孟慶江

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微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術治療中下段食管癌臨床分析

孟慶江①

【摘要】目的：分析比較微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術治療中下段食管癌的臨床療效，為中下段食管癌患者選擇合適的手術方案提供臨床依據。方法：回顧性分析于本院進行微創(chuàng)McKeown手術（26例）與Ivor-Lewis手術（21例）患者的臨床資料，比較兩種手術方式患者的圍手術期資料及術后并發(fā)癥情況。結果：Ivor-Lewis組手術時間短于McKeown組，術后拔管時間長于McKeown組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；McKeown組吻合口瘺及肺部感染發(fā)生率均高于Ivor-Lewis組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組吻合口狹窄、喉返神經損傷、反流癥狀發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術均為治療中下段食管癌的理想術式，但微創(chuàng)Ivor-Lewis手術與微創(chuàng)McKeown手術相比其手術時間相對縮短，并且具有較低的吻合口瘺及術后肺部感染發(fā)生率，具有更好的臨床應用價值。

【關鍵詞】食管癌； 胸腔鏡； 腹腔鏡； 微創(chuàng)McKeown手術； 微創(chuàng)Ivor-Lewis手術

①河南省開封市中心醫(yī)院 河南 開封 475000

First-author’s address：The Central Hospital of Kaifeng City，Kaifeng 475000，China

食管癌在臨床上屬于高發(fā)惡性腫瘤，外科手術切除是其治療的主要方式，常用的手術方式有頸胸腹三切口（McKeown）手術及上腹右胸（Ivor-Lewis）手術等，然而傳統(tǒng)的開放式食管癌手術切除創(chuàng)傷大，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不易被患者接受。隨著內鏡技術在臨床上取得的進步，微創(chuàng)下食管癌手術逐漸在臨床上開展，已有不少臨床研究將微創(chuàng)食管癌手術與傳統(tǒng)開放式食管癌手術進行比較，得出微創(chuàng)食管癌手術具有創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥出現(xiàn)率低等優(yōu)點[1-3]。然而胸腹腔鏡下進行不同的手術方式進行食管癌治療的分析比較臨床鮮有報道，本院自2011年開展微創(chuàng)下McKeown術與Ivor-Lewis術進行食管癌切除，現(xiàn)將兩種術式臨床效果進行分析比較，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月-2014年6月于本科進行微創(chuàng)下食管癌切除術患者的臨床資料，微創(chuàng)手術納入標準：（1）腫瘤病變位于食管中下段；（2）術前行影像學及超聲檢查未見腫瘤組織明顯外侵及遠處器官轉移；（3）經評估患者心肺功能能夠耐受手術；（4）預計食管腫瘤組織在腔鏡下能夠切除；（5）術前病理診斷確定新生物為腫瘤組織；（6）術前未經其他輔助治療。依照納入標準選取McKeown手術患者26例作為McKeown組，21例Ivor-Lewis手術患者作為Ivor-Lewis組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)McKeown手術 胸腔鏡手術階段：患者左側半俯臥位，左側肺通氣，沿腋后線第六肋間隙做觀察孔，建立CO2人工氣胸，沿肩胛線第九肋間做主要操作孔，肩胛下角處做次要操作孔，可根據術中情況沿腋后線第三或第四肋間做輔助操作孔。胸腔鏡檢查腫瘤位置及侵犯范圍，操作時沿奇靜脈弓處分離食管，直至食管裂孔，同時可分離上段食管并清掃縱隔淋巴結。腹腔鏡手術階段：調整患者體位，使患者頭高腳低并墊肩，頭部轉向右側，改為雙肺通氣。于臍下做觀察孔，建立人工氣腹，于左側肋弓下膽囊投影處做牽引孔，右側與此孔對稱處做右牽引孔，于左、右牽引孔與鏡孔連線中點稍外做左、右主操作孔。操作時先游離肝圓韌帶、胃小彎等處，顯示食管裂孔膈肌腳，后游離胃大彎并上至脾門，后至胃網膜右血管，暴露冠狀靜脈、胃左血管并斷離。管狀胃制作及頸部吻合：沿腹部正中做小切口，應用切割縫合器做管狀胃；于頸部左側胸鎖乳突肌前做切口，將頸部食管游離，切除瘤體并上移管狀胃，于頸部完成胃食管吻合。

1.2.2 微創(chuàng)Ivor-Lewis手術 腹腔鏡手術階段：患者平臥位，頭部抬高，雙肺通氣，沿臍下一指處做觀察孔，建立人工氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、左臍上腹直肌外緣處、劍突下0.5 cm處做輔助操作孔，于右臍上腹直肌外緣處做主操作孔。操作時先游離胃小彎，暴露小網膜囊，處理胃左動脈，分離胃后部分血管及胰腺，直至暴露右側膈肌腳。再游離胃大彎處，擴大膈肌裂孔，分離食管下段直至肺韌帶處。同時處理腹腔內淋巴結。加長劍突下輔助操作孔至5 cm，于賁門處切斷食管，與胃大彎平行作管狀胃，臨時覆蓋腹部切口。胸腔鏡手術階段：改變患者體位，取左側臥位，單肺通氣，于腋中線與第七肋處做觀察孔，腋前線與第四肋處做主操作孔，腋后線第七肋間與肩胛線處做副操作孔。探查胸腔及食管，選擇性清除喉返神經旁淋巴結，切斷奇靜脈，清除縱隔胸膜及食管脂肪組織，游離胸頂至賁門段食管，同時進行淋巴結清掃。在主操作孔處置入荷包鉗，進行荷包縫合，切開食管，置入吻合器釘砧并打結。切除帶瘤食管段并取出。移出管狀胃至胸外，切開胃底，置入吻合器，由腔鏡下進行胃食管吻合。封閉胃殘端，留置胸部引流管。

1.2.3 術后處理 所有患者術后均經空腸造瘺管行腸內營養(yǎng)，術后復查胸片觀察有無胸腔積液等，當胸腔引流液小于150 mL時拔除胸部引流管，術后1周行食道造影，若無吻合口瘺，則可進少量流質飲食，若患者胃腸功能恢復良好并能進行一般飲食則可出院觀察。

1.3 觀察指標 手術指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、住院時間、拔管時間等。術后情況：統(tǒng)計兩組術后出現(xiàn)吻合口狹窄、喉返神經損傷、吻合口瘺、反流癥狀、肺部感染等并發(fā)癥出現(xiàn)的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（±s）表示，比較應用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 Ivor-Lewis組手術時間短于McKeown組，術后拔管時間長于McKeown組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均無圍手術期死亡情況發(fā)生。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；McKeown組吻合口瘺及肺部感染發(fā)生率均高于Ivor-Lewis組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組吻合口狹窄、喉返神經損傷、反流癥狀發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

拔管時間（d）McKeown組（n=26）　338.3±43.4　160.1±96.2　26.4±10.7　14.2±6.5　4.1±2.8 Ivor-Lewis組（n=21）　267.2±35.8　152.3±92.3　26.1±10.2　13.9±5.7　6.2±3.1 P值　<0.05　>0.05　>0.05　>0.05　<0.05組別　　手術時間（min）術中出血量（mL）淋巴結清掃個數(shù)（個）住院時間（d）

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，食管癌的治療方式一直是臨床醫(yī)師探索的熱點，并且由于其具有惡性腫瘤普遍的轉移性，如果在手術過程中切除長度不足，很容易造成吻合口處的復發(fā)或保留食管的二次原發(fā)癌發(fā)生。因此，食管大部分切除及胸、腹、頸部大范圍淋巴結清掃是治療食管癌的有效治療手段。在手術方式的選擇方面，微創(chuàng)手術由于具有出血量少、創(chuàng)傷小、腔鏡下視野清晰的特點，近年來臨床上應用普遍。

微創(chuàng)McKeown手術與微創(chuàng)Ivor-Lewis手術是目前微創(chuàng)食管癌手術的主要手術方式，采用胸腹腔鏡聯(lián)合治療，是真正意義上的微創(chuàng)[4]。筆者此次將兩者對比研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術期中Ivor-Lewis組手術時間短于McKeown組，通過對兩種手術的操作過程研究，筆者認為這是由于微創(chuàng)Ivor-Lewis手術相對于微創(chuàng)McKeown手術省去了頸部切口的時間，在術者熟練程度相同的情況下操作時間有所節(jié)省。而Ivor-Lewis組術后拔管時間長于McKeown組，可能是由于微創(chuàng)Ivor-Lewis手術的胸腔內吻合需要更長時間的術后觀察，以便及時排除及處理吻合口瘺。在術后并發(fā)癥方面，吻合口瘺是食管癌術后最為嚴重的并發(fā)癥之一，且為術后并發(fā)癥中導致患者死亡的主要原因[5-6]。而Ivor-Lewis組具有更低的吻合口瘺發(fā)生率，可能與其術區(qū)斷端在胸內吻合有關，與頸部吻合相比其上提長度有所減少，減少了吻合口縫合的張力及提供更優(yōu)勢的血供，并且其在腔鏡直視下進行吻合，更能保證吻合口的縫合質量。在術后肺部感染發(fā)生率方面，由于食管的解剖位置與肺相近，胸部手術操作難免會影響患者的肺功能[7]。在手術中對患者的肺部保護顯得尤為重要，有研究表明，食管微創(chuàng)手術的術后肺部感染發(fā)生率與手術方式并無明顯相關性，主要與手術持續(xù)時間、患者年齡等有關[8]。本次研究顯示Ivor-Lewis組相對于McKeown組有較低的肺部感染發(fā)生率，而患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異，這就可能與Ivor-Lewis手術時間相對較短有關?；颊咝g后的胃食管反流癥狀嚴重影響生活質量[9]。而在食管癌手術中不可避免的會對一些患者迷走神經造成損傷，并且術后管狀胃的制作使得患者胃的形態(tài)、生理等都發(fā)生了變化，并且造成賁門括約肌功能喪失，抗反流能力降低。傳統(tǒng)的食管癌根治術中，一些學者嘗試采用分層吻合胃食管反流的方法或左胸小切口管狀胃制作的方法等相比傳統(tǒng)手術方式取得一定進步[10-11]。此次研究在兩種微創(chuàng)手術方式下術后患者胃食管反流發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但尋求更有效的降低胃食管反流發(fā)生的胃食管吻合方式仍需在臨床上進行探索。

筆者在臨床進行微創(chuàng)食管癌手術時體會到其對于技術水平的較高要求，由于其主要在腔鏡下進行手術，故手術操作步驟的程序性及淋巴結清除的規(guī)范性顯得尤為重要。兩種手術操作的難點均在于對術后消化道的合理重建，特別是在微創(chuàng)Ivor-Lewis手術中由于吻合是在胸部完成，其具體的吻合方式也一直在臨床實際操作中有所研究。OrVil吻合器在臨床上應用較多，能夠簡化消化道重建的步驟及縮短手術時間[12]。但是由于OrVil系統(tǒng)價格昂貴，在臨床上普遍推廣尚有一定難度。有術者在臨床操作過程中自行設計了一些新的釘砧安置技術及方法，也在臨床上取得了滿意的療效[13-15]。本研究在進行微創(chuàng)Ivor-Lewis手術時采用的是荷包縫合，經第四肋間的主操作孔進行釘砧置入，保證食管斷端黏膜呈外翻狀態(tài)并結扎全層，提高吻合質量，降低吻合口瘺發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)McKeown與Ivor-Lewis手術均能夠在最小的創(chuàng)傷及出血量下完成食管癌組織的切除及淋巴結的清掃，是安全可行的，但微創(chuàng)Ivor-Lewis手術在手術時間及術后并發(fā)癥等方面與微創(chuàng)McKeown手術相比更具有優(yōu)勢，在進行吻合技術改良后能夠減輕患者經濟負擔，隨著技術的不斷進步及臨床經驗的積累，其適用范圍將進一步擴大。

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Clinical Analysis of Minimal Invasive McKeown and Ivor-Lewis Surgery in the Treatment of Middle-Lower Section Esophageal Cancer/

MENG Qing-jiang.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：017-020

【Abstract】Objective：To analyze and compare the clinical effect of minimal invasive McKeown and Ivor-Lewis surgery in the treatment of middle-lower section esophageal cancer in order to provide clinical basis for the middle-lower section esophageal cancer patients to choose the appropriate operation plan.Method：The clinical data of patients with minimal invasive McKeown surgery（26 cases） and patients with Ivor-Lewis surgery（21 cases） were retrospectively analyzed.The perioperative data and the incidence of postoperative complications were compared in patients with different operation methods.Result：The operation time of the Ivor-Lewis group was less than that of the McKeown group，the extubated time of the Ivor-Lewis group was longer than that of McKeown group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in the blood loss，number of lymph node cleaning，hospital stays and total incidence rate of complications between the two groups were not statistically significant（P>0.05）. The incidence rates of anastomotic fistula and lung infection in the McKeown group were higher than those in the Ivor-Lewis group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in the incidence of anastomotic stenosis，injury of recurrent nerve and reflux symptoms were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Both minimal invasive McKeown and Ivor-Lewis surgery are the ideal operation for the treatment of middle-lower section esophageal cancer.But minimal invasive Ivor-Lewis surgery has less operation time，lower incidence rates of anastomotic fistula and lung infection，which has a good clinical application value.

【Key words】Esophageal carcinoma； Thoracoscopy； Laparoscopy； Minimal invasive McKeown surgery； Minimal invasive Ivor-Lewis surgery

收稿日期：（2015-09-19） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.005

通信作者：孟慶江