王 琰，崔可飛，付 超，馬 笑

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

超聲造影評(píng)分法聯(lián)合TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

王 琰，崔可飛，付 超，馬 笑

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

目的：通過超聲造影（CEUS）評(píng)分法聯(lián)合甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），探索一種能輔助TI-RADS提高甲狀腺良惡性實(shí)性結(jié)節(jié)診斷效能的方法。方法：175例患者共232個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)均行常規(guī)超聲及CEUS檢查，利用CEUS評(píng)分對(duì)TI-RADS 3、4類結(jié)節(jié)進(jìn)一步調(diào)整，比較調(diào)整前后TI-RADS診斷效能。結(jié)果：甲狀腺結(jié)節(jié)最佳界值為2分，調(diào)整前、后ROC曲線下面積分別為0.848、0.909，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）。結(jié)論：CEUS評(píng)分法聯(lián)合TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了TIRADS 3、4類結(jié)節(jié)的診斷效能。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查

超聲造影技術(shù) （Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是近年來超聲領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，其在肝臟、腎臟、胰腺等方面的應(yīng)用已經(jīng)較為成熟，但在甲狀腺等淺表小器官中的應(yīng)用仍處于探索階段[1]。CEUS能敏感地觀察病灶及周圍的微循環(huán)的灌注情況，而甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的微血管在解剖結(jié)構(gòu)和空間分布、血管數(shù)量及病理組織變化具有差異，故甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)行CEUS后增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度有所不同[2]。因此，此研究擬利用CEUS檢查評(píng)分聯(lián)合TI-RADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的分類進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步提高超聲的敏感性和特異性，從而提高TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年7月—2015年2月在我院常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺實(shí)性病灶患者175例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。女154例，男21例，年齡22～68歲，平均（44±11.9）歲，共232個(gè)病灶。

1.2 儀器與方法

Toshiba Aplio超聲診斷儀，配置有高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。內(nèi)有超聲造影軟件，造影劑為聲諾維（Bracco，SonoVue）?；颊咂脚P，充分暴露頸部，常規(guī)超聲行甲狀腺區(qū)域全面檢查，評(píng)估結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)。選擇常規(guī)超聲顯示的病灶最大切面，囑患者平靜呼吸，切換至超聲造影成像模式，計(jì)時(shí)的同時(shí)經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注2.5 mL造影劑，隨即快速?zèng)_注5 mL生理鹽水，實(shí)時(shí)存儲(chǔ)圖像3 min。進(jìn)行圖像分析，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[3]。

CEUS評(píng)分如下：以下6項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)定為陽性指標(biāo)：①不完整環(huán)狀增強(qiáng)；②病灶不均勻增強(qiáng)；③結(jié)節(jié)周邊開始增強(qiáng)時(shí)間等于或晚于甲狀腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；④結(jié)節(jié)內(nèi)部開始增強(qiáng)時(shí)間晚于甲狀腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；⑤結(jié)節(jié)周邊峰值強(qiáng)度與甲狀腺實(shí)質(zhì)比較低回聲或等回聲；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部峰值強(qiáng)度與甲狀腺實(shí)質(zhì)比較低回聲。以下6項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)定為陰性指標(biāo)：①環(huán)狀增強(qiáng)；②病灶均勻增強(qiáng)；③結(jié)節(jié)周邊開始增強(qiáng)時(shí)間早于甲狀腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；④結(jié)節(jié)內(nèi)部開始增強(qiáng)時(shí)間早于甲狀腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；⑤結(jié)節(jié)周邊峰值強(qiáng)度與甲狀腺實(shí)質(zhì)比呈高回聲；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部峰值強(qiáng)度與甲狀腺實(shí)質(zhì)比呈高回聲。每項(xiàng)陽性指標(biāo)記1分，陰性指標(biāo)記0分，每個(gè)結(jié)節(jié)CEUS最后評(píng)分為6個(gè)指標(biāo)評(píng)分的總和。所有操作由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師采用雙盲法完成，意見分歧時(shí)，共同討論得出結(jié)果。

1.3 CEUS評(píng)分對(duì)TI-RADS分類調(diào)整規(guī)則

調(diào)整規(guī)則[4]：根據(jù)ROC曲線得出診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳值。CEUS評(píng)分對(duì)TI-RADS分類進(jìn)行調(diào)整見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料秩和檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，確定CEUS評(píng)分法最佳界點(diǎn)及根據(jù)曲線下面積探討調(diào)整前后對(duì)甲狀腺實(shí)性病灶良惡性的鑒別診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CEUS評(píng)分前后TI-RADS分級(jí)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 病理類型

232個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)137例（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫68例、腺瘤32例、腺瘤樣結(jié)甲16例、橋本21例），惡性結(jié)節(jié)95例（乳頭狀癌73例，濾泡性甲狀腺癌9例，髓樣癌9例，未分化癌4例）。良性結(jié)節(jié)直徑（17±10.5）mm，惡性結(jié)節(jié)直徑（15± 8.3）mm，t=1.55，P=0.06。

2.2 界值確定

良、惡性甲狀腺病灶的CEUS平均秩次分別為152.22、176.03，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-11.72，P＜0.001）。繪制ROC曲線得出最佳界值為2分（圖1）。根據(jù)CEUS評(píng)分調(diào)整的情況見圖2，3。

2.3 調(diào)整前后診斷效能比較

將TI-RADS 3類、4a類結(jié)節(jié)定義為良性，4b類、5類定義為惡性，調(diào)整前敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為81.4%、72.1%、80.2%、73.6%，調(diào)整后分別為91.5%、82.3%、86.8%、88.4%。調(diào)整前后曲線下面積分別為：0.848、0.909（圖4），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）。

3 討論

甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在微血管數(shù)量、形態(tài)和走形等方面明顯不同，與常規(guī)超聲相比CEUS能清晰顯示腫瘤周圍及內(nèi)部血管走行及分布情況，直接反映腫瘤血管的形態(tài)學(xué)特征及生物學(xué)行為[5]，從而彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲的局限性，具有客觀、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[6]。

此研究之所以將CEUS評(píng)分低于界值的TI-RADS 4b級(jí)結(jié)節(jié)下調(diào)為4a級(jí)，將CEUS評(píng)分高于界值的TI-RADS 3級(jí)、4a級(jí)結(jié)節(jié)上調(diào)，是因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)生長緩慢，內(nèi)部較少發(fā)生壞死，造影后多為均勻性等或低增強(qiáng)，較少發(fā)生灌注缺損或減低[7]。而惡性結(jié)節(jié)大多早期即可出現(xiàn)新生畸形的腫瘤血管，內(nèi)常可見壞死區(qū)，造影后多表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)，以周邊增強(qiáng)為主，并?？梢姽嘧⑷睋p或低灌注區(qū)，而常規(guī)超聲不能敏感的觀察到血管的變化[8]。3級(jí)上調(diào)為4a級(jí)的結(jié)節(jié)10例，其中惡性5例；由4a級(jí)上調(diào)為4b級(jí)的結(jié)節(jié)中惡性14例。故經(jīng)CEUS評(píng)分后，提高了惡性結(jié)節(jié)的檢出率，即提高了常規(guī)超聲的敏感性。此研究中1例惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲檢查表現(xiàn)為邊界清、形態(tài)尚規(guī)則，診斷為4a級(jí)，造影后卻發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊界欠清，內(nèi)可見灌注缺損區(qū)，評(píng)分高于界值，提示惡性可能性大，術(shù)后病理證實(shí)為髓樣癌。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)超聲聲像圖中結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲顯示均勻，造影后卻?？砂l(fā)現(xiàn)灌注缺損或減低區(qū)，可能原因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)內(nèi)部已出現(xiàn)血供不足、但尚未發(fā)生液化壞死[7]。

圖1 良惡性結(jié)節(jié)CEUS評(píng)分ROC曲線。ROC曲線最佳界值為調(diào)整2分，AUC 0.935，95%CI（0.903～0.966）。Figure 1. ROC curve for CEUS score in diagnosis of thyroid nodules.The optical cut-off vaule of ROC curve is 2 points,AUC 0.935,95%CI(0.903～0.966).

圖2 CEUS評(píng)分聯(lián)合TI-RADS分類，3類調(diào)整為4a類。 圖3 CEUS評(píng)分聯(lián)合TIRADS分類，4a類調(diào)整為4b類。Figure 2. A TI-RADS 3 nodule modified to 4a after TI-RADS combined with CEUS score.Figure 3. A TI-RADS 4a nodule modified to 4b after TI-RADS combined with CEUS score.

此研究未對(duì)CEUS評(píng)分低于界值的4a級(jí)結(jié)節(jié)調(diào)整，因?yàn)門I-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)中4a級(jí)結(jié)節(jié)為不確定結(jié)節(jié)，建議穿刺活檢進(jìn)一步確定良惡性，而3級(jí)結(jié)節(jié)為可能良性結(jié)節(jié)。故即使CEUS提示這些結(jié)節(jié)良性，但常規(guī)超聲檢查有惡性可能，為避免惡性病灶漏診，建議穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷更符合臨床實(shí)際[9]。

圖4 CEUS調(diào)整前后良惡性結(jié)節(jié)診斷ROC曲線。CEUS調(diào)整前后曲線下面積分別為0.848、0.909（P=0.034）。Figure 4. ROC curve analysis of using CEUS to determine the benign and malignant thyroid nodules.The area under ROC cure is0.848,0.909 respectivelybefore and aftermodified by CEUS（P=0.034）.

TI-RADS 5級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)無論CEUS表現(xiàn)怎樣，均不做調(diào)整。首先其超聲征象已非常典型，再者甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)有一定的重疊性，很可能造成一部分惡性結(jié)節(jié)漏診，這與臨床診療原則不符。

此研究中CEUS評(píng)分對(duì)TI-RADS分級(jí)的調(diào)整后，常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感性和特異性均提高了。調(diào)整后的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.5%、82.3%、86.8%、88.4%。調(diào)整前后ROC曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034），也反應(yīng)出此方法對(duì)提高常規(guī)超聲的診斷效能有意義。調(diào)整前后曲線下面積分別為0.848、0.909，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CEUS評(píng)分調(diào)整后的TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)能更準(zhǔn)確的反映甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

CEUS作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充，提高了敏感性和特異性。能更準(zhǔn)確的評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。由于惡性病灶對(duì)周邊組織侵襲的特性，病灶大多無完整的包膜，常規(guī)超聲往往無法準(zhǔn)確觀察到惡性病灶的實(shí)際大小，而CEUS則能夠反映這一點(diǎn)，與良性病灶相比，惡性病灶的增強(qiáng)范圍往往大于常規(guī)超聲所測量的范圍，更接近于病理測量的病灶大小[10]。此研究不足之處在于病理類型較單一，主要為乳頭狀癌。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于一些良性結(jié)節(jié)，例如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫后期CEUS增強(qiáng)方式與惡性結(jié)節(jié)有時(shí)難以鑒別，給診斷帶來難度[11]。另外，在此研究中，有相當(dāng)一部分的炎癥患者被誤診，其中10例良性結(jié)節(jié)病理證實(shí)伴有橋本甲狀腺炎。分析原因可能由于橋本甲狀腺炎淋巴細(xì)胞浸潤范圍、程度不同，濾泡破壞程度及纖維組織的增生程度不同，使得橋本甲狀腺炎造影表現(xiàn)多樣性，從而導(dǎo)致誤診。

利用CEUS評(píng)分對(duì)TI-RADS分類進(jìn)一步調(diào)整，可提高TI-RADS診斷效能，從而更準(zhǔn)確的評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

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Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography with TI-RADS in differentiating thyroid solid nodules

WANG Yan,CUI Ke-fei,FU Chao,MA Xiao
(Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

R736.1；R445.1

B

1008-1062（2016）06-0439-03

2015-10-21；

2015-12-02

王琰（1988-），女，河南開封人，在讀碩士研究生。E-mail：wangyan1517@126.com

崔可飛，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，450052。E-mail：cuikefei2010@126.com

鄭州科技領(lǐng)軍人才（編號(hào)131PLJRC683）。