狀態(tài)下心率＞100次/min)、出血及其他。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)計(jì)數(shù)資料用病例數(shù)與構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析;對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料(年齡、輸血前血紅蛋白值)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行描述性分析。

結(jié)果

患者一般情況

1000例抽樣患者中，非手術(shù)科室患者270例，平均年齡(52.6±16.6)歲，紅細(xì)胞輸注前平均血紅蛋白(63.7±11.5)g/L。270例患者中，紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥70 g/L者74例(27.4%)。

紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白高于指南推薦閾值患者所占比例及臨床情況

74例紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥70 g/L的患者中，輸注前血紅蛋白≥70 g/L且＜80 g/L者60例，占非手術(shù)科室患者的22.2%;輸注前血紅蛋白≥80 g/L且＜90 g/L者10例，占非手術(shù)科室患者的3.7%;輸注前血紅蛋白≥90 g/L者4例，占非手術(shù)科室患者的1.5%，其具體臨床情況見(jiàn)表1。

表1 紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥90g/L患者的臨床情況

紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白高于指南推薦閾值患者中與紅細(xì)胞輸注相關(guān)癥狀、體征的記錄情況

經(jīng)復(fù)習(xí)患者住院期間病程記錄，在74例紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥70 g/L的患者中，59例(79.7%)的病程記錄中有對(duì)輸血相關(guān)臨床癥狀、體征及紅細(xì)胞輸注臨床決策的描述(表2)。15例(20.3%)患者病歷記載中未描述與紅細(xì)胞輸注相關(guān)的癥狀及體征，其具體臨床情況見(jiàn)表3。

討論

紅細(xì)胞輸注在外傷、手術(shù)等急性出血患者的救治中具有十分積極的意義。而內(nèi)科等非手術(shù)科室的患者以慢性疾病為主，造成血紅蛋白濃度下降的原因也多種多樣，如慢性失血、營(yíng)養(yǎng)性貧血、炎癥性貧血、腎性貧血、溶血性貧血等，而且臨床實(shí)際情況中，患者的貧血往往有混合因素的參與。一般認(rèn)為內(nèi)科患者的病程相對(duì)較長(zhǎng)，臟器對(duì)貧血的耐受性也相應(yīng)增加，因此與手術(shù)科室的患者相比，有著較低的紅細(xì)胞輸注閾值［7］。

表2 59例紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥70 g/L患者病程記錄中對(duì)紅細(xì)胞輸注相關(guān)癥狀與體征的描述

表3 15例病程記錄中未描述與紅細(xì)胞輸注相關(guān)癥狀與體征患者的臨床情況

我國(guó)2000年發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和目前國(guó)際上常用的輸血指南建議，非手術(shù)患者啟動(dòng)紅細(xì)胞輸注的血紅蛋白＜70 g/L，手術(shù)患者＜80 g/L，合并心血管疾病患者可適當(dāng)放寬至血紅蛋白＜100 g/L，但對(duì)于急性出血搶救患者和有特殊治療要求的患者，紅細(xì)胞輸注前閾值未予特殊規(guī)定［6-9］。而國(guó)際上對(duì)限制性輸血策略的研究中，均證實(shí)對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者，開(kāi)放性輸血策略較限制性輸血策略對(duì)改善患者預(yù)后無(wú)益，反而會(huì)增加輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)［2-5，10-14］。本研究中非手術(shù)科室患者紅細(xì)胞輸注前平均血紅蛋白為(63.7±11.5)g/L，72.6%的患者紅細(xì)胞輸注閾值＜70 g/L，符合指南推薦水平;而紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白超過(guò)指南推薦水平的患者，血紅蛋白基本集中在＜80 g/L范圍內(nèi)，血紅蛋白≥80 g/L者僅占5.2%。提示本院對(duì)紅細(xì)胞輸注指征把握嚴(yán)格，非手術(shù)科室的紅細(xì)胞輸注較為合理。對(duì)4例紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白≥90 g/L患者的分析顯示，病歷中未描述貧血有關(guān)癥狀的患者僅1例?；颊?和4合并急性冠脈綜合征伴胸痛，同時(shí)患者4因穿刺處出血有血壓下降表現(xiàn)，對(duì)于此類患者，積極糾正貧血、提高心肌供氧，對(duì)于改善心肌缺血癥狀、避免出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件有十分積極的意義;患者3在心肌受累、心功能不全的基礎(chǔ)上，合并感染性休克，國(guó)際指南建議感染性休克患者在充分液體復(fù)蘇時(shí)，對(duì)于中心靜脈血氧飽和度＜70%的患者，可通過(guò)輸血使紅細(xì)胞壓積＞30%來(lái)提高血液攜氧能力［15］，符合本例患者的實(shí)際情況。這幾例患者病情重、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、合并癥多，有臟器功能不全和生命體征不穩(wěn)定表現(xiàn)，不同于一般病情平穩(wěn)的內(nèi)科患者，紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白水平雖然高，但其病情卻與國(guó)內(nèi)外輸血指南推薦是一致的，并未超出適應(yīng)證范圍。

對(duì)非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白高于指南所推薦閾值患者輸注前癥狀、體征的描述調(diào)查結(jié)果顯示，74例患者中，59例(79.7%)的病歷中臨床醫(yī)生記載了輸血前癥狀、體征，上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析和與之相關(guān)的紅細(xì)胞輸注決策。說(shuō)明雖然當(dāng)時(shí)這些患者的血紅蛋白水平?jīng)]有降低到常規(guī)閾值以下，但其紅細(xì)胞輸注都是基于病情需要。前3位最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為虛弱、心動(dòng)過(guò)速、易疲乏，均體現(xiàn)了慢性內(nèi)科疾病所致貧血的特點(diǎn)。對(duì)15例未記載貧血相關(guān)癥狀和體征患者的具體疾病分析顯示，他們均屬于原發(fā)病較重、合并癥多，或伴多系統(tǒng)受累、臨床狀況可能存在不穩(wěn)定的患者。雖然病歷中未對(duì)輸血有特別的詳細(xì)記錄，但筆者通過(guò)對(duì)其臨床記錄進(jìn)行再回顧，推測(cè)其紅細(xì)胞輸注是在結(jié)合了當(dāng)時(shí)的病情基礎(chǔ)而作出的決策。但同時(shí)也提示，臨床醫(yī)生在決定輸注血制品的同時(shí)，特別是當(dāng)患者的紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白值高于指南推薦閾值的時(shí)候，也應(yīng)將作出輸血決策的病情分析討論記錄在病歷中，在維護(hù)醫(yī)療文書(shū)完整性的同時(shí)，也是合理用血原則的一種體現(xiàn)，這些患者接受紅細(xì)胞輸注的臨床情況，對(duì)于指導(dǎo)今后的臨床用血也具有一定的積極意義。

上述15例患者中的8例為惡性實(shí)體腫瘤晚期，貧血影響此類患者的生活質(zhì)量與治療效果，紅細(xì)胞輸注目前雖是糾正貧血最直接的手段，但由于輸血會(huì)造成疾病傳播、同種免疫、鐵負(fù)荷過(guò)量等不良反應(yīng)，如何根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南更為推薦的通過(guò)治療原發(fā)病以及使用促紅細(xì)胞生成素等手段來(lái)改善腫瘤相關(guān)性貧血［16-17］，以及血制品在晚期腫瘤患者應(yīng)用的倫理問(wèn)題，都需要進(jìn)一步深入探究。

本院作為國(guó)內(nèi)診治水平較高的三級(jí)甲等醫(yī)院，非手術(shù)臨床科室集中了較多疑難、重癥及病情復(fù)雜、高齡的患者，其臨床特點(diǎn)決定了導(dǎo)致血紅蛋白下降的原因復(fù)雜、患者對(duì)貧血耐受情況不佳，是造成部分患者紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白高于指南所推薦閾值的原因之一。由此可見(jiàn)，結(jié)合實(shí)際臨床情況，患者的輸血指征仍比較明確;而對(duì)于輸血的決策，在今后的臨床記錄中應(yīng)進(jìn)一步給予詳細(xì)的描述與分析。

致謝:感謝REDⅢ項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)者及項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人Jeffrey L Carson，MD(Rutgers Robert Wood Johnson Medical School)、Paul Ness，MD(The Johns Hopkins University)、Hua Shan，MD，PhD(The Johns Hopkins University)、Jing Liu，PhD(The Johns Hopkins University)在研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面給予的指導(dǎo)與幫助。

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Clinical Characteristics of Patients with Hemoglobin Level before Red Blood Cell Transfusion Higher than Recommended Threshold in Non-surgical Departments of Peking Union Medical College Hospital

MENG Chan1，GAN Jia2，ZENG Xue-jun1，F(xiàn)ANG Wei-gang1，ZHU Wei-guo1，CHEN Jia-lin1，BAI Lian-jun2
1Department of General Internal Medicine，2Central Blood Bank，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ZENG Xue-junTel:010-69155645，E-mail:zxjpumch@126．com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of patients with hemoglobin level higher than the recommended threshold by guidelines before receiving red blood cell(RBC)transfusion in non-surgical departments of Peking Union Medical College Hospital(PUMCH)．MethodsOne thousand patients were randomly selected from hospitalized patients who received RBC transfusion at PUMCH between January and December in 2013．Among them，those in non-surgical departments and with hemoglobin≥70 g/L before transfusion were identified，and their hemoglobin level before RBC transfusion，proportion in non-surgical patients receiving RBC transfusion，symptoms and signs related to anemia before transfusion were described．ResultsOf the 1000 patients，270 were from non-surgical departments，and their average hemoglobin before RBC transfusion was(63.7± 11.5)g/L．Seventy-four of the 270(27.4%)patients had hemoglobin≥70 g/L before RBC transfusion，including 60(22.2%)patients with homoglobin≥70 g/L and＜80 g/L，10(3.7%)patients with homoglobin≥80 g/L and＜90 g/L，and 4(1.5%)patients with hemoglobin≥90 g/L．Among the 74 patients，symptoms and signs related to anemia and decision-making of the transfusion were identified in 59(79.7%)patients' medical records，the other 15(20.3%)patients with missing data were those with more severe conditions，multiple co-morbidities，multi-organ involvement，unstable conditions，or poor tolerance to decreasing hemoglobin level．ConclusionsThe hemoglobin threshold for RBC transfusion in non-surgical departments of PUMCH was consistent with the recommendations of both international and Chinese guidelines．Given specific conditions，RBC transfusion in those patients with hemoglobin level higher than the recommended threshold is clinically appropriate，but the decision-making process regrading RBC transfusion should be recorded in detail．

hemoglobin before red blood cell transfusion;hemoglobin threshold;rational blood use;non-surgical departments

曾學(xué)軍電話:010-69155645，E-mail:zxjpumch@126．com

R457.1

A

1674-9081(2016)05-0357-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.007

2016-07-19)

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院＆約翰·霍普金斯大學(xué)REDⅢ輸血項(xiàng)目

編者按:近10年來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)院臨床用血的綜合指標(biāo)一直處于全國(guó)前列，究其原因，很大程度上取決于醫(yī)院的文化和科學(xué)的管理，其中連續(xù)7年的“北京協(xié)和醫(yī)院合理用血周”就是一個(gè)成功的舉措。臨床合理用血是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，一時(shí)領(lǐng)先容易，保持領(lǐng)先不易。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年1月至10月全院輸注紅細(xì)胞總量較去年同期上升6.26%，而累計(jì)輸注紅細(xì)胞≥20 U的患者輸注量超過(guò)紅細(xì)胞總量的40%，其中圍術(shù)期患者非計(jì)劃用血包括術(shù)中輸注紅細(xì)胞≥20 U的現(xiàn)象值得關(guān)注。紅細(xì)胞用量的反彈引發(fā)臨床科室高度關(guān)注和廣泛討論，并成為2015年北京協(xié)和醫(yī)院第七屆“合理用血周”活動(dòng)的討論熱點(diǎn)。

為此，在2015年北京協(xié)和醫(yī)院第七屆“合理用血周”活動(dòng)中，外科學(xué)系、婦產(chǎn)科學(xué)系、內(nèi)科學(xué)系和平臺(tái)科室(包括麻醉科、輸血科、急診科和重癥醫(yī)學(xué)科等)分別組織3場(chǎng)別開(kāi)生面的工作研討會(huì)，對(duì)累計(jì)輸注紅細(xì)胞≥20 U的病例進(jìn)行了回顧性總結(jié)，對(duì)紅細(xì)胞輸注量的影響因素如患者情況、術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估、術(shù)中情況、輸血指征的把握及預(yù)后等進(jìn)行了系統(tǒng)分析。研究結(jié)果顯示，術(shù)前評(píng)估及術(shù)前多科全面會(huì)診對(duì)于輸血決策及病情評(píng)估至關(guān)重要;加強(qiáng)科室間協(xié)作，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，正確把握輸血指征，理順臨床科學(xué)用血流程，加大監(jiān)管力度均有助于降低輸血量。

本刊將相關(guān)科室撰寫的部分研究成果以專欄形式進(jìn)行發(fā)表。通過(guò)分享，強(qiáng)化多學(xué)科換位思考，以期達(dá)到持續(xù)推進(jìn)合理用血、確保患者安全的目標(biāo)。臨床科學(xué)、合理用血是一個(gè)漫長(zhǎng)的旅程，沒(méi)有終點(diǎn)，唯有始終關(guān)注、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、持續(xù)改進(jìn)(PDCA)，協(xié)和的臨床用血文化方可長(zhǎng)盛不衰。