吳 鵬，邢俊娥，黃立武，陳 煒，梁 慧

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

養(yǎng)肝滋腎方對(duì)多發(fā)性硬化患者臨床療效的觀察

Effect observation on multiple sclerosis with Yanggan Zishen decoction

吳 鵬，邢俊娥，黃立武，陳 煒，梁 慧

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

●西醫(yī)斷病，中醫(yī)辨證，兩者似乎截然不同。但如果戴上分子醫(yī)學(xué)的眼鏡，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)證原來(lái)是寓于病之中的。從病識(shí)證，揭示了一條分子診斷和分子治療的新途徑。

目的：觀察自擬養(yǎng)肝滋腎方聯(lián)合強(qiáng)的松片對(duì)多發(fā)性硬化患者的臨床療效，并探討藥物治療的部分作用機(jī)制。方法：將40例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組19例給予強(qiáng)的松常規(guī)治療，觀察組21例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)肝滋腎方治療，療程為1個(gè)月，觀察治療前后擴(kuò)展神經(jīng)功能障礙評(píng)分（EDSS）值變化及血清超敏C反應(yīng)蛋白（HS-CRP）、尿酸（UA）的變化。結(jié)果：兩組病例治療前后Barthel指數(shù)、EDSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后Barthel指數(shù)、EDSS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病例治療后中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病例治療前后血清UA及HS-CRP變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后血清UA及HS-CRP變化與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：養(yǎng)肝滋腎方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可改善多發(fā)性硬化患者肢體殘疾程度及其中醫(yī)臨床癥狀，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)UA及HS-CRP水平有關(guān)。

多發(fā)性硬化；養(yǎng)肝滋腎方；強(qiáng)的松；臨床療效

多發(fā)性硬化（MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥脫髓鞘自身免疫性疾病，由于其病因及發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，成為近年來(lái)神經(jīng)免疫學(xué)科研究的熱點(diǎn)。其發(fā)病多呈現(xiàn)出復(fù)發(fā)-緩解，病灶以時(shí)間多發(fā)和空間多發(fā)為特點(diǎn)。患者在每一次發(fā)作的過(guò)程中，都會(huì)相應(yīng)引起輕重不同的、不完全可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的脫失以及軸索的破壞，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列功能的缺失［1-2］。因此，減少?gòu)?fù)發(fā)和改善預(yù)后是治療的重點(diǎn)。目前在研究方面，主要是應(yīng)用免疫球蛋白、免疫抑制劑以及皮質(zhì)激素來(lái)改善多發(fā)性硬化的發(fā)作期癥狀，但以上藥物均不能改變疾病的發(fā)展過(guò)程以及預(yù)后［3］。由于治療價(jià)格昂貴，操作不方便等原因，導(dǎo)致在一般的基層醫(yī)院臨床應(yīng)用較為困難。近年來(lái)中醫(yī)中藥治療MS方面取得了一些研究成果。本課題主要是采用多年來(lái)在臨床應(yīng)用中取得了一些療效的養(yǎng)肝滋腎方治療多發(fā)性硬化患者中。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 40例2013年8月至2014年8月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院的多發(fā)性硬化患者納入研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組兩組。對(duì)照組19例，其中女12例，男7例；年齡13歲～60歲，平均（35.40±4.80）歲；多發(fā)性硬化病程1.5～8年，平均（4.30±0.90）年。觀察組21例，男6例，女15例；年齡14歲～55歲，平均（36.80± 3.60）歲；多發(fā)性硬化病程2～9年，平均（3.00±1.50）年。兩組病例在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考2005年修訂的McDonald MS標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中關(guān)于“痿證-肝腎陰虛型”的診斷要點(diǎn)及其證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述MS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：主要排除合并心、肝、腎、腦部的嚴(yán)重疾病，孕婦以及哺乳期的患者，以及使用丙種球蛋白、免疫抑制劑、干擾素等相關(guān)治療的患者。

1.4 治療方法

對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，強(qiáng)的松片30 mg。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)肝益腎方加減，藥物組成：杜仲15 g，山藥15 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，黃柏8 g，鹿角膠15 g，淫羊藿12 g，乳香3 g，沒(méi)藥3 g，馬錢子0.1 g。陽(yáng)虛加制附子等；血虛加當(dāng)歸、紫河車等；血瘀加紅花、赤芍、丹皮等；濕熱內(nèi)盛加地膚子、澤瀉等清熱利濕等。中藥由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供，并由我院中藥制劑室濃煎為200 mL的液體，分2次裝入100 mL真空包裝中，早晚服用，療程為1個(gè)月。評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力；評(píng)定中醫(yī)證候療效。采用酶法測(cè)定血清尿酸（UA）值，免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（HS-CRP）值，兩組病人分別在入組時(shí)及治療后3個(gè)月復(fù)查UA、HS-CRP值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)估 主要是參照擴(kuò)展神經(jīng)功能障礙評(píng)分（EDSS）量表來(lái)進(jìn)行，分為0到10分。具體如下：10分：死亡；9分：上肢無(wú)活動(dòng)能力，可講話、吃飯，需要臥床；8分：上肢功能受限，需要協(xié)助，僅能夠在座位、床、輪椅等處活動(dòng)；7分：可單獨(dú)使用輪椅，在他人輔助下可行走5 m；6分：可在他人輔助下行走100 m；5分：可單獨(dú)行走距離超過(guò)200 m，但無(wú)法正常工作；4分：可獨(dú)立行走距離超過(guò)500 m，但有1個(gè)功能系統(tǒng)受累出現(xiàn)重度殘疾；3分：自己可單獨(dú)行走，但有1個(gè)功能系統(tǒng)受累出現(xiàn)中度殘疾；2分：有1個(gè)功能系統(tǒng)受累出現(xiàn)輕度殘疾；1分：無(wú)殘疾；0分：無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)體征。

2.1.2 日常生活能力 主要采用Barthel指數(shù)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括日常一些活動(dòng)，例如上下階梯、行走、如廁、起坐、翻身等，滿分總分為100分。分為4擋：第1檔：25分以下：重度殘疾，生活完全無(wú)法自理；第2檔：25～75分：中度殘疾，部分生活基本可自理；第3檔：75～100分：輕度殘疾，大部分日常生活可自理；第四檔：100分：正常，生活完全可以自理。

2.1.3 中醫(yī)證候療效評(píng)定 參照中國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)擬訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)進(jìn)行評(píng)定。臨床控制：中醫(yī)證候積分減少≥90%。顯效：中醫(yī)證候積分減少≥70%，且＜90%。有效：中醫(yī)證候積分減少≥30%，且＜70%。無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少不足30%。，其中y為療效指數(shù)，a為治療前積分，b為治療后積分。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組病例治療前后Barthel指數(shù)、EDSS評(píng)分比較 兩組病例治療前后Barthel指數(shù)、EDSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后Barthel指數(shù)、EDSS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)、EDSS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)、EDSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)21 19時(shí)間 Barthel指數(shù) EDSS評(píng)分治療前 33.21±4.32 6.23±1.02治療后 85.17±6.821）2）3.09±1.341）2）治療前 32.15±5.26 6.98±0.84治療后 72.18±5.711）4.53±1.201）

2.2.2 兩組病例治療后中醫(yī)證候療效比較 對(duì)照組治療后中醫(yī)證候療效總有效率57.89%，觀察組治療后中醫(yī)證候療效總有效率80.95%。兩組病例治療后中醫(yī)證候療效總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明自擬養(yǎng)肝滋腎方對(duì)多發(fā)性硬化患者中醫(yī)證候改善方面優(yōu)于單純強(qiáng)的松。結(jié)果見表2。

2.2.3 兩組病例治療前后血清UA及HS-CRP變化比較 兩組病例治療后血清UA及HS-CRP與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后血清UA及HS-CRP與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 治療后兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

表3 兩組MS患者血清UA、HS-CRP變化比較 （±s）

表3 兩組MS患者血清UA、HS-CRP變化比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)19 21治療前治療后治療前治療后時(shí)間 UA（μmol/L） HS-CRP（mg/mL）198.50±48.36 5.11±0.64 265.05±54.661）3.33±1.341）203.92±47.72 5.23±1.02 284.33±56.901）2）2.67±1.151）2）

3 討論

近年逐漸發(fā)現(xiàn)，在髓鞘損傷過(guò)程中過(guò)氧化物起著重要作用。ONOO-是過(guò)氧化物和NO反應(yīng)的產(chǎn)物，其中UA是ONOO-的天然清除劑。結(jié)果顯示在MS發(fā)病過(guò)程中，UA水平與其病程呈負(fù)相關(guān)，在急性期時(shí)UA濃度顯著降低，在應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍治療后UA水平回升，臨床癥狀也得到一定的緩解，神經(jīng)功能缺損評(píng)分也隨著降低［6］。所以在臨床工作中，我們可以通過(guò)檢測(cè)UA的水平并對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而對(duì)MS患者進(jìn)行治療以緩解病情［7］?；罨木奘杉?xì)胞在MS活動(dòng)期會(huì)分泌腫瘤壞死因子-α（TNF-α）因子，升高的TNF-α可誘導(dǎo)肝臟合成急性期反應(yīng)蛋白HS-CRP，表現(xiàn)為HSCRP明顯升高，HS-CRP高低與MS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，HS-CRP含量水平越高，表示機(jī)體的炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈，軸突損傷的速度就越快、越重，從而導(dǎo)致神經(jīng)修復(fù)的時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)。本研究結(jié)果符合上述研究特點(diǎn)，從而在客觀方面為本方的臨床療效提供佐證。

多發(fā)性硬化無(wú)論是在國(guó)內(nèi)或者國(guó)際上，目前治療主要是以糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、血漿置換以及免疫抑制劑等為主，且作用主要是抑制免疫反應(yīng)。但單純應(yīng)用西醫(yī)治療不良反應(yīng)發(fā)生率高，尤其是免疫抑制劑的使用。研究稱約有1/3多發(fā)性硬化患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)從而影響臨床的治療，其中約有1/10患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)較重而不得不終止治療，故目前針對(duì)此類患者采用其他的替代方法尤為重要［8］。目前在中醫(yī)藥的參與下出現(xiàn)了一些轉(zhuǎn)機(jī)，中醫(yī)根據(jù)肢體無(wú)力或癱瘓的主癥將其歸屬為“痿證”，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)痿證的經(jīng)典描述“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”為原理，以及肝主筋，腎主骨的原則，以補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、強(qiáng)壯筋骨為法則，采用健脾補(bǔ)腎、益肝壯筋骨之方藥，從而對(duì)痿病的治療能起到很好的作用。本課題研究顯示在養(yǎng)肝滋腎方的治療下，患者的總有效率明顯提高。研究發(fā)現(xiàn)，自擬養(yǎng)肝滋腎方可改善患者臨床癥狀，改善神經(jīng)功能的缺失，此方臨床療效確切，具有巨大的產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，如能推廣應(yīng)用，將為此類患者減輕各方面的負(fù)擔(dān)。

［1］Steinman L.Multiple sclerosis：a two-stage disease［J］.Nat Immunol，2001，2（9）：762-764.

［2］Dutta R，Trapp B D.Mechanisms of neuronal dysfunction and degeneration in multiple sclerosis［J］.Prog Neurobiol，2011，93（1）：1-12.

［3］周宇倩，毛文琴，張曉君，等.疏肝健脾固髓方對(duì)多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)的影響初步報(bào)告［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（1）：31-34.

［4］任士卿，王薇薇.多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2012，29（4）：311-313.

［5］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：363-369.

［6］董艷玲，李呂力，李瑤宣，等.多發(fā)性硬化患者血清尿酸及超敏C反應(yīng)蛋白變化及臨床意義［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（6）：719-720.

［7］李爭(zhēng)鳴，金燕，王雙.多發(fā)性硬化癥患者血清UA及CRP水平聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14（4）：1 196-1 197.

［8］樊永平，王平，張星虎，等.二黃方治療多發(fā)性硬化急性發(fā)作的臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，29（4）：273-276，280.

（編輯：翟春濤）

R744.51

A

1671-0258（2016）04-0028-03

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題項(xiàng)目（Ζ2013195）

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