金尾靜，張樂樂，張海鄰，張維溪，李昌崇（.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027；2.杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江 杭州 30002）

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溫州地區(qū)兒童支氣管擴(kuò)張癥55例臨床分析

金尾靜1，2，張樂樂1，張海鄰1，張維溪1，李昌崇1
（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027；2.杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江 杭州 310002）

[摘 要]目的：探討溫州地區(qū)兒童支氣管擴(kuò)張癥的病因、影像和病原學(xué)特點(diǎn)。方法：對(duì)1997年1月-2013 年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科收治的55例支氣管擴(kuò)張癥患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：呼吸道感染導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張癥34例（占61.82%），其他病因包括：支氣管異物2例（占3.64%），先天性免疫缺陷病2例（占3.64%），原發(fā)性纖毛功能障礙2例（占3.64%），先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形3例（占5.45%），支氣管哮喘4例（占7.27%），變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）1例（占1.82%），炎癥性腸?。↖BD）1例（占1.82%），未明確病因6例（占10.91%）。胸部X線片有陽性提示的8例（占14.55%），胸部高分辨率CT（HRCT）檢查陽性率達(dá)100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=82.0，P＜0.05）。共送檢100份呼吸道標(biāo)本，檢出病原菌35株，以銅綠假單胞菌（PA）最為常見。結(jié)論：呼吸道感染是溫州地區(qū)兒童支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因，HRCT是確診的主要手段，病原菌分布以革蘭陰性菌尤其是PA為主。

[關(guān)鍵詞]支氣管擴(kuò)張癥；病因；病原；影像學(xué)；兒童

支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。支氣管擴(kuò)張癥包括囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）和非囊性纖維化所致的支氣管擴(kuò)張癥（non-cystic fibrosis bronchiectasis，NCFB），其中前者常見于高加索人種，而后者在發(fā)展中國家仍是一種危害兒童身體健康的重要的慢性肺疾病[2]。本研究回顧性分析1997年1月1日至2013年3月31日溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科收治的55例兒童支氣管擴(kuò)張癥的臨床資料，探討溫州地區(qū)兒童支氣管擴(kuò)張癥的病因、影像和病原學(xué)特點(diǎn)，以提高兒科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡范圍0～14歲，且符合《實(shí)用小兒呼吸病學(xué)》中支氣管擴(kuò)張癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咳痰及咯血等癥狀；②肺部可聞及濕啰音等體征；③胸部CT提示支氣管的寬度是伴行的血管寬度的1.5倍以上。支氣管擴(kuò)張癥急性加重期判斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）；②痰量明顯增多或痰色變黃綠；③咳嗽明顯加重伴咳痰增加；④呼吸困難加?。虎荽⒓觿?；⑥不適、疲勞、昏睡或運(yùn)動(dòng)耐力下降；⑦肺功能降低；⑧肺部影像學(xué)出現(xiàn)改變；⑨肺部聽診變化。滿足其中4條即可診斷[4]。

1.2一般資料 本組患者共55例，其中男30例，女25例，男女比為1.2:1。初診年齡：0～3歲6例，4～6歲7例，7～9歲9例，10～12歲18例，13～14歲15例，最小年齡6月齡，中位年齡9歲。穩(wěn)定期病例24例，因出現(xiàn)急性加重就診病例共31例，按本地區(qū)一年四季劃分：3月～5月春季發(fā)病5例，6月～8月夏季發(fā)病10例，9月～11月秋季發(fā)病4例，12月～2月冬季發(fā)病12例。病程為3個(gè)月～13年，中位數(shù)為4年。

1.3方法 采用回顧性研究方法，收集臨床資料及影像學(xué)、病原學(xué)、支氣管鏡和肺功能等輔助檢查，按課題設(shè)計(jì)要求，統(tǒng)一制表，將有關(guān)資料和數(shù)據(jù)輸入資料庫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。病因分布以某種病因占病因總數(shù)的百分率表示，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病因分布 呼吸道感染導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張癥占首位，為34例（占61.82%），包括肺結(jié)核3例，細(xì)菌性肺炎3例，腺病毒肺炎3例，支原體肺炎2例，麻疹肺炎2例，反復(fù)呼吸道感染后21例；支氣管異物2例（占3.64%）；先天性免疫缺陷病2例（占3.64%）；原發(fā)性纖毛功能障礙2例（占3.64%）；先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形3例（占5.45%）；支氣管哮喘4例（占7.27%）；變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。╝llergic bronchial pulmonary aspergillosis，ABPA）1例（占1.82%）；炎癥性腸?。↖nflammatory bowel disease，IBD）1例（占1.82%）；未明確病因6例（占10.91%）。

2.2臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間歇性咳嗽54例（占98.19%），咳膿痰39例（占70.91%），多以晨起、夜間等體位變化時(shí)為著；有咯血13例（占23.64%），其中以咯血為單一表現(xiàn)的1例，痰中帶血絲7例，咯少量鮮血5例，中等量咯血1例；肺部體征有固定濕啰音28例（占50.91%），干啰音或哮鳴音10例（占18.18%），發(fā)紺2例（占3.64%），呼吸困難4例（占7.27%）。另有33例（占60%）患兒有程度不等的營養(yǎng)不良，杵狀指12例（占21.82%）。本組患兒中有31例因急性加重入院，均在原來基礎(chǔ)上出現(xiàn)咳嗽加重、痰量增多，其中伴發(fā)熱26例（占83.87%），胸痛4例（占12.90%），呼吸困難4例（占12.90%）；肺部體征濕啰音明顯增多18例（占58.06%），干啰音或哮鳴音5例（占16.13%），干濕性啰音共同存在3例（占9.68%）。2.3 影像學(xué)檢查 55例患兒中胸部X線片有陽性提示的8例（占14.55%），均表現(xiàn)為蜂窩狀改變，胸部高分辨率CT（HRCT）檢查陽性率達(dá)100.00%，征象包括：支氣管壁增厚、支氣管內(nèi)徑大于伴行肺動(dòng)脈內(nèi)徑的1.5倍、呈現(xiàn)“戒指”征等。胸部X線片和胸部CT診斷陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=82.0，P ＜0.05）。CT檢查顯示本組病例累及部位以雙肺下葉為主，包括左下葉23例（占41.82%），右下葉8例（占14.54%），右肺中葉2例（占3.64%），右肺上葉和左肺上葉各1例（占1.82%），兩肺均有累及20例（占36.36%）。

2.4病原學(xué)檢查 55例患兒中有42例送檢培養(yǎng)，送檢率為76.36%。分別通過清晨自然咳痰法、吸痰管吸痰法送檢90份痰標(biāo)本，支氣管肺泡灌洗液（BALF）送檢培養(yǎng)10份，共培養(yǎng)出病原菌35株（陽性率35%）。結(jié)果顯示細(xì)菌占首位，包括革蘭陰性菌23株，陽性球菌4株。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌（pseudomonas aeuriginosa，PA）最為常見，有14株，其次為肺炎克雷伯桿菌3株，洋蔥伯克霍爾德菌3株，其他包括嗜麥芽窄食單胞菌、黃短桿菌和副流感嗜血桿菌各1株。革蘭陽性菌分別為金黃色葡萄球菌1株，肺炎鏈球菌3株。另外痰標(biāo)本中還分離得6株真菌，均為白假絲酵母菌，其中1例為通過支氣管鏡灌洗培養(yǎng)得到。有9例血支原體抗體IgM陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)和療效均支持支原體現(xiàn)癥感染，另有2例呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）抗原陽性?；旌细腥竟灿?jì)7例，分別為PA合并支原體2例，支原體合并RSV、肺炎克雷伯桿菌合并RSV、PA合并白假絲酵母、嗜麥芽窄食假單胞菌合并支原體和支原體合并白假絲酵母各1例。

急性加重期共送檢標(biāo)本72份，細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果為23份，陽性率達(dá)31.94%。而穩(wěn)定期采樣送檢標(biāo)本28例，痰培養(yǎng)陽性率為21.43%，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.75，P＞0.05）。

2.5支氣管鏡檢查 30例接受支氣管鏡檢查，鏡下均有氣管、支氣管內(nèi)膜炎癥及多少不等的膿性分泌物，另有黏液栓3例，管腔變形、狹窄5例，可見肉芽組織增生3例，異常開口1例，出血1例。本組有3例患兒經(jīng)支氣管鏡取支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)，并未發(fā)現(xiàn)異常，2例Kartagener綜合征是根據(jù)典型三聯(lián)征（支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、內(nèi)臟反位）診斷。

2.6肺功能檢查 本組共有22例患兒進(jìn)行了常規(guī)肺功能檢查，表現(xiàn)為混合型通氣功能障礙6例，限制性通氣功能障礙2例，阻塞性通氣功能障礙5例，小氣道功能改變2例，正常7例。

2.7免疫學(xué)檢查 本組所有患兒均進(jìn)行血IgA、IgG、IgM、IgE、T細(xì)胞亞群和補(bǔ)體C3、C4檢查，有1 例IgG＜200 mg/dL，考慮為低丙種球蛋白血癥，另有1例CD4/CD8＜0.3，考慮為細(xì)胞免疫功能缺陷，最終分別在上海診斷為X-連鎖無丙種球蛋白血癥和胸腺發(fā)育不良。另有16例（占29.09%）患兒IgE不同程度增高，其余患兒均無明顯異常。

2.8治療及預(yù)后 所有患兒均予祛痰、體位引流等呼吸道護(hù)理，急性加重期患兒給予抗感染治療。本組中有11例接受外科手術(shù)，包括反復(fù)感染內(nèi)科治療無效5例，支氣管異物經(jīng)支氣管鏡不能去除2例，并發(fā)膿胸3例，內(nèi)科不能控制的反復(fù)咯血1例。有2例術(shù)后再發(fā)。本組共有2例患兒死亡，分別為原發(fā)性免疫缺陷病1例和變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病1例，死亡原因?yàn)楦腥竞笾委煙o效導(dǎo)致心肺功能衰竭。

3 討論

本組資料顯示呼吸道感染是溫州地區(qū)兒童支氣管擴(kuò)張癥的首位病因，與國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)[5-7]相同。先天性支氣管肺發(fā)育畸形、纖毛功能障礙等先天性疾病也可導(dǎo)致兒童支氣管擴(kuò)張癥，尤其是在HRCT及支氣管鏡下黏膜活檢的廣泛開展，該類病因的診斷日益增加。馮雪莉等[8]報(bào)道先天性免疫缺陷病是兒童支氣管擴(kuò)張癥的第一位病因，這與本組研究結(jié)果有差異。免疫缺陷病種類繁多，診斷較為復(fù)雜，而我院僅進(jìn)行基本的Ig系列、補(bǔ)體系列等檢查，可能會(huì)影響免疫缺陷病的篩查及診斷，在以后的臨床工作中應(yīng)予加強(qiáng)。本組有4例（占7.27%）患兒同時(shí)診斷為支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張。關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥和支氣管哮喘之間的關(guān)系，目前主要有兩種觀點(diǎn)：一種是認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥患者的支氣管樹黏膜屏障功能缺陷，長期有細(xì)菌定植，易于細(xì)菌生長繁殖，造成氣道的不穩(wěn)定性，各種細(xì)菌、真菌均可作為過敏原，刺激機(jī)體誘發(fā)哮喘；另一種觀念則認(rèn)為哮喘患者因氣道纖毛清除能力降低，易發(fā)生感染、阻塞氣道，而感染、氣道阻塞和外力牽引是支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病的重要基本因素[9-10]。因此在支氣管擴(kuò)張癥患兒中，需注意是否合并支氣管哮喘的存在，要重視兩者協(xié)同治療。此外，本組有6例患兒未明確病因，部分患兒可能有免疫缺陷或纖毛功能障礙，因檢查手段有限未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。此外，國內(nèi)也有囊性纖維化導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的病例報(bào)道[11]，是否上述病例中有該癥可能，尚需行基因檢測(cè)等檢查協(xié)診。

支氣管擴(kuò)張癥胸部X線片檢查可以顯示支氣管壁增厚（雙軌征）、支氣管擴(kuò)張（充氣影）等征象，但胸部X線片檢查陽性率低，在本組中僅14.55%患兒的檢查提示異常，而HRCT檢查陽性率達(dá)100.00%，征象包括支氣管壁增厚、支氣管內(nèi)徑明顯增粗、呈現(xiàn)“戒指”征等，因此胸部X線片未發(fā)現(xiàn)異常并不能排除支氣管擴(kuò)張可能。高度懷疑支氣管擴(kuò)張癥者，應(yīng)進(jìn)一步行HRCT檢查。本組支氣管擴(kuò)張癥患兒HRCT顯示病變主要累及雙下肺為著，尤其是左下肺，其原因與左下葉支氣管細(xì)長、主氣管的夾角大、受心臟血管壓迫、引流不暢和易發(fā)生感染有關(guān)。此外，中葉支氣管解剖上的特點(diǎn)為管腔狹長，由于右支氣管分支形成的角度尖銳，引流不暢，易被分泌物阻塞，其周圍又有多組淋巴結(jié)分布，炎癥刺激后局部淋巴結(jié)腫大，壓迫支氣管可致管腔狹窄，因此中葉支氣管擴(kuò)張?jiān)趦和幸膊簧僖姟?/p>

本組55例支氣管擴(kuò)張癥患兒中有42例送檢培養(yǎng)，送檢率為76.36%，共收集100份呼吸道標(biāo)本，共分離出病原菌35株，陽性率為35.00%。革蘭陰性菌23株，其中以PA最多，提示我們?cè)谥夤軘U(kuò)張急性感染加重期抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療中要優(yōu)先考慮PA。我們通過對(duì)急性期與穩(wěn)定期痰培養(yǎng)結(jié)果可以看出，兩期的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且細(xì)菌分布也類似，提示支氣管擴(kuò)張癥患兒存在細(xì)菌定植。有研究發(fā)現(xiàn)支原體感染和支氣管擴(kuò)張有密切的關(guān)系，Blasi等[12]調(diào)查多個(gè)國家慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張癥的情況，顯示非典型病原體感染占33.20%；俞珍惜等[13]報(bào)道16例重癥支原體肺炎隨訪期內(nèi)有7例出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張。本組病例亦有2例患兒為重癥支原體肺炎后出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，同時(shí)有9例患兒在急性期有支原體感染的證據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過，最終診斷為肺炎支原體現(xiàn)癥感染，提示我們?cè)谥夤軘U(kuò)張的診治中需注意有無合并支原體感染可能。本組資料顯示尚有6株白色念珠菌，其中1例是支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)所得，并且排除口腔念珠菌感染，經(jīng)抗真菌治療有效，余5例并未予抗真菌治療，考慮污染。真菌感染的臨床表現(xiàn)與細(xì)菌感染相似，會(huì)給臨床診治帶來困難。支氣管擴(kuò)張癥患兒因?yàn)榉磸?fù)細(xì)菌感染，長期使用抗菌藥物，加上患兒整體營養(yǎng)狀況較差，容易繼發(fā)真菌感染，需要引起臨床醫(yī)師重視。

總之，呼吸道感染是溫州地區(qū)兒童支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因，雙肺下葉多見，HRCT是確診的主要手段，病原菌分布以革蘭陰性菌尤其PA為主，同時(shí)要重視合并支原體感染的可能。

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（本文編輯：吳昔昔）

A clinical analysis of 55 cases of bronchiectasis in children in Wenzhou area

JIN Weijing1,2,ZHANG Lele1,ZHANG Hailin1,ZHANG Weixi1,LI Changchong1.1.Department of Respiratory,the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Internal Medicine,Hangzhou Children’s Hospital,Hangzhou,310002

Abstract:Objective:To explore the etiology,imaging characteristics and pathogen distribution of the bronchiectasis children in Wenzhou.Methods:Datas of 55 patients with bronchiectasis from January 1997 to March 2013 were retrospectively analyzed.Results:The main cause of bronchiectasis in 34 cases was respiratory tract infection (61.82%).Other causes induded 2 cases of bronchial foreign bodies (3.64%),2 cases of congenital immunodeficiency disease (3.64%),2 cases of primary cilia dysfunction (3.64%),3 cases of congenital respiratory system malformations (5.45%),4 cases of bronchial asthma (7.27%),1 case of allergic bronchial pulmonary aspergillosis (1.82%),1 case of inflammatory bowel disease (1.82%),and 6 cases of unknown reasons.Eight cases (14.55%) had positive hints in Chest X-ray,while chest high-resolution CT (HRCT) was 100%,and the difference was statistically significant (x2=82.0,P<0.05).Sputum examination results of 35 (35%) were positive in 100 specimens.Pseudomonas aeruginosa was the most common (31.82%).Conclusion:Respiratory tract infection is the most common cause of bronchiectasis in the Wenzhou area.HRCT is a major method of diagnosis.Gramnegative bacteria infection is the main pathogen,especially pseudomonas aeruginosa.

Key words:bronchiectasis; etiology; pathogen; radiography; children

通信作者：張海鄰，主任醫(yī)師，副教授，Email：zhlwz97@hotmail.com。

作者簡介：金尾靜（1981-），女，浙江蒼南人，主治醫(yī)師，碩士。

收稿日期：2015-02-04

[中圖分類號(hào)]R725.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.015