●王丹

普外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生原因與預(yù)防

●王丹

目的：探討普外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因與預(yù)防。 方法：對(duì)100例普外科手術(shù)后患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)有效防止下肢深靜脈血栓形成的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)能預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。 結(jié)論：及時(shí)評(píng)估普外科術(shù)后患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，采取積極的預(yù)防措施可以有效防范DVT的形成。

普外科手術(shù) ；下肢深靜脈血栓；預(yù)防

深靜脈血栓[1]是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可能引起肺栓塞[2-3]。多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后，長期臥床，肢體制動(dòng)，晚期腫瘤患者或者有明顯家族史者。下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是腹部大手術(shù)后較常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,有資料顯示[4]，外科手術(shù)中出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為10%-80%，普外科術(shù)后DVT總體發(fā)生率約15%-30%，臨床檢出的DVT約9%。急性期可引起致命性肺栓塞,晚期常遺留致殘性靜脈炎綜合征。由于血栓脫落引起肺栓塞致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高,所以腹部手術(shù)后預(yù)防DVT十分重要，因此，通過了解其發(fā)病原因，并采取積極的防護(hù)性措施是降低DVT發(fā)生率的關(guān)鍵。

1 臨床資料

自2016年1月—2016年9月我科收住普外科手術(shù)患者100例，其中男性56例，女性44例，平均年齡58歲。

2 形成機(jī)制與危險(xiǎn)因素

2.1 靜脈血栓形成的機(jī)制[6]

為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈管壁損傷,以前兩者為主要原因。

2.2 危險(xiǎn)因素[7]

包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病[8]、服用避孕藥、高齡[9]、惡性腫瘤等。目前認(rèn)為外科手術(shù)是DVT的一個(gè)重要誘因。就腹部外科手術(shù)病人而言，影響手術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有三個(gè)（1）病人因素：病人身體基礎(chǔ)狀態(tài)是影響術(shù)后DVT發(fā)生的重要因素，除了血液系統(tǒng)自身病變所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)外，肥胖，高血壓病，糖尿病以及既往血栓性疾病病史都是術(shù)后深靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，高齡及腫瘤亦是深靜脈血栓形成的獨(dú)立因素，高齡常、伴有高血脂，高血壓，高血糖等慢性基礎(chǔ)疾病，血液粘稠度高，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后臥床時(shí)間長，腫瘤[10]分泌的某些促凝物質(zhì)可使用凝血機(jī)制異常，促使血栓形成。（2）手術(shù)因素：術(shù)中體液丟失以及液體補(bǔ)充不足會(huì)造成病人血液濃縮，血液粘稠度增加，加之手術(shù)所造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)破壞病人的凝血平衡，組織因子的釋放增加，因此病人術(shù)后可能會(huì)處于高凝狀態(tài)，手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)創(chuàng)傷越大，對(duì)病人的凝血功能影響越大，麻醉會(huì)使下肢靜脈擴(kuò)張淤血，特殊的手術(shù)體位如截石位等會(huì)導(dǎo)致病人下肢靜脈受壓，血液回流障礙，另外腹腔鏡手術(shù)[11]中氣腹增加了腹內(nèi)壓，使腔靜脈受壓，下肢靜脈血流緩慢。（3）解剖因素：對(duì)于下腹部和盆腔手術(shù)，盆腔的解剖特點(diǎn)促進(jìn)靜脈血栓形成，盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，無靜脈瓣，缺乏有力的支持組織，血流緩慢,術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生靜脈回流障礙。

3 預(yù)防

對(duì)有DVT發(fā)病傾向的高危對(duì)象，應(yīng)采取預(yù)防性措施

3.1 加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估，做好個(gè)體化健康指導(dǎo)

護(hù)理人員應(yīng)對(duì)DVT的發(fā)生因素加以重視，評(píng)估每位病人的全身情況和凝血情況，找出DVT形成的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地做病人及家屬的健康教育。(1)講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高警惕性；(2)講解DVT的常見癥狀如下肢腫脹，疼痛，增粗，皮溫，膚色等，告知病人如有不適及時(shí)告知醫(yī)生；(3)向病人講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)病人早期自主活動(dòng)，可進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)和按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液淤滯，保持靜脈血液回流，并增加活動(dòng)的頻率及次數(shù)。

3.2 對(duì)DVT癥狀的觀察

護(hù)理人員要注意觀察病人雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時(shí)測(cè)量兩下肢相應(yīng)的不同水平面的周徑。若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下肢周徑相差0．5cm以上時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師。另外，每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗(yàn)[12]，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

3.3 保暖

給病人一個(gè)安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流，室溫應(yīng)保持在25℃左右。必要時(shí)使用加溫毯、循環(huán)水墊等。

3.4 下肢功能鍛煉

術(shù)后病人下肢抬高20-30度[13]，這樣既有利于雙下肢靜脈血回流，不易形成血栓，還可以保證術(shù)后重要臟器的血液供應(yīng)。全身麻醉手術(shù)蘇醒后即進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-12次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。術(shù)后24小時(shí)開始指導(dǎo)病人進(jìn)行四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，具體方法：盡量伸膝關(guān)節(jié)，背伸踝關(guān)節(jié)、用力繃緊腿部肌肉，持續(xù)5—10秒后放松，如此反復(fù)進(jìn)行。有效指標(biāo)是髕骨有向上運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作。不能下床者，鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)屈伸下肢跖屈做背伸運(yùn)動(dòng)、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，護(hù)士或家屬幫助病人進(jìn)行由跟腱起自下而上地做比目魚肌、腓腸肌擠捏運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血管血流方向形成壓力梯度，每天不少于3次，可加速靜脈下肢回流，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)[14]。

3.5 輸液方法合理

盡量避免下肢靜脈輸液，減少下肢血管內(nèi)膜的損傷，維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性，對(duì)于腫瘤手術(shù)后的患者一般需要長期輸液，更要避免做下肢深靜脈穿刺輸液，尤其是左下肢，這是因?yàn)樽髠?cè)髂靜脈受到腹主動(dòng)脈分叉和左側(cè)髂動(dòng)脈及腹股溝韌帶的壓迫，這種機(jī)械壓迫不僅影響了左側(cè)下肢靜脈回流，而且對(duì)左側(cè)髂靜脈也是一種損傷，從而成為左下肢DVT發(fā)病率高的主要原因。盡量避免周圍靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物；必要時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢滴入；避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺；穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)立即重新建立靜脈通道。如必須反復(fù)穿刺抽血，可選擇一處血管采用留置套管針，穿刺后用肝素鹽水封管。穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的損傷。

3.6 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防的方法包括皮下注射低劑量肝素(LDUH)、低分子肝素[15](LMWH)、劑量調(diào)節(jié)皮下注射肝素、口服抗凝藥物合成戊糖等。用藥期間密切觀察出血傾向，注意有無牙齦出血、鼻出血、注射部位出血、泌尿道出血、消化道出血、手術(shù)切口的血腫出血，引流液的色、質(zhì)、量及皮膚青紫、瘀斑等，如有應(yīng)及時(shí)進(jìn)行凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查，以便及時(shí)處理。注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐及顱內(nèi)出血，并觀察呼吸狀況，防止肺栓塞的發(fā)生。

3.7 物理預(yù)防

3.7.1循序減壓魔力襪(GEC)

通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，簡單、廉價(jià)，作用較其他形式明顯[16-17]。

3.7.2 間歇充氣壓縮泵(IPC)

IPC[18]是一種塑料袖套裝置，置于小腿周圍(或小腿大腿同時(shí))，通過氣壓氣泵有節(jié)律地自下而上充氣，又自上而下放氣，這樣有節(jié)奏的舒縮，增加下肢靜脈的血流速度，使腓腸肌深靜脈排空，同時(shí)可以增強(qiáng)下肢纖維蛋白溶解作用。

3.7.3 機(jī)體肌肉電刺激

對(duì)足底肌肉或腓腸肌的中等強(qiáng)度電刺激[19]可以加速股靜脈和胭靜脈的血流速度，減少制動(dòng)、長期臥床病人DVT的危險(xiǎn)性。

3.7.4 足底靜脈泵(VFP)

VFP[20]模仿人正常行走和負(fù)重時(shí)的情況，促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)。與傳統(tǒng)的大腿或小腿的壓力裝置有所不同，足底泵由一個(gè)可以膨脹的足底緩沖器和1個(gè)專用的腳套組成，通過軟管與壓力泵相連，當(dāng)足底緩沖器膨脹產(chǎn)生壓力，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動(dòng)，增加靜脈血流速度，因此可降低DVT發(fā)生的危險(xiǎn)。

4 總結(jié)

綜上所述，DVT的危險(xiǎn)因素涉及范圍面廣，影響因素眾多，但一般來說DVT的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，在不同病因的血栓形成中，其主要的作用因素有所不同。血栓對(duì)手術(shù)患者的危害十分嚴(yán)重，不僅是身體健康狀態(tài)的改變，也會(huì)造成患者心理負(fù)擔(dān)過重，產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，不利于病情的恢復(fù)。因此臨床上對(duì)患者及其家屬進(jìn)行圍術(shù)期DVT相關(guān)知識(shí)的講解，有目的地干預(yù)，不但樹立患者的信心，也讓患者對(duì)治療的配合度大大提高, 積極進(jìn)行心理指導(dǎo)與生活指導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識(shí)靜脈血栓的危害與預(yù)防控制措施，盡可能地提高患者的健康水平和生存質(zhì)量。

（作者單位：上海市浦東醫(yī)院）

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