彭軍 余超 王歡 徐其明 楊柏林

靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

彭軍 余超 王歡 徐其明 楊柏林

目的 探討靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療情況。方法 選取45例靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折患者的臨床治療情況進(jìn)行回顧性分析，本組患者均采取微創(chuàng)手術(shù)治療，探討臨床手術(shù)情況。結(jié)果 本組患者手術(shù)均順利完成，凹陷性骨折引起的壓迫得到消除；手術(shù)過程中有13例出現(xiàn)靜脈竇損傷，包括9例上矢狀竇損傷和4例橫竇損傷；術(shù)中40例患者出血較少，未進(jìn)行輸血處理，其余5例患者的頂部矢狀竇存在較大出血；29例實(shí)行了I期凹陷性顱骨骨折修復(fù)及固定處理；本組患者臨床癥狀和神經(jīng)功能均在較短時(shí)間內(nèi)得到顯著改善，隨訪3～18個(gè)月，均恢復(fù)到正常水平。結(jié)論采取微創(chuàng)手術(shù)治療靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折，損傷小，安全性高，臨床療效顯著，臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值重大。

凹陷性顱骨骨折；靜脈竇區(qū)；微創(chuàng)術(shù)

靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折是臨床上較為常見的損傷，臨床上通常采取手術(shù)治療，但由于骨折部位較為特殊，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，在手術(shù)上有一定的特殊性[1]。近年來，以顯微鏡為基礎(chǔ)的微創(chuàng)手術(shù)在臨床手術(shù)中逐步應(yīng)用開來，取得了良好效果[2]。為探討微創(chuàng)手術(shù)在顱骨骨折中的應(yīng)用效果，本研究對45例靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折患者的臨床微創(chuàng)手術(shù)治療情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年6月～2015年6月武警江西總隊(duì)醫(yī)院骨科收治的45例靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折患者作為本次回顧分析的對象。其中，男32例，女13例；年齡11～62歲，平均（42.1±2.4）歲。本組患者致傷的原因主要為：交通事故24例，高處墜落12例，意外砸傷9例。閉合性創(chuàng)傷19例，開放性創(chuàng)傷26例。主要的臨床癥狀為劇烈頭痛、惡心嘔吐、極度煩躁、意識障礙、肢體偏癱等。急診手術(shù)37例，延期手術(shù)8例。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷 本組患者均接受頭顱CT掃描和

3D-CT成像診斷，其中41例患者在手術(shù)前進(jìn)行頭顱低場強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像（MRV）檢查，顯示靜脈竇輕度壓迫8例，顯著壓迫31例，中斷6例。骨折位在矢狀竇區(qū)40例，橫竇區(qū)5例。其中，合并硬膜外血腫11例，硬膜下血腫伴腦挫傷2例。

1.2.2 微創(chuàng)手術(shù) 本組患者均在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前必須備足相應(yīng)的血源，根據(jù)患者骨折部位的大小，合并顱內(nèi)血腫的具體情況及開放性創(chuàng)傷的位置選定手術(shù)切口，盡量將切口擴(kuò)大，以便充分暴露骨折的具體面。在手術(shù)過程中，應(yīng)細(xì)致全面的清除創(chuàng)口內(nèi)的雜物、毛發(fā)等，同時(shí)應(yīng)用雙氧水、生理鹽水、慶大霉素等反復(fù)徹底沖洗，以免發(fā)生顱內(nèi)感染。當(dāng)骨折全面暴露后，妥善置入顯微鏡，再應(yīng)用磨鉆、銑刀有效配合神經(jīng)剝離器對凹陷性骨折片進(jìn)行處理。然后根據(jù)骨折的實(shí)際情況選用骨瓣，具體情況為：（1）如是小兒患者，且凹陷程度較輕，或骨折位于矢狀竇前

1/3處等情況下，預(yù)估靜脈竇損傷的可能性較小或出血可有效控制的話，則可選用骨瓣實(shí)行I期骨折修復(fù)術(shù)；（2）如凹陷骨折合并較嚴(yán)重的硬膜外血腫患者，可能存在靜脈竇損傷，可離靜脈竇一定距離進(jìn)行骨瓣開顱，近竇處顱骨應(yīng)通過磨鉆、銑刀緩慢去除；（3）如為粉碎性骨折，那么需要從外周逐步將骨片有效去除，在即將到靜脈竇時(shí)，持續(xù)置入明膠海綿，有效分離顱骨和硬腦膜間的粘連，再妥善配合磨鉆、椎板咬骨鉗將靜脈竇上顱骨有效去除。如靜脈竇損傷嚴(yán)重，出血較大，迅速使用鄰近硬腦膜翻轉(zhuǎn)，或把游離帽狀腱膜在損傷部位進(jìn)行翻蓋嚴(yán)密縫合，同時(shí)應(yīng)用明膠海綿妥善覆蓋，并在靜脈竇兩端硬膜行“8”型縫合打結(jié)，以達(dá)到壓迫性止血目的；如靜脈竇出現(xiàn)輕度損傷，且為一般出血，可通過明膠海綿止血。靜脈竇已全面斷裂或損傷嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)的，且位于上矢狀竇前1/3處可進(jìn)行結(jié)扎。如合并較為嚴(yán)重的硬膜下血腫，應(yīng)在矢狀竇及橫竇妥善處理基礎(chǔ)上將硬膜打開，并進(jìn)行有效清除。手術(shù)完成后，凹陷顱骨可修復(fù)必須及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，無法修復(fù)或污染嚴(yán)重的可將其清除，出現(xiàn)腦疝者應(yīng)將大骨瓣取出以實(shí)現(xiàn)充分減壓，并在硬膜外置入引流管，術(shù)后2～3d內(nèi)拔管。

2 結(jié)果

本組患者的微創(chuàng)手術(shù)均順利完成，凹陷骨骨折出現(xiàn)的壓迫均全面消除。在手術(shù)過程中有13例患者出現(xiàn)靜脈竇損傷，主要是9例上矢狀竇損傷和4例橫竇損傷；術(shù)中40例患者出血較少，出血量在100～350mL，未進(jìn)行輸血處理，其余5例患者的頂部矢狀竇存在較大出血，出血量在1100mL左右，進(jìn)行了輸血處理。29例患者實(shí)行了I期凹陷性顱骨骨折修復(fù)及固定處理，4例因粉碎性骨折無法復(fù)位，但切口無顯著污染，實(shí)行了I期鈦網(wǎng)修補(bǔ)；7例開放性創(chuàng)口顯著污染，將骨折片全部去除；3例粉碎性骨折合并硬膜外血腫，將骨瓣取出實(shí)行減壓處理。術(shù)后，本組患者臨床癥狀和神經(jīng)功能均在較短時(shí)間內(nèi)得到顯著改善，隨訪3～18個(gè)月，預(yù)后良好，均恢復(fù)到正常水平。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，基于顯微鏡的微創(chuàng)技術(shù)由于其具有良好照明、視野清晰及對周邊組織影響小等特點(diǎn)，在當(dāng)前神經(jīng)外科手術(shù)中有廣泛應(yīng)用，但在顱腦損傷手術(shù)中應(yīng)用較少[3-4]。在靜脈竇區(qū)凹陷顱骨骨折術(shù)中，可能出現(xiàn)顱內(nèi)大出血、空氣栓塞等情況，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但對于凹陷顱骨骨折面廣、合并局部嚴(yán)重腦損傷或血腫，或靜脈竇壓迫導(dǎo)致血回流障礙引發(fā)的顱內(nèi)壓升高患者，則必須采取手術(shù)進(jìn)行治療。臨床實(shí)踐表明，微創(chuàng)手術(shù)可有效降低該類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)成功性[5]。

靜脈竇上凹陷顱骨骨折片，可能損傷到靜脈竇會(huì)引起破口出血，或骨折片刺入竇壁而未出血，但在摘除時(shí)可出現(xiàn)大出血的患者，需要在手術(shù)前做好充分的思想和充足血源準(zhǔn)備[6]。如果CT檢查顯示靜脈竇區(qū)凹陷顱骨骨折并合并局部硬膜外血腫，則表明很大可能靜脈竇受到損傷[7]。如果CT檢查顯示騎跨靜脈竇型硬膜外血腫且較嚴(yán)重，考慮到大多數(shù)患者靜脈竇已與竇溝剝離，可通過跨竇骨瓣開顱將凹陷骨折片予以清除。通常小兒患者的顱骨較薄、彈性良好、硬脆度較小、顱骨和硬腦膜間的粘連不嚴(yán)重，如術(shù)前CT檢查顯示沒有合并硬膜外血腫，那么靜脈竇損傷出現(xiàn)率較低，可開展骨瓣開顱復(fù)位治療[8]。3D-CT成像檢查可清晰顯示出顱骨線狀骨折的走向以及凹陷顱骨骨折面等情況，再根據(jù)頭顱3D-CT可準(zhǔn)確掌握手術(shù)指征、制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，能有效避免常規(guī)CT檢查而出現(xiàn)頂部矢狀竇掃描不到的情況。通過CTV或MRV檢查能夠有效掌握靜脈竇受壓迫的情況，同時(shí)準(zhǔn)確了解其和骨折具體關(guān)系。頭頂損傷聯(lián)合顱骨切線位X線片并不是一定要開展，原因是除移動(dòng)患者、增加檢查用時(shí)之外，切線部位的圖形疊加更為顯著，很難準(zhǔn)確判斷矢狀竇受壓情況及骨折具體范圍。在手術(shù)過程中，對凹陷顱骨骨片的清除，通常是應(yīng)用咬骨鉗咬除，必然會(huì)引起靜脈竇不同程度的牽拉、撕扯，進(jìn)而加重靜脈竇的損傷。但在顯微鏡視域下，通過顯微磨鉆磨除、顯微椎板咬骨鉗將打磨變薄的顱骨內(nèi)板予以清除，再應(yīng)用明膠海綿墊入硬腦膜和顱骨間，及應(yīng)用神經(jīng)剝離子緩慢分離，適時(shí)進(jìn)行手術(shù)床及顯微鏡的調(diào)整，能有效避免損傷的加重，減少術(shù)中出血量。本研究中，45例患者手術(shù)很成功，術(shù)后均得到良好恢復(fù)。因此，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療凹陷顱骨骨折具有良好的臨床效果。

靜脈竇凹陷顱骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)的要點(diǎn)有：一是應(yīng)充分認(rèn)識到微創(chuàng)手術(shù)的難度，妥善準(zhǔn)備好手術(shù)必要修復(fù)材料及手術(shù)器械；二是微創(chuàng)手術(shù)切口應(yīng)能夠充分、有效地暴露顱骨骨折凹陷部位；三是先在未受累正常顱骨部位妥善鉆孔，將周邊顱骨徹底清除，以使凹陷顱骨骨折部位得以獨(dú)立，任何將受壓迫的靜脈竇骨折片妥善取出；先應(yīng)從周邊往中心部位逐步充分暴露出血點(diǎn)部位，以實(shí)現(xiàn)剝開最終一層骨片才探查到出血點(diǎn)；如出現(xiàn)靜脈竇破裂出血，需要保持鎮(zhèn)靜，細(xì)致辨認(rèn)情況，選用最合理的止血法。

綜上，在微創(chuàng)顯微背景下，手術(shù)前需要應(yīng)用CT成像、MRI靜脈血管成像技術(shù)等對顱骨骨折及靜脈竇情況進(jìn)行全面檢查，手術(shù)過程中需要有效應(yīng)用顯微鏡、銑刀、磨鉆等器械，可有效避免靜脈竇再次損傷或加重創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血、空氣栓塞等發(fā)生，進(jìn)而取得良好預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.030

江西 330001 武警江西總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科（彭軍 余超 王歡 徐其明 楊柏林）