邱乃錫

【摘要】 目的 探討外傷性顱內(nèi)多發(fā)性血腫外科手術(shù)治療的臨床體會。方法 68例外傷性顱內(nèi)多發(fā)性血腫患者， 隨機分為對照組與觀察組， 每組34例。對照組行分期雙側(cè)開顱手術(shù)治療， 觀察組行一期雙側(cè)開顱手術(shù)治療。對比兩組療效和預(yù)后。結(jié)果 觀察組治療良好率、重度殘疾率、死亡率分別為79.4%、17.6%、2.9%， 對照組分別為47.1%、38.2%、14.7%， 觀察組治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后觀察組格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 一期雙側(cè)開顱手術(shù)方案較分期雙側(cè)開顱手術(shù)方案治療外傷性顱內(nèi)多發(fā)性血腫的效果更優(yōu)， 患者預(yù)后良好， 致殘致死率低， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)血腫；外傷；雙側(cè)開顱

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.005

Clinical experience of bilateral craniotomy in the treatment of traumatic multiple intracranial hematoma QIU Nai-xi. Department of Craniocerebral， Haifeng County Pengpai Memorial Hospital， Shanwei 516400， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical experience of surgical treatment for traumatic multiple intracranial hematoma. Methods A total of 68 patients with traumatic multiple intracranial hematoma were randomly divided into control group and observation group， with 34 cases in each group. The control group received staging bilateral craniotomy， and the observation group received one time bilateral craniotomy. Curative effect and prognosis of the two groups were compared. Results The observation group had good rate， severe disability rate， and mortality rate as 79.4%， 17.6% and 2.9%， and they were 47.1%， 38.2% and 14.7% in the control group. The observation group showed better curative effect than the control group （P<0.05）. The difference of Glasgow outcome score （GOS） scores after treatment between the observation group and the control group had statistical significance （P<0.05）. Conclusion One time bilateral craniotomy provides better effect in treating traumatic multiple intracranial hematoma than staging bilateral craniotomy. This method shows good prognosis and low mortality， and it is worth promoting and applying.

【Key words】 Intracranial hematoma； Trauma； Bilateral craniotomy

重度顱腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)超過2個不同類型或者部位的血腫即稱之為多發(fā)性顱內(nèi)血腫， 此類患者大多合并嚴重腦部挫裂傷， 病情緊急危重， 具有較高的病死率與致殘率， 預(yù)后相對較差[1]。本文探討外傷性顱內(nèi)多發(fā)性血腫外科手術(shù)治療的臨床體會?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年6月～2015年6月本院68例外傷性顱內(nèi)多發(fā)性血腫患者納入本次研究， 患者均有一側(cè)開顱手術(shù)治療的明確指征， 而另一側(cè)存在相對手術(shù)的指征。隨機分為觀察組與對照組， 每組34例。對照組男20例， 女14例；年齡32～57歲， 平均年齡（40.2±6.9）歲；車禍致傷15例， 高處墜跌傷9例， 跌倒摔傷8例， 外物擊打傷2例。觀察組男19例， 女15例；年齡31～56歲， 平均年齡（39.7±6.8）歲；車禍致傷16例， 高處墜跌傷10例， 跌倒摔傷7例， 外物擊打傷1例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 入組患者均行心電血壓監(jiān)測、低流量持續(xù)吸氧、血氧監(jiān)測等常規(guī)照護， 并給予止血營養(yǎng)神經(jīng)藥物以及脫水藥物控制顱內(nèi)壓等對癥支持治療。對照組操作方法：第一次手術(shù)治療后患者均接受動態(tài)頭顱CT復(fù)查， 復(fù)查結(jié)果表明對側(cè)血腫占位明顯或者血腫明顯增大者再采取對側(cè)開顱手術(shù)方案， 其中19例為單側(cè)去骨瓣減壓， 15例為單側(cè)/雙側(cè)兩次去骨瓣減壓。觀察組行一次性雙側(cè)開顱手術(shù)治療以徹底清除血腫， 24例為單側(cè)去骨瓣減壓， 10例為雙側(cè)去骨瓣減壓。

1. 3 觀察指標與療效評價標準[2] 觀察兩組治療效果以及GOS評分改善情況， 1分提示患者死亡；2分提示處于植物生存， 患者僅有周期性睜眼（伴隨睡眠）等最小反應(yīng)；3分提示患者重度殘疾但處于清醒狀態(tài)， 日常生活無法自理；4分提示患者輕度殘疾， 但具有生活自理能力；5分提示患者良好恢復(fù)， 僅表現(xiàn)少量缺陷。其中手術(shù)治療效果評價標準參考GOS預(yù)后標準進行分級， 得分為4分和5分者評定為良好， 2分與3分者評定為重度殘疾， 1分為死亡。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療效果對比 觀察組治療良好率為79.4%， 重度殘疾率為17.6%， 死亡率為2.9%， 對照組分別為47.1%、38.2%和14.7%， 觀察組療效優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前GCS和治療后GOS評分改善情況對比 兩組患者治療前GCS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 治療后觀察組GOS評分較對照組有顯著改善， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性重度顱腦損傷具有極大的危害性， 患者病死率以及致殘率較普通顱腦損傷更高， 所以臨床務(wù)必及時提供救助治療， 并合理選擇手術(shù)方式與介入時機， 這對于控制繼發(fā)性損傷、改善患者預(yù)后有著極為積極的臨床意義[3]。入院后臨床醫(yī)師應(yīng)對患者病情迅速做出判斷， 并開展強化對癥支持治療， 避免繼發(fā)性損傷。臨床針對如下幾種急性重度顱腦損傷患者應(yīng)早期開展手術(shù)介入治療：①CT掃查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)幕上與幕下血腫量分別不低于30、10 ml， 且導(dǎo)致腦組織受壓、腦疝危象以及顱內(nèi)壓力增高者[4]；②橫竇與上矢狀竇破裂引發(fā)出血或腦中線移位>5 mm者。通過手術(shù)介入來改善患者顱內(nèi)壓力持續(xù)增高的癥狀， 扭轉(zhuǎn)惡性循環(huán)狀態(tài)， 并在短時間內(nèi)消除腦疝危象[5]。

本次研究結(jié)合患者病情， 在對癥治療的基礎(chǔ)上積極放寬對側(cè)手術(shù)指征， 選擇一期雙側(cè)開顱手術(shù)方案治療觀察組患者， 表現(xiàn)出一定優(yōu)越性：觀察組治療良好率為79.4%、重度殘疾率為17.6%、死亡率為2.9%， 對照組分別為47.1%、38.2%和14.7%， 觀察組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）， 且治療后觀察組GOS評分較對照組有顯著改善（P<0.05）， 與張學(xué)慧等[6]研究一致， 提示一期雙側(cè)開顱手術(shù)方案較分期雙側(cè)開顱手術(shù)方案效果更優(yōu)， 可有效降低顱內(nèi)壓， 改善患者預(yù)后。這主要歸功于：一期雙側(cè)開顱手術(shù)可以同時或先后清除雙側(cè)血腫， 能最快降低顱內(nèi)壓， 避免對側(cè)損傷在動態(tài)觀察中引起的腦繼發(fā)損傷， 喪失最好的手術(shù)時機， 同時行兩側(cè)打開骨瓣或先后剪開硬腦膜， 避免了另一側(cè)出血增多致先開顱側(cè)出現(xiàn)腦膨出及內(nèi)減壓后功能缺失；避免了頭部位置擺放時膨出腦組織再次受到擠壓損傷；雙側(cè)額顳葉均有血腫時， 雙側(cè)均可及早去除骨瓣， 充分減壓， 避免了腦組織左右來回移位損傷和腦組織從骨窗疝出的二次損傷。兩邊同時操作， 盡快清除血腫， 緩解腦疝， 防止腦膨出， 終止進行性顱內(nèi)壓持續(xù)增高造成的腦組織損害[7]。

一期雙側(cè)開顱徹底清除血腫與廢損腦組織降低顱內(nèi)壓力， 應(yīng)根據(jù)患者的病情適當選擇開顱的順序， 以減少繼發(fā)性損傷。為此， 作者結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)以下術(shù)式指征：①由于外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫通常伴有著力部位與對沖部位損傷， 同時也存在著剪力性損傷。因此， 術(shù)前應(yīng)充分考慮術(shù)中填塞壓力， 以免引起出血。②以下雙側(cè)多處顱內(nèi)血腫患者選擇一次雙側(cè)開顱手術(shù)指征應(yīng)適當放寬：a.一側(cè)硬膜下血腫， 一側(cè)硬膜外血腫；b.若雙側(cè)硬膜下血腫體積相差不大， 則可能造成中線偏移不突出， 甚至無偏移， 但顱內(nèi)壓卻很高；c.雙側(cè)額顳葉腦內(nèi)血腫。此外， 行雙側(cè)開顱時， 應(yīng)遵循以下順序：①一側(cè)為硬膜外血腫而對側(cè)只有腦挫裂傷并腦內(nèi)小血腫應(yīng)先對硬膜外血腫的一側(cè)實施開顱手術(shù)。②雙側(cè)硬膜下血腫傷者應(yīng)首先對傷情更為嚴重的一側(cè)開顱。③一側(cè)瞳孔散大并伴腦疝者先開顱。④對于雙側(cè)瞳孔散大應(yīng)選擇傷情更重的一側(cè)先開顱；若體位許可則可實施雙側(cè)開顱[8]。

綜上所述， 一期雙側(cè)開顱手術(shù)方案較分期雙側(cè)開顱手術(shù)方案治療外傷性顱內(nèi)多發(fā)性血腫的效果更優(yōu)， 患者預(yù)后良好， 致殘致死率低， 應(yīng)推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 陳德， 黎亮， 楊俊， 等.手術(shù)治療外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫128例. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 42（8）：1021-1022.

[2] 張銀善， 馬大程， 趙志英， 等.外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的救治分析//2014全國神經(jīng)損傷大會暨第三屆天壇全國神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)術(shù)研討會論文集， 2014：338-341.

[3] 高晶宇.手術(shù)治療外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫臨床分析.中國衛(wèi)生標準管理， 2015， 27（11）：134-135.

[4] 張雷， 孫傳正， 何永生， 等.雙側(cè)開顱不同手術(shù)時機與方式治療外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的效果分析.實用醫(yī)院臨床雜志， 2011， 8（2）：84-86.

[5] 馬歡.不同雙側(cè)開顱手術(shù)時間窗治療外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床效果比較.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015， 17（6）：82-83.

[6] 張學(xué)慧， 涂博， 秦振宇， 等.外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床診治分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2013， 28（18）：117-118， 119.

[7] 張雷， 于福建， 孫傳正， 等.雙側(cè)開顱治療外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫手術(shù)方法對比研究//中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會第一次學(xué)術(shù)大會論文集， 2014：62-69.

[8] 祝廣林， 曲良鎖， 吳鐵軍， 等. 外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療體會. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2013， 10（1）：47-48.

[收稿日期：2015-11-12]