●楊廷富

脾破裂保守治療觀察

●楊廷富

目的：探討脾破裂保守治療的價值。方法：回顧性收集并分析32例脾破裂患者的臨床資料，分析臨床脾破裂保守治療的意義。結(jié)果：32例脾破裂患者中保守治愈18例。結(jié)論：脾破裂在一定程度上進(jìn)行保守治療，從而避免脾切除手術(shù)影響患者免疫功能

脾破裂；保守治療；免疫功能

脾破裂是腹部外傷中最常見的腹腔內(nèi)臟損傷，其在腹部閉合性損傷中占20%-40%，開放損傷中占10%[1]。我院自2009年2月一2012年12月間共收治外傷性脾破裂32例，根據(jù)患者病情以及“先保命，再保脾”原則，選擇手術(shù)治療與保守治療，取得較好的臨床效果。其中18例采取保守治療，效果也令人滿意，現(xiàn)根據(jù)回顧性分析將保守治療的體會報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2009年2月一2012年12月，我院共收治脾破裂患者32例，18例經(jīng)保守治療后治愈出院。32例患者中，男性22例，女性10例。年齡13-81歲，平均37歲。損傷原因：車禍19例，斗毆致傷3例，墜落傷2例，擠壓傷6例，重物砸傷2例；其中3例為單純性脾破裂,8例伴有肺挫傷并肋骨骨折，10例伴有左側(cè)肋骨骨折，9例伴有左側(cè)肋骨骨折并血胸，兩例伴有左側(cè)肋骨骨折并肺挫傷、血胸。受傷時間：入院跟受傷時間為30分鐘至3天，損傷程度：均為閉合性損傷。脾破裂分級：按CAL分類[2-3]，Ⅰ級(脾包膜及脾實質(zhì)少數(shù)淺裂傷)13例;Ⅱ級(脾實質(zhì)性撕裂或兩處以上損傷但未延伸至脾門)9例;Ⅲ級(脾實質(zhì)破裂已涉及脾門多處深裂傷)7例;Ⅳ級(脾多處實質(zhì)破裂合并脾門主要血管損傷及脾廣泛碎裂)3例。

1.2 治療方法

32例患者經(jīng)檢查，10例考慮為Ⅲ級、Ⅳ級脾破裂，入院后急診進(jìn)行手術(shù)治療;4例考慮為Ⅱ級患者.其中3例家屬生動中轉(zhuǎn)手術(shù)，1例因延遲性大出血而被迫中轉(zhuǎn)手術(shù);其余18例(經(jīng)檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ級脾損傷)采取保守治療，主要措施包括：(1)絕對臥床休息1-2周，約2-3周后可下床輕微活動，恢復(fù)后3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。（2)禁食、水，待胃腸功能逐漸恢復(fù)后，先給流質(zhì)食物，再逐漸過渡到普食。適當(dāng)給緩瀉劑，保持大便通暢，防止腹壓增高引發(fā)延遲性出血(3)輸血補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥與抗生素等。(4)密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，血壓控制在90/60mmHg以上，其中3例患者有高血壓病史，血壓控制在正常范圍，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積。(5)密切觀察腹部體征變化，注意有無腹膜炎及腹膜炎范圍大小變化。

2 結(jié)果

32例患者中，14例進(jìn)行手術(shù)治療，18例進(jìn)行保守治療，效果均滿意。保守治療的18例患者，確診均經(jīng)腹部CT證實，治療過程中監(jiān)測腹部CT或超聲，均經(jīng)對癥治療后獲得痊愈(兩個月后復(fù)查CT未見異常、血常規(guī)正常)。住院時間4-14天，平均10天。對32例患者均進(jìn)行了隨訪，效果滿意，隨訪時間5個月至兩年，平均12個月。

3 討論

脾損傷是常見的急腹癥，不管脾損傷的程度如何，原則上應(yīng)進(jìn)行全脾切除術(shù)，特別是戰(zhàn)傷脾破裂，脾切除是唯一的治療方法1952年King等首先報道脾切除術(shù)后并發(fā)爆發(fā)性感染(OPSI，因為免疫功能缺陷，術(shù)后發(fā)病率與死亡率增高。其后的研究表明，脾切除者OPSI發(fā)生率大于正常人50-200倍，死亡率高達(dá)50%以上。由此人們才開始重視對脾功能的深入研究。近年來采用非手術(shù)療法保留損傷脾的病例有逐漸增多的趨勢。1985年Touloukian綜合5個醫(yī)院報道兒童脾損傷采用非手術(shù)療法成功病例近200例，故有學(xué)者認(rèn)為兒童脾損傷有70%的病例能保守治療[3]。由于脾內(nèi)血小板含量占全身血小板的1/3,脾血自凝能力很強(qiáng)，所以單純性脾損傷經(jīng)過相應(yīng)的處理后，血流動力學(xué)穩(wěn)定，血紅蛋白不低于80g/L，白細(xì)胞＜20X109/L，并按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)脾外傷分級標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確定脾損傷程度Ⅰ一Ⅲ級或Ⅲ級、Ⅳ級脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷己穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加且無合并腹腔其他臟器損傷，估計傷情較輕，屬脾裂傷表淺者，可考慮先進(jìn)行非手術(shù)療法。措施是先置患者于監(jiān)護(hù)病房內(nèi)做必要的處理，動態(tài)觀察傷情變化，隨時準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免因大出血造成惡果。對病理性脾破裂患者不考慮保守治療。

脾破裂保守治療給患者及患者家屬節(jié)約手術(shù)費，使患者免受手術(shù)之苦，同時也不影響個體的免疫功能。因此，脾破裂保守治療在一定程度上是可行的，也是必要的。

（作者單位：貴州省惠水縣人民醫(yī)院）

[1]黃家祥.脾破裂修補(bǔ)術(shù)1例[J].大理學(xué)院學(xué)報2003(S1)：325

[2]戴朝六，許永慶.脾外傷分級與外科治療的選擇[J].中國實用外科雜志2004(12)：109

[3]楊家成，邵宗周.外傷性脾破裂40例診治分析[J].大理學(xué)院學(xué)報2003(S1)：426.

楊廷富（1967～），男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向為普外科。