馬又嘉，袁順瓊，甘秀妮，盛孝敏，郭進(jìn)軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科，重慶 400010)

?

·臨床護(hù)理·

疼痛患者JCI標(biāo)準(zhǔn)管理模型的初步研究及應(yīng)用*

馬又嘉，袁順瓊△，甘秀妮，盛孝敏，郭進(jìn)軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科，重慶 400010)

隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，疼痛日益受到重視。國際醫(yī)學(xué)界已將其列為人類繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4個(gè)生命體征后的第5生命體征[1]。疼痛雖早就列為第5生命體征，但目前將疼痛納入日常監(jiān)測的醫(yī)院不多，真正在臨床上對疼痛患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)性的評估甚少[2]。而對于疼痛的患者來說，疼痛受疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率、心理等因素影響，對其進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評估顯得尤為重要。《聯(lián)合委員會(huì)國際部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱JCI標(biāo)準(zhǔn))是源于美國的專門用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量設(shè)計(jì)的認(rèn)證體系[3]，是世界上惟一的只針對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域而建立的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其核心目標(biāo)是質(zhì)量改進(jìn)和患者安全[4]。目前，本院采用數(shù)字評分法(NRS)對疼痛患者進(jìn)行入院評估，并通過JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)疼痛管理[2，5-8]。本院對疼痛非手術(shù)患者進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)態(tài)評估，并且把疼痛評分記錄在網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)生命體征單上，對疼痛評估結(jié)果每日進(jìn)行繪制,準(zhǔn)確、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)顯示疼痛變化,給人以直觀、明了的視覺效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　管理方式

1.1研究對象選取本科室2013年5月至2014年12月因疼痛入院的住院患者150例，非手術(shù)患者，男女不限制。其中男84例，女66例；年齡18～90歲，平均(43±9.31)歲?；颊呔哂姓５恼J(rèn)知能力，年齡大于或等于18歲，自愿參與此項(xiàng)目研究。

1.2方法患者入院后由護(hù)士指導(dǎo)患者用NRS制成的評估尺，選擇最能代表自己疼痛等級的數(shù)字。數(shù)字越大表示疼痛強(qiáng)度越大，0分表示無痛，1～3分為輕微痛；4～6 分為中度痛；7～10分表示重度疼痛。同時(shí)評估患者疼痛的性質(zhì)、疼痛程度。每班嚴(yán)格交接疼痛患者疼痛情況。每班須有疼痛評估記錄并登記。并且把疼痛評分記錄在住院患者日常生命體征監(jiān)測單上。

1.2.1疼痛評估監(jiān)測規(guī)律(1)對首次疼痛患者進(jìn)行疼痛評估，分值小于或等于5分的疼痛患者每天進(jìn)行2次疼痛評分，時(shí)間為早上7：00、下午15：00。同時(shí)，分別評估患者早上7：00至下午15：00、下午15：00至早上7：00期間的疼痛情況，記錄在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)。(2)分值5分以上的疼痛患者每天進(jìn)行3次疼痛評分，時(shí)間為早上7：00、下午15：00、晚上23：00，發(fā)熱患者需測體溫。繪制3個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛分值，并連線，同時(shí)分別評估患者早上7：00至下午15：00、下午15：00至晚上23：00時(shí)、晚上23：00到次日早上7：00期間的疼痛情況，讓醫(yī)護(hù)人員直觀地看到患者的疼痛狀態(tài)。對于劇痛或采取止痛干預(yù)后需觀察用藥療效的患者，則遵醫(yī)囑客觀準(zhǔn)確地按時(shí)評估并詳細(xì)記錄。如果患者有1種以上的疼痛，應(yīng)針對每種疼痛采用上述程序進(jìn)行評估，疼痛部位變化等特殊情況應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單中。

1.2.2疼痛質(zhì)量管理科室嚴(yán)格把疼痛作為第5生命體征納入日常工作程序，運(yùn)用JCI標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)質(zhì)量管理。檢查疼痛評估是否及時(shí)準(zhǔn)確，各班交接記錄是否全面，包括用藥前后NRS評分。對于疑難病例科室組織學(xué)習(xí)討論，邀請?zhí)弁磳＜視?huì)診，進(jìn)一步研究止痛方案。具體做法如下。(1)制訂疼痛管理結(jié)構(gòu)：自上而下建立完善的疼痛管理組織結(jié)構(gòu)，在全院范圍內(nèi)成立疼痛管理小組，公開、公平、公正選取1名具有扎實(shí)疼痛管理理論知識(shí)基礎(chǔ)和豐富臨床疼痛管理經(jīng)驗(yàn)，并多次參加國內(nèi)疼痛管理培訓(xùn)的科護(hù)士長擔(dān)任疼痛管理結(jié)構(gòu)組長，組建成擁有規(guī)范管理、業(yè)務(wù)精湛的疼痛小組。疼痛小組的職責(zé)為承擔(dān)每年全院疼痛知識(shí)和技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式包括小講課、查房病例實(shí)踐指導(dǎo)等；制訂考核方式并監(jiān)督執(zhí)行；承擔(dān)每年疼痛知識(shí)和技能的考核；每季度全院范圍內(nèi)檢查，指導(dǎo)臨床疼痛管理實(shí)施情況，聽取反饋意見；每季度組織小組會(huì)議，根據(jù)上季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和臨床反饋意見持續(xù)改進(jìn)疼痛相關(guān)制度。在各病區(qū)挑選1名疼痛聯(lián)絡(luò)員，其主要職責(zé)為負(fù)責(zé)傳達(dá)最新疼痛知識(shí)，質(zhì)控科室疼痛患者疼痛管理情況，同時(shí)起到科室及疼痛小組的紐帶作用，及時(shí)反饋意見并獲得建設(shè)性的舉措。(2)建立制度，完善護(hù)理書寫：在護(hù)理書寫中加入《疼痛評估記錄單》，建立疼痛管理規(guī)章制度，患者一旦主訴疼痛或產(chǎn)生疼痛，責(zé)任當(dāng)班護(hù)士就必須運(yùn)用NRS疼痛評估尺進(jìn)行疼痛評估，并記錄、匯報(bào)處理及再次動(dòng)態(tài)評估，其內(nèi)容包含疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛對生活影響等方面。要求護(hù)士對患者進(jìn)行客觀準(zhǔn)確描述及記錄。疼痛相關(guān)護(hù)理書寫質(zhì)量由疼痛聯(lián)絡(luò)員實(shí)時(shí)監(jiān)督，疼痛小組訂期檢查，及時(shí)反饋結(jié)果。(3)疼痛處理及記錄：制訂疼痛處理流程規(guī)范，對于護(hù)士報(bào)告的首次主訴疼痛或疼痛評分大于或等于3分的患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在2 h內(nèi)對患者進(jìn)行評估，緊急情況應(yīng)立即評估。內(nèi)容包括疼痛的程度、性質(zhì)、部位、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間，以及對日常工作生活的影響、既往疼痛病史、藥物濫用史等，并進(jìn)行必要的體格檢查。臨床醫(yī)生在疼痛評估后應(yīng)及時(shí)有針對性地選出需進(jìn)行疼痛治療的患者，從而制訂可行的疼痛治療方案，并及時(shí)記錄在住院病程記錄中。需要特別注意的是，在制訂疼痛治療方案時(shí)要充分考慮患者和家屬的合法要求，以及患者的民族風(fēng)俗文化和特殊宗教信仰等情況。根據(jù)疼痛評估結(jié)果和患者情況綜合決定疼痛治療方案及措施。對于進(jìn)行疼痛治療的患者應(yīng)根據(jù)疼痛治療方案及疼痛NRS評分監(jiān)測頻率按時(shí)進(jìn)行持續(xù)的疼痛評估和記錄，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整疼痛治療方案。經(jīng)疼痛治療效果不佳或進(jìn)一步加重的立即請?zhí)弁磳＜視?huì)診。(4)疼痛課程培訓(xùn)：疼痛小組組內(nèi)成員應(yīng)有主動(dòng)學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的覺悟，積極參加國內(nèi)外疼痛相關(guān)課程學(xué)習(xí)，掌握疼痛知識(shí)發(fā)展現(xiàn)況,適時(shí)更新疼痛理念，主動(dòng)參與培訓(xùn)，讓疼痛管理更專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化；疼痛聯(lián)絡(luò)員定期培訓(xùn)科內(nèi)人員，避免前沿知識(shí)脫節(jié)，時(shí)常鞏固專業(yè)技能，嚴(yán)格疼痛質(zhì)量控制；護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，運(yùn)用新知識(shí)新理論更好地為患者服務(wù)。(5)疼痛健康教育：制訂針對患者和醫(yī)護(hù)人員方面的不同疼痛教育宣傳冊，分別為患者版和護(hù)士版。

2　管理模式分析

2.1建立健全疼痛管理體系全面實(shí)施疼痛管理結(jié)構(gòu)，落實(shí)護(hù)理安全檢查措施，建立護(hù)理部-疼痛小組-疼痛聯(lián)絡(luò)員-責(zé)任護(hù)士4級監(jiān)控組織管理體系。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行客觀準(zhǔn)確評估并記錄，每班嚴(yán)格交接疼痛患者疼痛情況及處理措施；疼痛聯(lián)絡(luò)員每日督查；疼痛小組隨機(jī)督查措施落實(shí)情況；護(hù)理部定期考核并將檢查的問題及時(shí)反饋。不斷完善管理措施，讓疼痛管理工作做到層層把關(guān)、環(huán)環(huán)相扣，從管理體系上確保護(hù)理安全工作有效運(yùn)行。

2.2制訂實(shí)施疼痛管理流程每位患者入院后常規(guī)進(jìn)行疼痛評估，患者一旦主訴疼痛或產(chǎn)生疼痛，責(zé)任當(dāng)班護(hù)士就必須運(yùn)用NRS疼痛評估尺進(jìn)行疼痛評估、記錄、匯報(bào)處理及再次動(dòng)態(tài)評估，嚴(yán)格按照評估頻率詳細(xì)評估，對于護(hù)士報(bào)告的首次主訴疼痛或疼痛評分大于或等于3分的患者，病房醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在2 h內(nèi)對患者進(jìn)行評估，緊急情況應(yīng)立即評估，并進(jìn)行必要的體格檢查。臨床醫(yī)生在疼痛評估后應(yīng)篩選出需進(jìn)行疼痛治療的患者，制訂可行的疼痛治療方案，并記錄在住院病程記錄中，經(jīng)疼痛治療仍無法控制的請?zhí)弁磳＜視?huì)診。疼痛相關(guān)護(hù)理書寫由疼痛小組定期檢查書寫質(zhì)量，及時(shí)反饋檢查結(jié)果。

2.3加強(qiáng)落實(shí)疼痛管理健康教育制訂針對患者和醫(yī)護(hù)人員方面的不同疼痛教育宣傳冊，分別為患者版和護(hù)士版。護(hù)士版內(nèi)容包含護(hù)士在疼痛控制中扮演的角色及重要性、正確疼痛評估方法、疼痛治療方案及處理流程、處理控制疼痛的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等方面以加強(qiáng)護(hù)士對疼痛管理的認(rèn)識(shí)?；颊甙娴男虄?nèi)容從疼痛產(chǎn)生的原因、自我疼痛管理、家屬在疼痛患者中的角色、疼痛緩解日常小妙方、疼痛藥物用法及不良反應(yīng)、藥物成癮及身體依賴等方面進(jìn)行教育。同時(shí)科室定期組織患者及家屬開展工休會(huì)，使用簡單且便于理解的圖片、卡片宣教讀物、視頻觀賞等形式對患者及家屬進(jìn)行有效疼痛管理知識(shí)的介紹，讓患者及家屬積極配合并主動(dòng)參與疼痛管理之中。

2.4強(qiáng)調(diào)以人為本，提升服務(wù)內(nèi)涵，重視疼痛管理加強(qiáng)服務(wù)內(nèi)涵、以人為本，增強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理人員對疼痛重要性的認(rèn)識(shí)，使其自覺認(rèn)真地對患者進(jìn)行評估，對疼痛患者采取積極有效的措施，通過全程動(dòng)態(tài)評估管理，有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3　結(jié)　　論

在世界范圍內(nèi)，疼痛管理正在受到越來越多的關(guān)注。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇首次表示消除疼痛是患者的基本權(quán)利，然而在中國，疼痛管理作為一項(xiàng)基本人權(quán)的理念并沒有被廣泛接受。目前國內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛護(hù)理管理工作差異較大，疼痛護(hù)理管理工作亟待規(guī)范[9]。消極的疼痛管理讓患者住院時(shí)間延長從而增加醫(yī)療費(fèi)用，久而久之患者希望水平下降、情緒低落甚至喪失生活希望；而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，疼痛未滿意解決不但會(huì)浪費(fèi)越來越多的醫(yī)療資源，同時(shí)也使患者滿意度明顯下降，進(jìn)一步造成醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多后續(xù)遺留問題。建議根據(jù)我國國情制定疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)規(guī)范疼痛管理和評價(jià)體系，以促進(jìn)我國疼痛管理健康發(fā)展，盡快與國際疼痛管理護(hù)理專業(yè)化發(fā)展接軌。

[1]張雪玉，宋雪．疼痛及其護(hù)理研究進(jìn)展[J]．延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2010，8(4)：64．

[2]李漓，劉雪琴．選擇適合患者的疼痛強(qiáng)度評估工具[J]．實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(6)：50-51．

[3]陳同麓，王羽，周簡．美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[M]．3版．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:71-94.

[4]陳海燕，陳曉榮．基于JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施住院患者初始護(hù)理評估[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(22)：2033-2034．

[5]蔣紅，蔣超，凌玉琪，等．JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛理念在我院疼痛管理中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2012，26(1)：72-74．

[6]趙林芳，張悅怡，陳融，等．遵循JCI標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)的探索[J]．護(hù)理與康復(fù)，2012，11(2)：181-183．

[7]倪潔，林琳，趙琦.JCI標(biāo)準(zhǔn)下PDCA在ICU護(hù)理工作中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(6)：444-446．

[8]馬紅梅．JCI評審標(biāo)準(zhǔn)在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J]．天津護(hù)理，2012，20(4)：266-267．

[9]張海燕，陳杰，吳曉英，等．全國40家醫(yī)院疼痛護(hù)理管理現(xiàn)狀[J]．中國護(hù)理管理，2014，14(11)：1121-1124．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.050

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委2015醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(2015MSXM030)。作者簡介：馬又嘉(1987-)，初級護(hù)師,本科，主要從事臨床護(hù)理研究。△

， E-mail:1315950171@qq.com。

R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

1671-8348(2016)14-2010-02

2015-11-08

2016-03-22)