韓斌斌

摘要：公立醫(yī)院身處醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大潮中，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理由經(jīng)驗(yàn)、粗放的模式向科學(xué)、精細(xì)化的模式轉(zhuǎn)變是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。強(qiáng)有力的信息技術(shù)為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了良好的內(nèi)部條件，對(duì)醫(yī)院提升管理水平、優(yōu)化管理流程、提高管理工作效率等至關(guān)重要。本文著重闡述了醫(yī)院精細(xì)化管理的目標(biāo)，這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)必須借助信息化建設(shè)，并且提出打造科學(xué)精細(xì)的HRP管理平臺(tái)的三個(gè)原則和實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)液態(tài)融合、運(yùn)營(yíng)一體化的四個(gè)層級(jí)。

關(guān)鍵詞：信息化 精細(xì)化管理

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳密集發(fā)布了重磅系列文件，指導(dǎo)城市公立醫(yī)院改革、鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入健康服務(wù)業(yè)、規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)介入大病保險(xiǎn)、推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、嚴(yán)控費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等，標(biāo)志著公立醫(yī)院正在成為醫(yī)改的主戰(zhàn)場(chǎng)。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨巨大挑戰(zhàn)，科學(xué)管理、精細(xì)化管理已不是可選項(xiàng)，而是必選項(xiàng)。改革即將在2017年全面推開，如果醫(yī)院還走粗放型、規(guī)模型、數(shù)量型的舊模式，將會(huì)陷入發(fā)展困境。

一、“管理有據(jù)、活動(dòng)有序、經(jīng)濟(jì)有活力”是管理目標(biāo)

精細(xì)化管理是指通過計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等手段，用最小的資源耗費(fèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)，這些資源包括人、財(cái)、物的消耗，也包括時(shí)間、空間成本。實(shí)施過程中，管理目標(biāo)要精準(zhǔn)，管理方式和手段要細(xì)化，既包括目標(biāo)和任務(wù)的分解、相關(guān)人員責(zé)權(quán)利的明確，也包括流程、實(shí)施過程記錄，執(zhí)行情況考核標(biāo)準(zhǔn)等。

精準(zhǔn)的目標(biāo)要求和細(xì)化的管理方式要貫徹到管理的整個(gè)過程。對(duì)于醫(yī)院來講，至少應(yīng)該實(shí)現(xiàn)三個(gè)目標(biāo)。

（一）管理有據(jù)可依

第一個(gè)目標(biāo)是為不同層級(jí)的管理者提供及時(shí)、準(zhǔn)確、精細(xì)的數(shù)據(jù)，作為日常管理和決策的依據(jù)。管理者既包括決策層——院領(lǐng)導(dǎo)班子成員，也包括中層干部——科主任、護(hù)士長(zhǎng)、職能部門負(fù)責(zé)人，還包括擁有人、財(cái)、物配置執(zhí)行權(quán)和建議權(quán)的重點(diǎn)崗位人員，例如，人力資源部管人員調(diào)撥的與醫(yī)療裝備部、后勤管理部管物資計(jì)劃的。有效的數(shù)據(jù)使這些管理者在日常工作中和管理決策中能夠心中有“數(shù)”，管理有“據(jù)”。

（二）活動(dòng)有序進(jìn)行

第二個(gè)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的人、財(cái)、物運(yùn)行有序、規(guī)范、可知、可控。所有與人、財(cái)、物有關(guān)的流動(dòng)，誰審批、誰執(zhí)行能夠清晰記錄；執(zhí)行結(jié)果如何，人在哪個(gè)部門、物在哪兒擺放，可以清晰查詢；運(yùn)行效果如何、人的績(jī)效、物的績(jī)效，可以準(zhǔn)確衡量評(píng)價(jià)。整個(gè)執(zhí)行的過程應(yīng)該是可追溯的，可視化的。同時(shí)，內(nèi)部控制理論應(yīng)該鑲嵌到流程中來，做到事前、事中控制，從源頭上避免“跑冒滴漏”和低效率運(yùn)行。

（三）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)富有活力

第三個(gè)目標(biāo)是通過目標(biāo)引領(lǐng)、預(yù)算管控、績(jī)效杠桿等工具，采用溝通、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲等手段，調(diào)動(dòng)、激勵(lì)各個(gè)層級(jí)、各個(gè)團(tuán)隊(duì)的積極性，使醫(yī)院的人和資產(chǎn)都處于最佳匹配狀態(tài)，從而提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和運(yùn)行質(zhì)量。

一言蔽之，精細(xì)化管理的目標(biāo)就是讓管理有序，讓活動(dòng)有序，讓經(jīng)濟(jì)有活力。

二、精細(xì)的運(yùn)營(yíng)信息化是管理的必要前提

從資源投入的角度看，醫(yī)院既是資金密集型、勞動(dòng)力密集型組織，也是知識(shí)密集型組織，被認(rèn)為是世界上最難管的組織。以三甲醫(yī)院為例，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)分工細(xì)，二級(jí)學(xué)科就有幾十種，不同的學(xué)科和專業(yè)形成了不同的思維模式，給部門、科室、專業(yè)組之間的協(xié)調(diào)溝通增加了難度。每天使用的設(shè)備上千種、上萬臺(tái)件，每天院區(qū)內(nèi)包括工作人員、保安、保潔、病人及家屬的流動(dòng)人口上萬人次，每年的資金流水動(dòng)輒十幾億。這么大的資金流水，這么多的專業(yè)設(shè)備、工作人員和管理流程，要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，傳統(tǒng)管理手段已經(jīng)無能為力，必須依賴信息化手段。

這幾年，三甲醫(yī)院在信息化建設(shè)上普遍都投入大量的資金和精力，建設(shè)成了HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、LIS、PACS等，在運(yùn)營(yíng)管理中，這些模塊每天都產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)，但是醫(yī)院財(cái)務(wù)人員還是感覺數(shù)據(jù)不夠用、不好用、數(shù)據(jù)顆粒度大、數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度沒有把握、數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)的關(guān)聯(lián)度不好。究其原因，這些信息模塊是基于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率的改善，圍繞提高患者滿意度和臨床管理的需要建立，而不是以運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)為導(dǎo)向建立的。正如海水雖然充足卻不能直接飲用，沒有規(guī)劃的大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院管理并沒有多大用處，只有經(jīng)過精準(zhǔn)分類的小數(shù)據(jù)疊加起來的大數(shù)據(jù)，對(duì)運(yùn)營(yíng)管理才有意義。精細(xì)科學(xué)的運(yùn)營(yíng)信息系統(tǒng)不會(huì)從天而降，需要科學(xué)規(guī)劃、縝密推動(dòng)、協(xié)同作業(yè)，財(cái)務(wù)部門作為運(yùn)營(yíng)管理的主體，必須主動(dòng)作為，參與運(yùn)營(yíng)信息化建設(shè)活動(dòng)。

三、運(yùn)營(yíng)信息化建設(shè)要遵循三個(gè)原則

運(yùn)營(yíng)信息化（HRP系統(tǒng)）建設(shè)要做到科學(xué)精細(xì)，應(yīng)遵循幾個(gè)原則。

（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典要精細(xì)

每個(gè)字典至少要有兩個(gè)維度。例如人員字典，既要有人員編號(hào)、所屬醫(yī)師組、病區(qū)、科室這樣縱向的歸屬維度，也要有職稱、學(xué)歷、院齡、論文、科研、榮譽(yù)等橫向的管理需要的維度。基礎(chǔ)字典的顆粒度精細(xì)程度，直接影響后期的數(shù)據(jù)歸集、匯總，和對(duì)數(shù)據(jù)的挖掘、分析、得出結(jié)論的質(zhì)量。數(shù)據(jù)字典要根據(jù)職責(zé)分工由不同部門和崗位來維護(hù)，例如，人員字典由人力資源部和科研管理部門維護(hù)，工資字典、會(huì)計(jì)核算字典由財(cái)務(wù)部門維護(hù)，供應(yīng)商字典、物資字典、固定資產(chǎn)字典由采購(gòu)部門來維護(hù)。

（二）業(yè)務(wù)流程要順暢

流程梳理是關(guān)鍵，線形流程和內(nèi)控理念要貫穿流程設(shè)計(jì)的始終。HRP系統(tǒng)建設(shè)的難點(diǎn)和核心就是流程再造，要站在醫(yī)院管理的高度，打破部門壁壘，重新梳理人、財(cái)、物運(yùn)行流程。每個(gè)業(yè)務(wù)的流程都應(yīng)該是單行道，每個(gè)部門、每個(gè)崗位是流程上的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，每個(gè)節(jié)點(diǎn)的工作依據(jù)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作權(quán)限要明確。清晰的流程和崗位權(quán)責(zé)通過信息化固定下來，通過權(quán)限分配規(guī)范起來。例如，固定資產(chǎn)的流轉(zhuǎn)從預(yù)算起步，到申請(qǐng)、計(jì)劃、采購(gòu)、驗(yàn)收入庫、付款、折舊、報(bào)廢，整個(gè)生命周期，每個(gè)節(jié)點(diǎn)都有表單，每個(gè)表單都從上個(gè)環(huán)節(jié)引出，環(huán)環(huán)相扣，避免變動(dòng)。流程之間以人、財(cái)、物為核心網(wǎng)狀聯(lián)系，以業(yè)務(wù)邏輯為起點(diǎn)形成控制。例如，設(shè)備維修的報(bào)銷，要和單臺(tái)設(shè)備的維修合同、維修記錄、維修預(yù)算相關(guān)聯(lián)，相關(guān)信息充分聯(lián)接，按權(quán)限審批才能進(jìn)入付款環(huán)節(jié)。

（三）系統(tǒng)要提高自動(dòng)化程度

數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)要同步。人、財(cái)、物運(yùn)行的變化，要做到數(shù)據(jù)記錄和業(yè)務(wù)發(fā)生同步，保證運(yùn)營(yíng)信息的時(shí)效性。例如，衛(wèi)生材料驗(yàn)收入庫一旦完成，會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)里就自動(dòng)增加庫存物資和應(yīng)付賬款。業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)要自動(dòng)觸發(fā)。要根據(jù)業(yè)務(wù)之間的邏輯關(guān)系，提高業(yè)務(wù)啟動(dòng)業(yè)務(wù)、業(yè)務(wù)控制業(yè)務(wù)的自動(dòng)化程度，就如同開車，汽車一旦啟動(dòng)，司乘人員如果不系安全帶，就會(huì)一直“嘀嘀”警示，同時(shí)車門自動(dòng)鎖定。例如，業(yè)務(wù)執(zhí)行情況和預(yù)算的差距，會(huì)自動(dòng)推動(dòng)給相關(guān)管理人員；人員信息變更之后，工資庫數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)變更，工資數(shù)據(jù)復(fù)核之后形成工資冊(cè)，同時(shí)會(huì)計(jì)核算自動(dòng)完成。

四、信息一體化的四個(gè)層級(jí)

數(shù)據(jù)字典、流程設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)形成通道規(guī)劃完成后，就要以過程管控和數(shù)據(jù)整合為目標(biāo)，逐步提高信息覆蓋的寬度，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的液態(tài)融合。根據(jù)一體化運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)覆蓋的范圍，可以分為以下四個(gè)層級(jí)。

（一）財(cái)務(wù)信息一體化

第一個(gè)層級(jí)是財(cái)務(wù)信息一體化。這是財(cái)務(wù)部門信息內(nèi)部整合的問題，解決預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效管理、會(huì)計(jì)報(bào)告幾套工具重復(fù)錄入、數(shù)據(jù)打架的問題?？梢园褧?huì)計(jì)核算作為進(jìn)入財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的唯一入口，針對(duì)不同財(cái)務(wù)管理工具的需要，豐富數(shù)據(jù)的維度，實(shí)現(xiàn)一套數(shù)據(jù)幾個(gè)模塊共享。這就要求作為信息入口的會(huì)計(jì)核算必須非常精細(xì)，每一筆數(shù)據(jù)都要核算到最小的核算單元、最細(xì)的成本項(xiàng)目、提供多維度的數(shù)據(jù)口徑。例如，對(duì)設(shè)備的核算，存放地點(diǎn)要細(xì)化到病區(qū)，使用年限要設(shè)兩個(gè)指標(biāo)，國(guó)家規(guī)定的折舊年限用于會(huì)計(jì)核算和成本計(jì)算、醫(yī)院內(nèi)部的折舊年限作為績(jī)效計(jì)算依據(jù)。對(duì)于外來的票據(jù)，例如保潔費(fèi)、水電費(fèi)、洗滌費(fèi)、保安費(fèi)等支出，財(cái)務(wù)部門要主動(dòng)定制表單，要求相關(guān)部門按規(guī)定填報(bào)，電子表單導(dǎo)入系統(tǒng)自動(dòng)核算到每個(gè)項(xiàng)目、每個(gè)核算單元。

（二）財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)一體化

第二個(gè)層級(jí)是財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)一體化。就是使人、財(cái)、物運(yùn)行信息和財(cái)務(wù)信息同步，實(shí)現(xiàn)人流、物流、資金流和信息流四流合一。這個(gè)層級(jí)的整合要跨越人力資源管理、設(shè)備管理、物資管理、采購(gòu)、財(cái)務(wù)、合同管理、信息中心、臨床醫(yī)技等多個(gè)部門。制定詳細(xì)科學(xué)的管理制度和囊括各項(xiàng)工作運(yùn)行流程、各崗位工作職責(zé)的HRP操作手冊(cè)，對(duì)順利實(shí)現(xiàn)整合、發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)、讓大家共同遵循新流程和新約定，能起到很好的幫助作用。作為各部門、各崗位共同的行為指南，流程圖可以讓大家清楚知曉本崗位所處位置，提高配合工作的主動(dòng)性，新入職職工也可以據(jù)此盡快適應(yīng)崗位工作。實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)一體化之后，大部分業(yè)務(wù)都實(shí)現(xiàn)了核算自動(dòng)化，但也會(huì)帶來新問題——如果源頭上的數(shù)據(jù)出錯(cuò)，那么后面所有的記錄都跟著出錯(cuò)。要避免這種情況，定期對(duì)賬就必不可少，包括物資定期盤點(diǎn)、固定資產(chǎn)常態(tài)化盤點(diǎn)、應(yīng)收應(yīng)付款項(xiàng)的及時(shí)核對(duì)等。通過對(duì)賬，既可以驗(yàn)證業(yè)務(wù)核算的準(zhǔn)確性、流程鏈在醫(yī)院的執(zhí)行情況，還可以摸清相關(guān)管理理念在醫(yī)院的推廣情況。

（三）財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化

第三個(gè)層級(jí)是財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化。就是要把臨床醫(yī)技部門使用的業(yè)務(wù)模塊整合起來，包括移動(dòng)護(hù)理、移動(dòng)醫(yī)療、大型設(shè)備預(yù)約系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、HIS模塊等。通過整合移動(dòng)護(hù)理和移動(dòng)醫(yī)療模塊，可以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的工作量、每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目占用的時(shí)間、每臺(tái)設(shè)備為每個(gè)項(xiàng)目運(yùn)行的時(shí)間等信息，為準(zhǔn)確計(jì)算項(xiàng)目成本和病種成本提供支持。通過整合大型設(shè)備預(yù)約系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)單臺(tái)設(shè)備完整的工作量、收入、成本費(fèi)用數(shù)據(jù)的歸集，為系統(tǒng)評(píng)價(jià)單臺(tái)設(shè)備效益提供數(shù)據(jù)。通過整合高值耗材系統(tǒng)和醫(yī)囑系統(tǒng)，既可避免耗材使用中的“跑冒滴漏”，也可保證醫(yī)療質(zhì)量安全。通過整合移動(dòng)護(hù)理和移動(dòng)醫(yī)療模塊，可以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的工作量、每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目占用的時(shí)間、每臺(tái)設(shè)備為每個(gè)項(xiàng)目運(yùn)行的時(shí)間等信息，為準(zhǔn)確計(jì)算項(xiàng)目成本和病種成本提供支持。

（四）院內(nèi)院外一體化

第四個(gè)層級(jí)是院內(nèi)院外一體化。在這個(gè)層級(jí)，要把院內(nèi)的運(yùn)營(yíng)信息和院外的相關(guān)平臺(tái)整合起來。例如，可以把醫(yī)院收治的癌癥病人信息和省癌癥中心統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)接，把醫(yī)院來自各個(gè)地市、患有各個(gè)病種的發(fā)病人數(shù)和實(shí)際收治人數(shù)相關(guān)聯(lián)，計(jì)算出其中的差距，可以準(zhǔn)確判斷醫(yī)院在某學(xué)科、某病種、某地區(qū)的影響力，為有針對(duì)性地提高學(xué)科影響力，有針對(duì)性地開展宣傳推廣和分院選址提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。

在醫(yī)改的大背景下，三甲醫(yī)院目前這種人滿為患、靠規(guī)模取勝、靠薄利多銷發(fā)展的模式已經(jīng)不可能持續(xù)。醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，不僅是醫(yī)院管理者努力的方向，也是發(fā)展的必須。利用好信息化這個(gè)手段，打造精細(xì)的HRP管理平臺(tái)，對(duì)提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平、提高工作效率、避免重復(fù)勞動(dòng)、提高基層和中層的執(zhí)行力，將發(fā)揮重要的作用。在HRP信息平臺(tái)建設(shè)中，科學(xué)的理念、系統(tǒng)的規(guī)劃、流程的再造、精細(xì)的崗位說明書、數(shù)據(jù)的共享和整合、必要的驗(yàn)證環(huán)節(jié)都是必需的，隨著運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化要求的不斷提高，還要持續(xù)改正、優(yōu)化。

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（作者單位：河南省腫瘤醫(yī)院/鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）