李 寧 綜述，陳東風(fēng) 審校

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科, 重慶 400042

胃腸血管發(fā)育不良的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療

李 寧 綜述，陳東風(fēng) 審校

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科, 重慶 400042

胃腸道血管發(fā)育不良(angiodysplasia,AD)在臨床上較少見，除有嘔血、黑便外常無其他相關(guān)癥狀及體征，胃腸鏡檢查難以明確診斷，治療效果不甚滿意。本文針對AD流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展作一概述。

消化道出血；血管發(fā)育不良；胃腸血管

胃腸道血管畸形(vascular malformation of intestine)是指一種黏膜下血管的擴(kuò)張畸形，包括血管發(fā)育不良，動靜脈畸形、血管瘤等，是引起急性或慢性消化道出血的原因之一[1]。血管發(fā)育不良(angiodysplasia,AD)，是胃腸道血管畸形中最常見的類型[2],也是不明原因消化道出血主要原因之一。AD是指消化道黏膜及黏膜下層可見的擴(kuò)張、膨大、迂曲且直徑<10 mm的異常血管。組織學(xué)上，受累血管有內(nèi)皮被覆，外層僅有少量甚至沒有平滑肌。1839年，第1篇關(guān)于AD的文章發(fā)表，但直到1974年，AD才被首次用于描述結(jié)腸黏膜的血管異常[3]。

AD好發(fā)于>60歲的中老年人，其中60%～70%出血部位在盲腸，30%～40%的出血部位在結(jié)腸，而在上消化道中僅占4%～7%[4]。AD病變血管常位于胃腸黏膜下，由于其病灶小而臨床缺乏特異性癥狀和體征，術(shù)前診斷困難。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過手術(shù)治療的患者中約5%病例未能發(fā)現(xiàn)出血灶，術(shù)后再出血的復(fù)發(fā)率高。

1 發(fā)病機(jī)制

AD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，學(xué)者們認(rèn)為它屬于老年退行性病變，好發(fā)于盲腸及右半結(jié)腸，患者的主要臨床表現(xiàn)為消化道出血和繼發(fā)性貧血。隨著年齡的增加，該病的發(fā)病率逐漸增加，大部分患者在 60～90 歲時(shí)才被診斷。Boley曾提出假說[5]：AD的病理基礎(chǔ)是黏膜下靜脈進(jìn)入肌層時(shí)固有肌層收縮力增高，受肌肉收縮影響，使黏膜下靜脈血管呈擴(kuò)張，迂曲，并逐漸發(fā)展導(dǎo)致黏膜毛細(xì)血管的擴(kuò)張和前括約肌功能喪失，最終使小動靜脈直接相交通，引起消化道慢性出血。

AD通常好發(fā)生于盲腸和右半結(jié)腸[6]。升結(jié)腸和盲腸徑大且壁薄，腸壁張力最大，肌收力最強(qiáng)，壓迫黏膜下小靜脈最顯著，從而導(dǎo)致黏膜下血管擴(kuò)張和AD的發(fā)生。

另有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AD患者伴有大動脈瓣膜病、 血管性血友病(von Willebrand,vWD)、慢性腎病等。在終末期腎病、vWD和主動脈瓣狹窄(aortic stenosis, AS)患者中，胃腸道AD的發(fā)病率有所升高[7-8]。因此認(rèn)為AD的形成與缺氧有關(guān)，該理論被稱為低氧學(xué)說，局部低氧血癥，導(dǎo)致胃腸黏膜血管持續(xù)擴(kuò)張，促進(jìn)胃腸道AD的發(fā)生與發(fā)展。

1.1 主動脈瓣膜狹窄(aortil stenosis,AS) 因胃腸血管發(fā)育不良所致的消化道出血與退行性AS存在一定的相關(guān)性，臨床上將二者并存的現(xiàn)象稱為海德綜合征(Heyde’s syndrome)。1958年，Heyde和Schwartz先后報(bào)道了不明原因消化道出血與AS并存的病例，并提出AS可能與AD導(dǎo)致的胃腸道出血有關(guān)，并將二者并存的現(xiàn)象命名為“Heyde’s 綜合征”[9-10]。1971年，Boss等[11]通過尸檢證實(shí)了AS常并存有胃腸道AD。隨后一項(xiàng)病例數(shù)為1 443的回顧性對照研究發(fā)現(xiàn)，AD患者的AS發(fā)病率為25.5%,遠(yuǎn)高于對照組的4.4%[12]。AS患者進(jìn)行主動脈瓣換瓣手術(shù)(AVR)后，大多數(shù)AD患者的出血癥狀可以得到改善或停止。在最新的一項(xiàng)研究中，73例因AD導(dǎo)致胃腸道出血患者中合并有AS高達(dá)32%，顯著高于對照組的14%[13]，這將進(jìn)一步說明AS增加AD患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，兩者存在相關(guān)性。

1.2 vWD vWD可使胃腸AD所致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。vWD是常染色體顯性或隱性遺傳的先天性出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制是患者的血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)基因突變，導(dǎo)致血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常。獲得性血管性血友病(acquiredvon Willebrand disease,AvWD)：是一種罕見的獲得性出血性疾病，主要發(fā)生于成人, 多表現(xiàn)為消化道或皮膚黏膜出血，是指無自幼出血和家族性出血病史, 但由于各種獲得性因素(如vWF清除過多或產(chǎn)生vWF自身抗體等) 導(dǎo)致血漿vWF量減少或活性降低所引起的獲得性出血性疾病。AvWD通常伴有其他基礎(chǔ)疾病，包括心臟或血管缺陷(尤其是AS)。有文獻(xiàn)報(bào)道, 先天性或后天獲得性心臟病均可引起AvWD。隨著年齡的增長, 老年患者的主動脈瓣退行性狹窄，vWF多聚體在通過狹窄的主動脈瓣時(shí)被高應(yīng)切力破壞，導(dǎo)致vWF吸附和血小板激活；同時(shí)瓣膜性心臟病患者由于纖溶酶的激活, 導(dǎo)致vWF蛋白降解增加，最終發(fā)生AvWD。近期研究表明, AvWD在成人心血管疾病中具有較高的發(fā)病率, 且呈升高趨勢[15]。15%～25%的AS存在胃腸道AD，AS發(fā)生AvWD可能會加重胃腸道AD患者的出血傾向[16]。

1.3 慢性腎衰竭(CRF) AD在CRF患者中更為常見，有學(xué)者認(rèn)為AD與腎臟疾病的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度相關(guān)。CRF患者中AD所致的下消化道出血所占比例為19%～32%，而在一般人群中患病率為5%～6%[17]。在CRF合并消化道出血的患者中， AD被報(bào)道是不明原因消化道出血的主要原因[18]。CRF患者的AD患病率高，原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為CRF時(shí)貧血，代謝紊亂，使消化道長期處于慢性缺血、缺氧狀態(tài),導(dǎo)致胃腸黏膜血管持續(xù)擴(kuò)張，促進(jìn)胃腸道AD的發(fā)生與發(fā)展，同時(shí)使保護(hù)因子減弱, 胃腸黏膜修復(fù)能力下降，這一觀點(diǎn)與低氧學(xué)說相符合。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，AD是CRF患者胃腸出血的重要原因，這些與尿毒癥患者黏膜下血管內(nèi)皮受損、血管壁功能障礙及尿毒癥的凝血功能障礙相關(guān)。

2 診斷

AD的臨床特征可總結(jié)如下：(1)病程長者居多，最長可達(dá)幾十年；(2)出血形式多樣化，可表現(xiàn)為急性大出血，也可表現(xiàn)為反復(fù)間斷出血和慢性少量出血；(3)大部分為自限性或經(jīng)藥物保守治療可暫時(shí)停止；(4)未出血時(shí)幾乎無陽性癥狀和體征。臨床上對AD診斷主要是通過消化內(nèi)鏡、影像學(xué)、血管造影等方法并結(jié)合AD的臨床特征來診斷。

2.1 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡是診斷AD的主要方法，主要包括胃鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡。目前AD的內(nèi)鏡分型尚未統(tǒng)一定論。林庚金[19]首先根據(jù)AD在內(nèi)鏡下的特點(diǎn)將其分為3種類型：Ⅰ型 (局限型):病變與周圍正常黏膜分界清楚, 呈局限性血管擴(kuò)張,其中區(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張為Ⅰa型, 若為蜘蛛痣樣血管擴(kuò)張則為Ⅰb型；Ⅱ型 (彌漫型) 病變與周圍正常黏膜分界不清，呈彌漫性，血管擴(kuò)張范圍廣泛，色澤鮮紅；Ⅲ型(血管瘤樣改變) 病變與周圍正常黏膜分界清楚，呈藍(lán)紫色團(tuán)塊, 稍隆起于黏膜面。AD的主要內(nèi)鏡特征表現(xiàn)如下：病變范圍較小，為0.2～1.0 cm，平坦或輕度隆起于黏膜表面，病變從中心血管向外呈放射狀或齒狀擴(kuò)張，櫻紅色，多見于結(jié)腸。

2.2 胃鏡、結(jié)腸鏡檢查 病變來源于胃或結(jié)腸的患者，首選胃腸鏡檢查，目前無痛胃腸鏡已成為常規(guī)檢查手段之一，是上下消化道出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。例如Dieulafoy 病是先天性動靜脈畸形，正常情況下胃壁血供主要來自于胃短動脈及胃網(wǎng)膜左、右動脈，其在進(jìn)入胃壁后分支逐漸變細(xì)，最終在胃黏膜形成毛細(xì)血管系統(tǒng)，但Dieulafoy 病患者胃短動脈分支進(jìn)入胃黏膜肌層后保持恒定的直徑而被稱為恒徑動脈，屬于先天性發(fā)育異常，恒徑動脈與黏膜之間有著特殊的關(guān)系，在外界因素刺激下導(dǎo)致黏膜受損而出血。胃鏡檢查不但可以幫我們確診Dieulafoy病，還可以及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，以降低患者死亡率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?？梢娢改c鏡檢查對消化道出血疾病的診治起著至關(guān)重要的作用。

2.3 小腸鏡 小腸AD的診斷比較困難，目前臨床常用的內(nèi)鏡檢查方法包括小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡。小腸鏡用于小腸出血患者的診斷，陽性檢出率為43%～75%[20]。目前雙氣囊小腸鏡最常用于臨床，不但能夠?qū)Σ∽儾课痪珳?zhǔn)定位，提供高清晰地圖像(如可以清晰地觀察到小腸黏膜下血管呈蜘蛛痣樣擴(kuò)張，或呈血管瘤樣改變等)，還可以對病變組織進(jìn)行取活檢及治療, 但由于操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、操作時(shí)間長、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用受限。小腸鏡對AD的漏診率較高，這主要與操作者的經(jīng)驗(yàn)，病變的大小、位置及腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量有關(guān)。若病變位于黏膜皺襞內(nèi)時(shí)漏診率高達(dá)80%。因此，小腸鏡檢查在臨床上不作為首選。

2.4 膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡因操作簡單、無痛、費(fèi)用相對較低等優(yōu)點(diǎn)而被廣大患者接受和推廣，目前已經(jīng)成為常規(guī)的檢查方法，對病變的診斷率約62%[21-22]；研究發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡對顯性活動性出血的診斷率明顯高于隱匿性出血的患者。英國胃腸病學(xué)會指南[23]提出，對于年齡>50歲，表現(xiàn)為不明原因消化道出血，但胃鏡和結(jié)腸鏡檢查均為陰性的患者，應(yīng)行膠囊內(nèi)鏡檢查來尋找病灶。AD是不明原因消化道出血的常見原因,約占所有出血原因的37%[24]。對于消化道出血的患者，應(yīng)在早期行膠囊內(nèi)鏡檢查提高檢出率。但膠囊內(nèi)鏡同樣存在漏診，尤其對腸道準(zhǔn)備差的患者漏診率更高，而且膠囊內(nèi)鏡在檢查過程中不能施行治療干預(yù) 。一項(xiàng)小樣本研究中，對于膠囊內(nèi)鏡檢查為陰性的反復(fù)發(fā)作不明原因出血或缺鐵性貧血的患者，重復(fù)檢查可將AD檢出率提高29%[25]。

2.5 影像學(xué)檢查 對于AD出血的患者，主要的影像學(xué)手段包括：放射性核素掃描、CT血管成像、磁共振血管成像或血管造影。

2.5.1 放射性核素掃描：放射性核素掃描利用放射性元素锝(99mTc)標(biāo)記紅細(xì)胞，當(dāng)出血量>0.1 ml/min時(shí)，標(biāo)記锝元素的紅細(xì)胞在出血部位溢出形成濃染區(qū), 從而實(shí)現(xiàn)對消化道出血部位的判斷。該方法無創(chuàng)且敏感，但其不能精確定位，因此該技術(shù)在臨床上對AD治療的意義不大，并未廣泛應(yīng)用。

2.5.2 血管造影：血管造影術(shù)(介入術(shù))主要適用于急性、 活動性消化道出血的患者, 當(dāng)出血量>0.5～1.0 ml/min 時(shí), 腸系膜血管造影才能發(fā)現(xiàn)造影劑外溢而對出血部位作出診斷, 對于少量出血的患者，診斷率較低。腸系膜動脈造影對小腸出血的診斷率為21%～40%。一項(xiàng)新的前瞻性隨機(jī)對照研究指出，血管造影對急性不明原因消化道出血患者的診斷率明顯低于行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者[26]。但血管造影不需要腸道準(zhǔn)備，能準(zhǔn)確定位出血部位，同時(shí)能對出血點(diǎn)進(jìn)行栓塞治療。因此，其在消化道出血的診療中起著重要的作用。

2.5.3 CT血管成像：對于不能耐受內(nèi)鏡檢查的患者，CT血管成像或磁共振血管成像技術(shù)可以幫助診斷AD，其對活動期出血患者診斷率較高，約為70%[27]，因此血管成像技術(shù)在出血患者的臨床應(yīng)用中也占有重要地位。當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)以便血為主，且懷疑是血管畸形并出血時(shí)，常規(guī)完善全腹增強(qiáng)CT檢查及血管重建。血管畸形在CT重建下可表現(xiàn)為血管粗細(xì)不均，有些局部擴(kuò)張或呈蔓狀，或動靜脈瘺，或邊界不清的簇狀血管團(tuán)，或腸段扭曲時(shí)血管呈亂麻狀。

3 治療

AD治療主要根據(jù)出血的嚴(yán)重程度。對于無癥狀或未來出血風(fēng)險(xiǎn)低的AD患者，一般不治療；對于隱匿性消化道出血的患者，一般需要治療，治療方式的選擇要根據(jù)病變的位置、大小、數(shù)量及失血的嚴(yán)重程度；對于顯性出血的患者，一般建議治療。當(dāng)前AD治療方法有以下幾種。

3.1 內(nèi)鏡治療

3.1.1 氬離子凝固術(shù)(APC)：APC是治療AD的主要方法。 該方法主要利用電流和氬氣對病變部位進(jìn)行凝固治療。APC治療操作簡單、安全有效，且并發(fā)癥少，是目前在廣大基層醫(yī)院可普及的治療方法[28]。

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究[29]對100例行APC治療的AD患者進(jìn)行療效評估。隨訪結(jié)果如下，APC治療20個月后，約 85%的患者出血得到控制，90%的患者停止輸血治療，僅1例患者需要手術(shù)。治療后血紅蛋白水平均升高，且隨訪1年和2年的出血率分別為2%和10%，并發(fā)癥的發(fā)生率為1.7%。

3.1.2 金屬鈦夾：金屬鈦夾可單獨(dú)治療出血性結(jié)腸AD，或聯(lián)合應(yīng)用APC治療出血性AD，且該方法安全、有效。鈦夾主要用于夾閉孤立或相對較大的病灶，可有效降低電凝遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。對因藥物(抗血小板、抗凝劑)或凝血功能缺陷造成的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者同樣有效。

3.1.3 套扎治療：有研究證實(shí)內(nèi)鏡下套扎對胃和小腸AD的治療有效[30]。Ljubicic 等[31]利用新型可拆卸套扎裝置治療11例上消化道AD的患者。內(nèi)鏡下套扎可以達(dá)到止血目的，然而，在平均18個月的隨訪期內(nèi)，患者中再出血的發(fā)生率為43%。因此，這種技術(shù)的長期效果仍然值得懷疑。

3.2 血管造影及栓塞 該治療方法適用于病變部位較局限，且血管造影陽性的病例，對于嚴(yán)重出血、 不能耐受手術(shù)的AD患者，可選擇血管造影術(shù)。通常有兩種方法，一種是選擇性動脈內(nèi)灌注血管加壓素，另一種是選擇性動脈栓塞。目前尚缺乏兩種治療方法的大樣本隨機(jī)臨床對照研究。前一種方法停藥后再出血率較高。對于再出血率相對較低的患者，后一種治療技術(shù)的成功率為80%～90%[32]。因此AD所致的消化道出血在介入治療上常選用選擇性動脈栓塞。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注介入治療后并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)5%～9%的患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，包括血腫、血栓形成、假性動脈瘤形成和腸壞死，最主要的是減少腸壞死的發(fā)生。這就要求介入手術(shù)操作醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)來判斷病變血管的部位及范圍，以便正確選擇合適的栓塞劑，合理控制栓塞范圍，減少血管栓塞后的并發(fā)癥。在當(dāng)前技術(shù)條件下，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率小于2%[33]。

3.3 藥物治療 內(nèi)鏡技術(shù)是治療AD的主要方法，其安全有效被廣泛應(yīng)用，但仍有部分患者找不到AD病灶，且部分難治性患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此選擇安全、廉價(jià)的藥物治療可減少或預(yù)防再次出血，且減輕AD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并提高其生存率。目前臨床上常用藥物有激素、血管生成抑制劑、生長抑素及其衍生物等。

3.3.1 雌激素治療：雌激素和孕酮主要用于治療彌散和散在出血性AD，有報(bào)道稱該治療可減少出血發(fā)作次數(shù)和需要輸血治療的次數(shù)。對于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、假性血友病以及終末期腎病并發(fā)隱匿性消化道出血的患者常用雌激素或雌激素聯(lián)合孕激素治療。目前其作用機(jī)制尚不清楚，但從某種程度上可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和縮短出血時(shí)間。一項(xiàng)高質(zhì)量多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床研究評估了對入組的72例患者實(shí)施激素干預(yù)的療效。表現(xiàn)為AD致急性或慢性消化道出血(內(nèi)鏡或血管造影確診)的受試者，被隨機(jī)分配到治療組(炔雌醇0.01 mg+炔諾酮2 mg混合制劑，口服，1次/d)或安慰劑組(口服，1次/d)。經(jīng)過1～3年的隨訪，兩組在治療效果和主要不良反應(yīng)方面并無明顯差異[34]。因此，這從根本上限制了雌激素在胃腸道AD治療中的應(yīng)用[35]。

3.3.2 血管生成抑制劑：沙利度胺作為谷氨酸衍生物，對血管發(fā)育不良所致消化道出血具有良好的改善作用。其通過抑制VEGF表達(dá)來抑制血管生成。且具有抗炎、抗血管生成和抗免疫等作用。戈之錚團(tuán)隊(duì)研究表明，沙利度胺可以用于治療其他方法無效的AD患者[36]。然而，戈之錚教授又提出沙利度胺具有致畸作用，沙利度胺可以導(dǎo)致外周神經(jīng)病、肝毒性和肝臟衰竭，甚至可以導(dǎo)致胎兒畸形[37]。因此沙利度胺不能用于育齡期女性，其推薦的最大藥物劑量是每天100 mg。雷利度胺是一種新型血管生成抑制劑，它被認(rèn)為具有更小的毒性和更好的耐受性。但它對AD的治療作用還需要前瞻性對照試驗(yàn)來評估。

3.3.3 生長抑素：生長抑素類似物奧曲肽可用于治療AD。其藥物機(jī)制可能與通過下調(diào)VEGF來抑制血管生成，增加血管阻力，減少內(nèi)臟血流和增強(qiáng)血小板凝集等相關(guān)。目前多個病例報(bào)道和病例研究已經(jīng)證明奧曲肽可使患者顯著受益[38]。

3.4 手術(shù) 一般不主張手術(shù)治療。對于發(fā)生危及生命的大出血，常規(guī)方法不能控制的患者，或依賴輸血治療、失血原因明確而內(nèi)科治療容易反復(fù)的慢性出血患者，則選擇手術(shù)治療。對于上述手術(shù)治療雖有效，但術(shù)前要盡量精確定位出血病灶，這就要求我們在術(shù)前行內(nèi)鏡檢查或血管造影檢查或血管成像檢查，以明確出血部位。術(shù)前無法明確的需要術(shù)中內(nèi)鏡檢查輔助診斷，以避免遺漏病灶而導(dǎo)致出血的復(fù)發(fā)。

AD是胃腸道血管畸形最常見的類型。好發(fā)于老年患者，最常見的部位是盲腸和升結(jié)腸。AS、vWD和CRF可增加AD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。AD在臨床表現(xiàn)上具有多樣性，消化道內(nèi)鏡檢查是診斷AD的主要方法，若內(nèi)鏡檢查明確了出血部位，氬氣刀凝固術(shù)是治療AD首選方法。當(dāng)內(nèi)鏡下治療無效時(shí)，可選用手術(shù)治療或血管造影介入術(shù)治療。目前藥物治療主要包括沙利度胺和奧曲肽，臨床上大多患者可獲益。

綜上所述，AD是中老年人不明原因消化道出血較常見的原因，該病診斷治療困難，臨床反復(fù)，因此我們要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評估，并選擇最佳的治療方案。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Epidemiology,pathogenesis,diagnosis and management of gastrointestinal angiodysplasia

LI Ning, CHEN Dongfeng

Department of Gastroenterology, Research Institute of Surgery, Daping Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400042, China

Angiodysplasia is uncommon in clinic, it does not have other associated symptoms and signs in addition to hematemesis and melena. Gastrointestinal endoscopy is difficult to diagnose the disease, and the treatment effect is also not very satisfied. In this article, the epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of AD were reviewed.

Digestive tract hemorrhage; Vascular dysplasia; Gastrointestinal blood vessel

李寧，主治醫(yī)師，講師，碩士研究生。E-mail: lnn161224@126.com

陳東風(fēng)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail: chendf1981@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.028

綜述

R571

A

1006-5709(2016)11-1312-05

2016-02-25