廖 莎，施 倩，馬青琳，樊麗花，練 鋒

（上海市第七人民醫(yī)院超聲診斷科，上海 200137）

陰道超聲對剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠治療的臨床意義

廖 莎，施 倩，馬青琳，樊麗花，練 鋒

（上海市第七人民醫(yī)院超聲診斷科，上海 200137）

目的：探討陰道超聲對子宮疤痕早期妊娠治療的臨床價值。方法：對停經(jīng)35～59 d的早孕婦女經(jīng)陰道超聲檢查，篩查出疤痕妊娠者，對其孕囊大小、與前壁肌層和漿膜層關(guān)系、血流供應(yīng)情況、以及是否有原始心管搏動做出判斷，方便臨床選擇治療方案，并跟蹤觀察治療過程中孕囊變化。結(jié)果：超聲診斷疤痕妊娠19例，對停經(jīng)35～59 d者根據(jù)聲像圖不同采用邊緣型、部分型及完全型分法，其中1例完全型疤痕妊娠及2例部分型采用子宮動脈栓塞后超聲引導(dǎo)下清宮，14例邊緣型及2例部分型行藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)，并于清宮4～14 d后復(fù)查觀察子宮疤痕情況。結(jié)論：陰道超聲能清楚顯示孕囊與瘢痕關(guān)系，及孕囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，對子宮疤痕妊娠早期的診斷目前為首先檢查，對治療方案的選擇具有重要參考價值。

瘢痕；妊娠初期；超聲檢查，產(chǎn)前

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處，是剖宮產(chǎn)的遠期潛在并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂至孕產(chǎn)婦死亡[1]，但隨著剖腹產(chǎn)率的提高，CSP呈上升趨勢，而疤痕子宮妊娠中晚期最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂，它危及孕婦和胎兒的生命安全，早孕階段應(yīng)用陰道超聲檢查，早期CSP的診斷得到提高，并跟蹤其治療過程，現(xiàn)將我院檢查的10 380例早孕受檢者中發(fā)現(xiàn)的19例CSP進行總結(jié)分析，探討陰道超聲對子宮疤痕早期妊娠治療的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年3月—2015年7月我院進行常規(guī)早孕檢查者的陰道超聲檢查結(jié)果，停經(jīng)35～59d，年齡26～48歲。

1.2 方法

使用GE公司生產(chǎn)的Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀和西門子公司生產(chǎn)的Sonoline G 60S，探頭頻率7～12 MHz，對停經(jīng)35～59 d的早孕者進行常規(guī)陰道超聲檢查，首先觀察宮腔內(nèi)有無孕囊，子宮有無疤痕，孕囊距疤痕距離，宮頸形態(tài)及回聲，初步判斷有無CSP，對懷疑CSP者觀察孕囊壁與疤痕的關(guān)系，是否深入肌層，孕囊的血供，以及是否有心管搏動，距漿膜層厚度，清宮后觀察疤痕處是否殘留。

2 結(jié)果

經(jīng)陰道超聲篩查停經(jīng)35～59 d早孕者10 380例，共篩查出疤痕妊娠19例，這19例距上次剖腹產(chǎn)1～10年不等，伴或不伴陰道少量流血，平均停經(jīng)43 d，根據(jù)錢鷺葵、陳文龍疤痕妊娠超聲圖像分法[2]，表現(xiàn)為單純孕囊型14例，包塊型5例，筆者根據(jù)孕囊與疤痕（圖1）的關(guān)系，將孕囊緊貼疤痕者稱為邊緣型（圖2），部分嵌入疤痕、部分位于宮腔內(nèi)者稱為部分型（圖3），孕囊完全位于疤痕內(nèi)的稱為完全型疤痕妊娠（圖4），CSP分型及孕囊發(fā)育情況，治療方案結(jié)果見表1。

圖1 正常疤痕聲像。 圖2 邊緣型疤痕妊娠。圖3 部分型疤痕妊娠。 圖4 完全型疤痕妊娠。Figure 1.Normal type of uterine scar.Figure 2.Margin type of scar pregnancy.Figure 3.Partial type of scar pregnancy.Figure 4.Total type of scar pregnancy.

陰道超聲檢查篩查10 380例停經(jīng)35～59 d早孕婦女，共篩查CSP 19例，檢出率0.18%，CSP邊緣型14例，其中2例發(fā)育不良，2例胚胎停止發(fā)育伴宮腔積液，血β-HCG介于203.2～28 342.6 mIU/mL之間，平均5 034.2 mIU/mL，均采用藥物流產(chǎn)后清宮治療，愈合情況良好，血β-HCG于清宮后15～42 d降至正常；部分型4例，其中2例可見原始心管搏動，血β-HCG分別為15 000.2 mIU/mL、14 145.5 mIU/mL，使用子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，10 d后復(fù)查陰道超聲疤痕處未見妊娠物殘留，分別于清宮后15、30 d復(fù)查血β-HCG正常；另外2例分別孕36、43 d，未見胚芽及心管搏動，血β-HCG分別為1 123.5 mIU/mL、3 323.4 mIU/mL，采用藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)，10 d后復(fù)查未見殘留，1月后復(fù)查血β-HCG正常。1例完全型CSP有心管搏動，血β-HCG為11 026 mIU/mL，使用子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，10 d后復(fù)查陰道超聲疤痕處未見妊娠物殘留，30 d復(fù)查血β-HCG正常。

表1 19例疤痕妊娠分型及孕囊發(fā)育情況、治療方案、愈合情況對照（例）

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)切口選擇子宮下段，子宮下段為宮體與宮頸間最狹窄的部分形成，即子宮峽部，子宮峽部在非孕期長約1 cm，妊娠末期可達7～10 cm，形成子宮下段，宮頸管成年婦女長約2.5～3.0 cm[3]，剖宮產(chǎn)疤痕位于子宮峽部，經(jīng)陰道超聲能清晰顯示，陰道超聲診斷技術(shù)的成熟運用，使CSP能得到早期診斷，并能判斷孕囊大小、著床位置，便于臨床選擇治療方案。有學(xué)者認(rèn)為CSP的病因可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)[4]，剖宮產(chǎn)率的提高，子宮疤痕憩室及子宮疤痕內(nèi)小囊腫的形成，使孕囊著床具有可乘之機，故剖宮產(chǎn)術(shù)者的謹(jǐn)慎操作，縫合以保證切口內(nèi)膜呈連續(xù)性及子宮內(nèi)膜對合整齊，可降低CSP的發(fā)生率，CSP作為較特殊的異位妊娠，現(xiàn)階段其治療關(guān)鍵在于早診斷、殺滅胚胎、排除妊娠物、盡量保留患者的生殖功能，盡最大程度減少手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷[5]，故早期診斷CSP利于臨床醫(yī)生早定治療方案，可最大程度減少對患者的創(chuàng)傷，1997年Godin等[6]將CSP分為：①內(nèi)生型：妊娠囊位于瘢痕處外還有一部分位于宮腔下段，向?qū)m腔或?qū)m頸管內(nèi)生長，部分可妊娠至分娩，②外生型：即孕囊朝膀胱方向生長，至子宮破裂，危及胎兒及孕婦生命，無論內(nèi)生型或外生型，均需B超隨訪觀察孕囊生長，以準(zhǔn)確掌握最佳治療時機；根據(jù)錢鷺葵等[2]疤痕妊娠超聲圖像分為單純孕囊型以及包塊型，目前尚沒有相關(guān)文獻比較兩者在治療上有無差異，筆者根據(jù)CSP超聲圖像分為邊緣型、部分型及完全型，臨床根據(jù)分型不同以及血β-HCG水平早期給予不同治療方案，對于邊緣型給予藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)，術(shù)后復(fù)查陰超，可見愈合良好，對病患的子宮創(chuàng)傷小；對于部分型，根據(jù)胚胎停止發(fā)育和胚胎具有心管搏動以及血β-HCG＜5 000 mIU/mL、血 β-HCG>5 000 mIU/mL分別給予藥物流產(chǎn)加清宮和子宮動脈栓塞術(shù)加清宮術(shù)，愈合良好；對于完全型CSP，根據(jù)孕囊大小可給予子宮動脈栓塞術(shù)加清宮術(shù)和經(jīng)腹楔形切除疤痕處妊娠胎塊、子宮修補，當(dāng)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠患者的滋養(yǎng)層組織侵入膀胱子宮間隙，陰道大出血難以控制，危及患者生命時也可行子宮切除術(shù)[7]，臨床隨訪血β-HCG以及陰超復(fù)查子宮疤痕愈合情況以判斷療效。將孕囊緊貼疤痕者歸為邊緣型可能造成過度診斷，隨著時間延長孕囊可能向?qū)m腔內(nèi)生長而距疤痕有一定距離，可以結(jié)合MRI檢查，做出判斷，或者根據(jù)患者意愿，陰超密切隨訪觀察孕囊變化，完全型CSP孕囊亦可向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展而成為部分型，故完全型CSP非絕對的，但完全型CSP亦可向漿膜方向發(fā)展，而造成子宮破裂，故建議一經(jīng)診斷，應(yīng)立即治療，CSP容易與宮頸妊娠及流產(chǎn)相混淆。宮頸妊娠表現(xiàn)為宮頸管膨大，宮體不大，宮頸內(nèi)口下方可見孕囊組織，彩色多普勒血流顯像可見豐富血流來自子宮頸肌層；難免流產(chǎn)宮體稍大，孕囊形態(tài)不規(guī)則，有時可觀察到妊娠囊向下滑動，可伴宮腔內(nèi)稍高不均回聲團，孕囊周圍無彩色血流信號，伴腹痛。

CSP的臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，有時伴腹痛，少數(shù)患者僅有停經(jīng)而無陰道流血，經(jīng)陰道超聲診斷子宮疤痕妊娠具有方便、準(zhǔn)確、廉價等特點，對于停經(jīng)35～59 d者，尤其具有剖腹產(chǎn)史，常規(guī)采取陰道超聲檢查，可早期診斷瘢痕妊娠，并可隨訪治療后疤痕愈合情況。

[1]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

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The clinical treatment significance of early pregnancy in cesarean scar by using vaginal ultrasound

LIAO Sha,SHI Qian,MA Qing-lin,FAN Li-hua,LIAN Feng
(Department of Ultrasound Diagnosis,the Seventh People’s Hospital,Shanghai 200137,China)

R714.2；R445.1

B

1008-1062（2016）03-0218-02

2015-08-17；

2015-12-28

廖莎（1984-），女，江西宜春人，主治醫(yī)師。E-mail：liaosha0813@163.com

施倩，上海市第七人民醫(yī)院超聲診斷科，200137。E-mail：shiqian13@sina.com