●楊驊

腦卒中吞咽障礙的康復護理進展

●楊驊

吞咽障礙是腦卒中后嚴重并發(fā)癥，主要是吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和／或雙側皮質腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹，導致吞咽相關器官／組織的肌張力減弱，咽反射的減退和消失，以及運動能力障礙。主要表現(xiàn)為進食吞咽困難、飲水嗆咳，甚至誤咽誤吸，輕者導致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，重者導致吸入性肺炎甚至危及生命。嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。本文綜述了腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機制、診斷標準、心理護理、康復護理的基礎訓練，攝食訓練，以及并發(fā)癥的處理、預防和健康教育等內(nèi)容。通過腦卒中吞咽障礙早期康復護理，促進吞咽功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質量?，F(xiàn)將意識清醒吞咽障礙患者的康復護理綜述如下。

腦卒中；吞咽障礙；康復護理

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，它容易導致患者不良預后，如肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，增加患者的死亡率[1]。

據(jù)報道，腦卒中有57%～73%的患者發(fā)生吞咽障礙［2］。因此，早期積極的康復護理，不僅可以降低吞咽障礙引起的高死亡率，而且可以改善吞咽功能，補充足夠的營養(yǎng)和水分，增加機體抵抗力，提高患者的生存質量。

1 吞咽障礙的發(fā)生機制

正常吞咽的神經(jīng)解剖機制目前已比較明晰，整個吞咽過程受大腦皮層、皮質延髓束、腦干神經(jīng)核、吞咽中樞第V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ對脊髓神經(jīng)控制，需要口腔、咽部、食管的協(xié)調作用完成［3］。傳統(tǒng)觀念認為腦卒中病人主要是由于吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性和核下性損害產(chǎn)生的真性延髓性麻痹和（或）雙側皮質腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓性麻痹。近年來，有文獻報道，單側核上性損傷也可致吞咽障礙，但雙側有病損的腦卒中吞咽障礙發(fā)生率高于單側［4，5］。研究表明，皮質損傷引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為咽反射的延遲，腦干和皮質髓束投損傷則導致吞咽時間延長，增加誤吸和肺炎的發(fā)生率［6］。

2 吞咽障礙程度的診斷標準

診斷標準［7］：采用日本洼田俊夫的飲水測試，讓患者喝下一茶匙水，如無問題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐位患者，讓其向平常一樣喝下，觀察患者飲水經(jīng)過。1級：一次喝完，無噎嗆；2 級：分 2次以上喝完，無噎嗆；3級：一次喝完，但有噎嗆；4 級：分2 次以上喝完，且有噎嗆；5級：常嗆噎，難以全部喝完。

3 康復護理措施

3.1 心理護理

良好的心理狀態(tài)是訓練成功的基礎與保證[8]。心理護理的方法：首先取得患者的信任取得患者的信任是建立良好護患關系的開始[9]。患者突發(fā)腦卒中且出現(xiàn)吞咽困難后易產(chǎn)生驚恐、焦慮、煩躁、悲傷等不良情緒，尤其是進食受到影響后，更易出現(xiàn)抑郁、易怒及煩躁等情緒。據(jù)報道有40%腦梗死康復期患者會出現(xiàn)抑郁癥[10]。護理人員應與患者展開良好溝通，保持住院環(huán)境整潔舒適。同時，根據(jù)患者性格特征、情緒變化、教育程度等展開針對性心理護理，協(xié)助其增強治療信心.護士應嚴密觀察患者有無抑郁、焦慮等負面情緒，充分與家屬溝通，了解其心理狀態(tài);積極鼓勵患者訴說自己的情緒，暗示患者宣泄自己的苦惱，同患者一起分析焦慮、抑郁、緊張對本病的影響，針對負面情緒給予解釋、鼓勵、心理疏導、安慰、暗示等，消除其心理障礙，并教會患者思維控制，有不愉快想法時要暗示自己停止，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［11］。

3.2 康復訓練

3.2.1 基礎訓練

（1）唇與面頰運動訓練：囑患者進行縮唇、吹泡泡、微笑等動作練習以增強口輪匝肌的運動。四肢并攏，用指尖輕輕叩擊或者用冰塊輕輕叩擊癱瘓側頰部促進頰肌功能的恢復，可令患者對鏡子作吸氣、鼓腮動作等。也可用壓舌板刺激上唇中央，口唇緊閉旁拉等。每次5min，3次/日，4周為一個療程;（2）舌肌運動訓練：伸出舌舔上、下唇左右擺動至口角舌背頂住上領部。如患者舌不能運動治療人員用干凈的紗布裹住其舌前部做不同方向的牽拉運動訓練從而促進舌肌水平前伸、后縮、側方運動和舌背抬高等運動。舌頭用力向前、左右、上下牙齒互叩及明嚼，每個動作反復做15次，3次/d，4周為一個療程;（3）下頜開合訓練：閉合時用力咬住臼齒，開口時給予最大阻力。反復做15次，3次/d，4周為一個療程［12］。(4)吸吮訓練：協(xié)助患者洗凈雙手，用無菌紗布包裹食指后放入口中，讓患者吸吮食指，體驗吸吮感覺，每次20下，2次/d。（5)咽部冷刺激與空吞咽：劉海波等［13］采用自制冰凍棉棒（生理鹽水浸濕后-4度冰凍1～2小時）直接刺激咽部、上下牙齒的咬合面及內(nèi)外面、兩側面頰部等，然后囑病人做鼓腮、呲牙、空咽等動作數(shù)次，冰刺激既增加了局部的敏感性，又鍛煉了吞咽功能。寒冷刺激能有效強化吞咽反射，反復訓練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力。冷刺激一般于餐前進行，每日數(shù)次；（6）味覺刺激：用棉棒醮不同味道的果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌部味覺，增強味覺敏感性及食欲。 (7)強化咳嗽：深吸氣-憋氣-咳出，防止因咽喉部閉鎖效果不好而引發(fā)嗆咳，建立排除氣管異物的能力。（8）屏氣、發(fā)聲訓練：囑患者張口發(fā)a音，并向兩側運動發(fā)U音，然后yi音，也可囑患者縮唇發(fā)f音，每次發(fā)3次，連續(xù)5～10次［14］。

3.2.2 攝食直接訓練［15］

直接訓練適應證是：神志清楚，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量吸人或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。（1）體位：開始先嘗試30度仰臥位，頭部前傾，建議患者在進食中盡可能坐位并保持軀干90度，偏癱側肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側。（2）食物的選擇：容易吞咽的食物特點是密度均勻，私性適當，通過咽和食管易變形且很少在私膜上有殘留。首先根據(jù)個人喜好選擇糊狀食物，通常用不含顆粒的酸奶、米糊、芝麻糊等。訓練1周內(nèi)均無嗆咳，改為蜂漿樣液體如牛奶，然后過渡到蜜汁樣液體，稀薄液體，要反復咀嚼的松散塊食物，最后是普食。（3）食物在口中位置：食物選擇放在健側舌后部或健側頰部。（4）一口量及進食速度：一般先以少量1一4ml開始，然后酌情增加，掌握合適的一口量，一般正常人每口量流質1一20ml，糊狀食物3一5ml.調整進食速度：指導患者以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞咽。前一口吞咽完成再進行下一口，避免2次食物重疊人口的現(xiàn)象。（5）咽部滯留食物的去除法：空吞咽：每次吞咽食物后再反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下然后再進食。交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，有利于激發(fā)吞咽反射。點頭吞咽：頸部后傾時會厭骨變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動作，反復數(shù)次，可清除咽下滯留的食物。側方吞咽：通過頰部指向左右側的點頭樣吞咽動作，可去除并咽下滯留于兩側梨狀隱窩的食物。

3.2.3 并發(fā)癥的處理和預防

（1）嗆咳：嗆咳是吞咽障礙的基本特征，一旦吞咽出現(xiàn)嗆咳，立即讓病人彎腰、頸前屈，下頜抵向前胸，通過咳嗽清潔氣道；食物殘渣卡在喉部危及呼吸時，病人應彎腰低頭，護士在病人背后，將手臂繞過胸廓下，雙手交叉，對橫隔施加一個向上猛拉的力量，此時產(chǎn)生的氣流經(jīng)過會厭可排出阻塞物或在病人肩胛下快速連續(xù)拍打，使殘渣排出［16］。（2）誤吸：吞咽障礙導致誤吸是腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的重要原因［17］。誤吸的發(fā)生可能與舌肌、軟腭、咽喉肌運動功能失調，以及咽喉部感覺喪失及咽反射減弱有關［18］。腦卒中患者誤吸發(fā)生率高，嚴重影響患者食物的正常攝入。誤吸是腦卒中患者吞咽障礙最嚴重最危險的癥狀［19］，誤吸的發(fā)生往往并發(fā)吸入性肺炎、窒息甚至危及生命。一旦發(fā)生誤吸，盡早吸出異物和氣道內(nèi)分泌物是改善肺通氣換氣的關鍵。對意識清楚患者，應鼓勵咳嗽、咳痰，并協(xié)助拍背盡快將異物咳出; 對咽喉壁異物用手掏出或用食物鉗鉗出最為有效［20］日常做好預防，禁止采用吸管飲水，用杯子飲用時水杯內(nèi)要加滿水。如果水沒達到半杯，病人會將頭向后仰再飲水，該姿勢會增加誤吸的風險。此外，進食前囑病人吸足氣，吞咽前和吞咽過程中憋氣，聲帶會閉合。吞咽后咳嗽一下肺中的氣體會被排出，就可以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。

3.3 健康教育

對腦卒中吞咽障礙患者的康復護理，家屬的支持和配合也非常重要，康復期間的細心照護對病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心有著推動的作用。在護士指導下，讓家屬直接參與康復訓練，通過護理示范、示例講解、圖片指導等幫助家屬獲取康復護理知識和技能，達到共同參與的目的。特別對初次住院病人家屬的健康教育指導要重視健康教育的內(nèi)容設置、教育方法和設計，使家屬易于掌握、積極參與，更好的照護病人，增強醫(yī)、患、家屬之間的正性情感，以促進病人康復。

綜上所述，對腦卒中患者吞咽功能進行早期的訓練，能使咀嚼肌與舌部之間的協(xié)調性得到加強，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行反射性的刺激，進而促進神經(jīng)網(wǎng)絡的重組，加快側支芽生有助于皮質感覺范圍的擴張［21］。使患者的吞咽功能得到有效的改善，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，腦卒中吞咽障礙并非不治之癥，只要有耐心，堅持不懈地進行基礎進食訓練，多給患者關心、鼓勵，激發(fā)患者的興致，并取得家屬的配合，大多數(shù)患者均能恢復功能［22］。

（作者單位：天津市南開區(qū)理療醫(yī)院）

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