丁佳慧,王中林 綜述,彭明清 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160)

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·綜述·

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用*

丁佳慧,王中林 綜述,彭明清△審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160)

血流動(dòng)力學(xué)；血管；目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；監(jiān)測(cè)方法；綜述

自1988年，Shoemaker首先提出圍術(shù)期理想循環(huán)狀態(tài)的概念以來(lái)，目標(biāo)導(dǎo)向治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)的理念后隨即被引入到許多圍術(shù)期液體管理的基礎(chǔ)和臨床研究中。盡管有證據(jù)表明[1]，GDFT在維持有效血容量、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等方面有較大的貢獻(xiàn)，但最有效、最合適的監(jiān)測(cè)方法方面尚未達(dá)成共識(shí)。因此，越來(lái)越多的液體管理監(jiān)測(cè)技術(shù)相繼涌現(xiàn)，從有創(chuàng)到微創(chuàng)再到無(wú)創(chuàng)，人們嘗試著用更準(zhǔn)確、更無(wú)創(chuàng)、更便捷、成本更低的監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)指導(dǎo)液體治療。本文從以上3個(gè)方面對(duì)國(guó)內(nèi)外最新監(jiān)測(cè)技術(shù)的研究進(jìn)展作一概述，為臨床上合理選擇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法提供參考。

1　有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法

肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary arterial catheters，PAC)即Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管，可經(jīng)外周或中心靜脈插入右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈，進(jìn)行心臟和肺血管的壓力及心輸出量(CO)等多項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定，從而了解危重患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和機(jī)體組織的氧合功能。20 世紀(jì) 70年代，PAC的使用證實(shí)了熱稀釋法測(cè)定心排血量的可行性和可靠性，此后肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法即成為了目前公認(rèn)的測(cè)定CO的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。雖然早期研究結(jié)果令人滿意，但近年研究表明[2]，肺動(dòng)脈楔壓(PWAP)和中心靜脈壓(CVP)并不能靈敏、準(zhǔn)確地反映心臟的容量負(fù)荷狀態(tài)，易受到心內(nèi)膜功能、血管壁及心室順應(yīng)性、胸膜腔內(nèi)壓的變化，以及PAC氣囊嵌頓位置等影響，然而PAC監(jiān)測(cè)得到的PAWP和CVP是通過(guò)壓力指標(biāo)來(lái)間接反映心臟前負(fù)荷狀況，故其監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的準(zhǔn)確度受到了質(zhì)疑，同時(shí)由于導(dǎo)管價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，創(chuàng)傷性較大，易出現(xiàn)如心律失常、導(dǎo)管感染、氣胸、血栓形成或栓塞等并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響。此外，其對(duì)監(jiān)測(cè)技術(shù)要求較高，需要經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的人員進(jìn)行置管和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[3]，與它監(jiān)測(cè)功能和精度相似的微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)日益增多，因此，PAC的應(yīng)用已逐漸被取代，目前僅在心臟手術(shù)及危重患者中還有應(yīng)用。近年有研究提示[3]，臨床應(yīng)用PAC并不能改善成年ICU患者的預(yù)后，故PAC不應(yīng)該在ICU患者中常規(guī)應(yīng)用。

2　微創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法

2.1脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)PiCCO是一種新型的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，它無(wú)須置管到肺動(dòng)脈及肺小動(dòng)脈，僅需留置1根特殊的股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管及1根頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管，通過(guò)PiCCO心肺容量監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)熱稀釋法測(cè)得單次心排血量，采用動(dòng)脈脈搏波型曲線分析技術(shù)可測(cè)得連續(xù)心排血量，不僅可以全面反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化，還可以精確地監(jiān)測(cè)肺部的生理變化，并與目前其他同類監(jiān)測(cè)技術(shù)相關(guān)性好[4]。

PiCCO所監(jiān)測(cè)的指標(biāo)除了每搏輸出量變異度(SVV)、脈壓變異(PVV)、CO、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心臟功能指數(shù)(CFI)、體循環(huán)阻力(SVR)等外，還有兩個(gè)方面：(1)引入了監(jiān)測(cè)指標(biāo)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)；(2)擁有肺水監(jiān)測(cè)的兩個(gè)特有參數(shù)[血管外肺水(EVLW)與肺血通透性指數(shù)(PVPI)]。ITBV和GEDV能直接反應(yīng)心肺前負(fù)荷指標(biāo)，從而避免了以右心代全心、以壓力代容積，且避免了胸腔內(nèi)壓力、機(jī)械通氣、兒茶酚胺、心血管順應(yīng)性等因素對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響，因此更準(zhǔn)確反映心臟容量前負(fù)荷的真實(shí)情況，從而實(shí)施最佳的液體管理[2]。EVLW能夠在床邊反映并量化肺水含量，及能早期、直觀、靈敏地預(yù)測(cè)肺水腫的發(fā)生并指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后[2]。有研究提示，EVLW不僅可以預(yù)測(cè)感染性休克患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，且能有效地指導(dǎo)其治療[5]。PVPI可提示EVLW升高的原因，它可鑒別由肺血管通透性增加或容量超負(fù)荷、左心衰竭靜水壓增高所致的肺水腫。此外，PiCCO還可以通過(guò)監(jiān)測(cè)心肌收縮力的改變，早期反映心功能不全，指導(dǎo)改善心功能，有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕肺水腫。第2代PiCCO系統(tǒng)還引入了CeVOX光纖技術(shù)監(jiān)測(cè)中心靜脈氧飽和度(ScvO2)，能夠?qū)崟r(shí)反映患者氧供、氧耗情況，且不易受外界因素影響。

PiCCO技術(shù)仍存在一些弊端：(1)測(cè)得的數(shù)據(jù)需定時(shí)經(jīng)過(guò)低溫鹽水的校正，使其在低體溫、出血量較大手術(shù)中的使用受到了限制。最近有研究表明一種新的校準(zhǔn)脈沖波分析方法VolumeViewTM/EV1000TM可能使這種情況得到改善，該技術(shù)與PiCCO技術(shù)準(zhǔn)確度相似，目前還處以研究階段[6]；(2)其監(jiān)測(cè)需股動(dòng)脈穿刺并置管，可能會(huì)引起血腫或?qū)κ中g(shù)范圍造成影響；(3)它對(duì)存在主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瘤等病變的患者不能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，限制了其在心胸外科手術(shù)中的使用等。與PAC相比較,PiCCO有置管簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、受干擾小、并發(fā)癥少，以及可以持續(xù)監(jiān)測(cè)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)得到了廣泛的研究。

2.2FloTrac/Vigileo系統(tǒng)FloTrac/Vigileo系統(tǒng)，是一項(xiàng)通過(guò)采集動(dòng)脈波形并結(jié)合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體質(zhì)量等)來(lái)分析計(jì)算CO的技術(shù)，僅需一根動(dòng)脈導(dǎo)管，可以連續(xù)、及時(shí)地計(jì)算CO、每搏輸出量(SV)、SVV、心排指數(shù)(CI)、SvO2、SVR及CO指數(shù)(SVRI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),自動(dòng)進(jìn)行持續(xù)校正，從而進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床液體治療。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)歷經(jīng)了3代改進(jìn)與更新，通過(guò)更新軟件、改進(jìn)計(jì)算方法適當(dāng)?shù)靥岣吡薋loTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確度。Terada等[7]研究表明動(dòng)脈波形心輸出量(APCO)與間斷熱稀釋法(ICO)及持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)法(CCO)具有高度一致性，提示APCO可以更好地反映患者血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，APCO 作為一種微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)指導(dǎo)液體治療有著重要作用。有研究提示，APCO技術(shù)目前對(duì)產(chǎn)科患者、單肺通氣患者、行早期切痂術(shù)的大面積燒傷患者、心功能不全患者等危重及心血管手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有重要的意義[8-10]。

與傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段相比，動(dòng)脈壓力波分析技術(shù)有其優(yōu)越性，但它也存在局限性。其監(jiān)測(cè)結(jié)果易受多種因素影響，如患者手臂的移動(dòng)和放置位置、主動(dòng)脈瓣膜病變、主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aorticballoonpumps,IABP)、心律失常、血管病變及大劑量應(yīng)用血管活性藥物等[11-12]；對(duì)右心功能的評(píng)價(jià)有限制性，成本較高等缺陷使其在臨床某些領(lǐng)域的應(yīng)用受到限制。Kusaka等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在血管張力變化較大時(shí)，該技術(shù)所獲數(shù)據(jù)不是很確切。Teng等[14]研究表明,FloTrac/Vigileo系統(tǒng)還不能應(yīng)用于兒童手術(shù)的監(jiān)測(cè)。盡管如此，但由于其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)需人工校準(zhǔn)、安全、動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)loTracl/Vigileo系統(tǒng)有良好的應(yīng)用前景。

2.3經(jīng)食道超聲多普勒(TEE)TEE是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的一種微創(chuàng)技術(shù)，其基本原理是將同時(shí)配有M 型超聲和多普勒超聲探頭的導(dǎo)管放置于食管近降主動(dòng)脈平行處,調(diào)整探頭位置以獲取最佳的信號(hào)，通過(guò)血液流動(dòng)造成的多普勒效應(yīng)可以連續(xù)、實(shí)時(shí)地測(cè)量CO及反映心臟前、后負(fù)荷的參數(shù)。研究表明，TEE法與經(jīng)PAC熱稀釋法測(cè)量的結(jié)果具有很好的相關(guān)性，且對(duì)患者的損傷程度遠(yuǎn)低于有創(chuàng)方法[15]，因此目前廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)。但其應(yīng)用也具有一定的局限性：超聲探頭定位困難、易受手術(shù)操作和體位變化的影響，穩(wěn)定性欠佳；不適用于食管病變、主動(dòng)脈病變及神志清醒的患者；專業(yè)技術(shù)要求高,獲得的數(shù)據(jù)易受主觀因素的影響；有可能出現(xiàn)心律失常、食管損傷或穿孔等并發(fā)癥；設(shè)備比較昂貴等[16]。

2.4LiDCO系統(tǒng)LiDCO系統(tǒng)[17]，采用鋰基染料稀釋技術(shù)及校準(zhǔn)脈沖輪廓分析技術(shù)，以氯化鋰為指示劑監(jiān)測(cè)CO，準(zhǔn)確性較高。但是由于該系統(tǒng)操作復(fù)雜，需要每8小時(shí)人工校正1次，且鋰迅速?gòu)氖覝剞D(zhuǎn)移到血中，可引起血壓波動(dòng)，需等到血壓穩(wěn)定后測(cè)量結(jié)果才可靠，故目前臨床上使用較少。

3　無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法

3.1胸阻抗法(thoracic electrical bioimpedance，TEB)TEB是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，其原理是隨著心臟舒縮，血管內(nèi)血流量發(fā)生變化，電流通過(guò)胸部的阻抗也產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而通過(guò)計(jì)算測(cè)得CO、CI、SV、SVR等參數(shù)。有研究提示，該技術(shù)與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定儀一樣，能準(zhǔn)確地判斷心臟功能，反應(yīng)心臟血流動(dòng)力學(xué)變化。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，它易受很多因素影響如特殊體型(肥胖、消瘦等)、嚴(yán)重心律失常、患者體位的變動(dòng)、皮膚導(dǎo)電性(環(huán)境濕度、溫度等)等[18]。此外，有研究表明，該技術(shù)與熱稀釋法等其他監(jiān)測(cè)方法的一致性較差[19]。

近年來(lái)，一種采用生物電抗技術(shù)的新型無(wú)創(chuàng)CO監(jiān)測(cè)儀(NICOM)提高了檢測(cè)的抗干擾能力和準(zhǔn)確性，它是對(duì)TEB的一種改進(jìn)， 可精確、無(wú)創(chuàng)地監(jiān)測(cè)CO、SV、SVV等參數(shù)，且電極放置位置靈活、便于攜帶，可用非機(jī)械通氣患者。多項(xiàng)研究證實(shí)，該技術(shù)與PAC技術(shù)、TEE技術(shù)、PICCO技術(shù)、Vigileo技術(shù)均有較好的一致性[16,20]。但最近一項(xiàng)研究顯示，該技術(shù)不能準(zhǔn)確評(píng)估ICU患者的液體反應(yīng)性，可能與其監(jiān)測(cè)受升壓藥物及肺水影響有關(guān)[21]。

3.2部分CO2重復(fù)吸入技術(shù)部分CO2重復(fù)吸入技術(shù)是以彌散能力強(qiáng)的CO2為指示劑,通過(guò)氣動(dòng)控制閥讓氣流進(jìn)入環(huán)形管死腔完成部分CO2重復(fù)吸入，根據(jù)Fick原理測(cè)定CO。所采用的NICO監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由脈搏血氧儀、紅外線吸收CO2傳感器及氣流傳感器組成，它通過(guò)輸入患者身高、體質(zhì)量等一般情況結(jié)合呼吸血?dú)夥治鼋Y(jié)果即可測(cè)量并顯示CO。其監(jiān)測(cè)需行氣管插管機(jī)械通氣，且肺內(nèi)分流、胸部外傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可能使其監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度受影響。有研究提示，該技術(shù)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度不如PAC法，尤其是在心臟手術(shù)的患者。但對(duì)于非心臟手術(shù)，該技術(shù)較PAC法能更迅速地檢測(cè)快速血流動(dòng)力學(xué)變化[22]。因此，部分CO2重復(fù)吸入技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值有待更進(jìn)一步的研究。

3.3連續(xù)多普勒超聲心排量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)USCOM 是一種采用連續(xù)多普勒超聲波技術(shù)，精確監(jiān)測(cè)CO的新型CO測(cè)定儀。其探頭通過(guò)經(jīng)胸測(cè)量肺動(dòng)脈血流量、主動(dòng)脈血流速度，從而監(jiān)測(cè)CO、SV、SVV等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，且其準(zhǔn)確性及可重復(fù)性已經(jīng)得到證實(shí)，并與PAC、PiCCO等監(jiān)測(cè)方法所得結(jié)果無(wú)明顯差異,因此，無(wú)創(chuàng)、方便、連續(xù)的USCOM技術(shù)對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，及時(shí)處理并評(píng)價(jià)治療效果有著重要的臨床指導(dǎo)意義[23]。USCOM的局限性在于測(cè)量結(jié)果易受諸多因素如心律失常、肺部疾患等影響，且適用人群的年齡受限。

3.4其他Nexfin技術(shù)是一種新型、無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，它利用光體積描記技術(shù)，通過(guò)手指袖帶持續(xù)獲得動(dòng)脈壓力波形，進(jìn)行手指動(dòng)脈脈搏輪廓分析持續(xù)監(jiān)測(cè)CO，有研究認(rèn)為該技術(shù)在未來(lái)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)踐中有良好的應(yīng)用前景[24]。esCCO技術(shù)是用脈沖波運(yùn)輸時(shí)間的方法監(jiān)測(cè)CO。這些新的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法的可行性和準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步論證。

4　結(jié)　　語(yǔ)

血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)技術(shù)方法多種多樣，為臨床醫(yī)生提供了更多的選擇。每一種監(jiān)測(cè)技術(shù)都有其自身的優(yōu)勢(shì)及局限性，有創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測(cè)均會(huì)給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且費(fèi)用昂貴，不適用于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，但可迅速準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)多種臨床價(jià)值高的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；而無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)避免了損傷，但其測(cè)得值與真實(shí)值之間仍然存在誤差，對(duì)于動(dòng)態(tài)變化的反映靈敏度相對(duì)較差，故其臨床實(shí)用性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前關(guān)于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療監(jiān)測(cè)方法的研究中，更支持需要行機(jī)械通氣的有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，但臨床上需要接受液體治療的大部分患者是清醒、無(wú)機(jī)械通氣的，此人群并不適合這些有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，因此對(duì)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法的不斷研究并改善是十分必要的。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，只有合理地選擇監(jiān)測(cè)方法并靈活聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，才能準(zhǔn)確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況，并及時(shí)、正確地指導(dǎo)液體治療，從而改善患者的預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.041

重慶市衛(wèi)計(jì)委2012年課題(2012-8-187)。作者簡(jiǎn)介：丁佳慧(1989-)，在讀碩士，主要從事目標(biāo)導(dǎo)向液體治療研究?！?/p>

，E-mail:315747391@qq.com。

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1671-8348(2016)14-1989-04

2015-11-15

2016-02-25)