劉　妍　李　佩　閔　培　蘇軍凱　陳　鐘　鐘　玲　蔡藝玲　張鳴青

中國人民解放軍第一七五醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科(363000)

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醫(yī)源性消化道穿孔內(nèi)鏡處理研究進(jìn)展*

劉妍#李佩閔培蘇軍凱陳鐘鐘玲蔡藝玲張鳴青&

中國人民解放軍第一七五醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科(363000)

醫(yī)源性消化道穿孔是內(nèi)鏡治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對于急性醫(yī)源性穿孔，簡單而快速的內(nèi)鏡治療能避免傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷，使手術(shù)最大限度地微創(chuàng)化。醫(yī)源性消化道穿孔的內(nèi)鏡下閉合方法主要有金屬夾閉合術(shù)、專用縫合器械縫合、覆膜支架封堵、可降解生物材料聯(lián)合組織膠封堵以及內(nèi)鏡聯(lián)合治療如圈套聯(lián)合金屬夾等。本文就醫(yī)源性消化道急性穿孔內(nèi)鏡處理的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展作一綜述。

穿孔；醫(yī)原性疾??；閉合；金屬夾；縫合技術(shù)；內(nèi)鏡治療

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用和普及，由內(nèi)鏡操作引起的消化道穿孔在臨床上日益常見，此種醫(yī)源性穿孔(iatrogenic perforation)的發(fā)生率在0%～8%之間[1-6]，治療過去以外科手術(shù)為主，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。近年來，越來越多的內(nèi)鏡下穿孔閉合技術(shù)不斷涌現(xiàn)，除常規(guī)采用金屬夾技術(shù)進(jìn)行小穿孔夾閉外，還出現(xiàn)了多種新的方法和不同類型的內(nèi)鏡輔助器械，能對醫(yī)源性消化道急性穿孔進(jìn)行有效而可靠的內(nèi)鏡下閉合。本文就醫(yī)源性消化道急性穿孔內(nèi)鏡處理的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展作一綜述。

一、醫(yī)源性消化道穿孔

常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查僅偶爾造成急性穿孔，與內(nèi)鏡操作有關(guān)的消化道穿孔大部分是各種內(nèi)鏡治療引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這些內(nèi)鏡操作包括各類良惡性狹窄擴(kuò)張術(shù)、息肉電切術(shù)、硬化劑注射、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、十二指腸乳頭切開術(shù)等，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)的胃腸道管壁造口亦屬于此范疇[7]，其他少見情況有內(nèi)鏡套扎術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃空腸造瘺術(shù)等。

根據(jù)穿孔發(fā)生時間，醫(yī)源性消化道穿孔可分為術(shù)中穿孔和術(shù)后遲發(fā)性穿孔，前者指在操作過程中發(fā)生的鏡下可見穿孔，后者為操作完成后1～2 d內(nèi)發(fā)生的穿孔[8]，內(nèi)鏡下直接觀察到腹腔外器官或脂肪，或術(shù)后腹部平片或CT圖像觀察到游離氣體即可確診穿孔[3]。根據(jù)穿孔發(fā)生的解剖部位，醫(yī)源性消化道穿孔可分為食管、胃、小腸、結(jié)腸穿孔，以食管穿孔最為常見(51%)，其次為十二指腸(32%)、空腸(6%)、胃(3%)、膽總管(3%)穿孔[5]。穿孔危險(xiǎn)因素主要包括潰瘍形成、病變部位及其大小、操作時間和操作者水平，其中操作時間過長與穿孔關(guān)系最為密切[3-4,6]，研究顯示操作時間≥2 h是穿孔發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

影響穿孔閉合的因素包括穿孔部位、穿孔原因和穿孔直徑[9]。發(fā)生于十二指腸球部與降部交界處的穿孔，由于該部位形成銳角的解剖特點(diǎn)，內(nèi)鏡前進(jìn)或后退均難以充分顯示穿孔部位，導(dǎo)致完成閉合十分困難。而由內(nèi)鏡檢查或治療所致的機(jī)械性穿孔，由于患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，消化道內(nèi)較清潔，且發(fā)現(xiàn)及時使病灶水腫和炎性反應(yīng)較輕，行內(nèi)鏡下金屬夾閉合效果較好。對電切術(shù)所致的穿孔，應(yīng)注意在金屬夾閉合前以細(xì)胞刷清除碳化組織。此外，胃腸道清潔度對內(nèi)鏡操作影響較大，腔內(nèi)不清潔可影響穿孔部位的顯露，應(yīng)引起足夠的重視。

二、醫(yī)源性消化道穿孔的內(nèi)鏡處理

穿孔的主要危害在于消化道內(nèi)的微生物、消化液、分泌物進(jìn)入腹腔引起腹腔污染，穿孔時間越長，污染越嚴(yán)重。急性醫(yī)源性穿孔是一個緊急情況，其治療關(guān)鍵在于早期閉合穿孔，從而控制污染。當(dāng)患者不能耐受手術(shù)或尚未發(fā)生腹腔污染時，簡單而快速的內(nèi)鏡治療能避免傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷，使手術(shù)最大限度地微創(chuàng)化。慢性醫(yī)源性穿孔常涉及瘺道形成、腹腔膿腫等，往往需要手術(shù)治療。醫(yī)源性消化道穿孔內(nèi)鏡下閉合的輔助治療器械主要包括金屬夾、專用縫合器械、覆膜支架、可降解生物材料、組織膠或生物蛋白膠、套扎器等。

1. 金屬夾：金屬夾閉合術(shù)是迄今為止應(yīng)用最為廣泛的醫(yī)源性消化道穿孔閉合技術(shù)，近年來國內(nèi)外均有大量關(guān)于該技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道[10]，用于閉合醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的成功率達(dá)59%～90%[11-12]。目前臨床上應(yīng)用的金屬夾多數(shù)為經(jīng)內(nèi)鏡鉗道金屬夾(through-the-scope clip, TTSC)[13]，其市售產(chǎn)品包括Quick Clip2、Rotating Clip、Resolution Clip、TriClip、Instinct Clip、安杰思一次性止血夾等。體外動物模型研究[14]顯示，對于NOTES的胃壁切口，Resolution Clip的閉合效果不亞于外科手術(shù)。Fujishiro等[15]指出，在使用金屬夾閉合醫(yī)源性消化道急性穿孔時應(yīng)注意以下四點(diǎn)：①穿孔直徑須<1 cm，孔徑>1 cm時，穿孔閉合成功率將大幅下降；②胃腸道內(nèi)應(yīng)盡可能清潔，使病灶充分顯露；③須由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作；④應(yīng)設(shè)定臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，由富有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師監(jiān)測病情有無惡化。金屬夾閉合術(shù)的有效性主要取決于穿孔部位及其類型，此外其使用技巧也是不容忽視的因素。如十二指腸、乙狀結(jié)腸部位的穿孔，因形成銳角的解剖特點(diǎn)而導(dǎo)致操作視野不佳，金屬夾不易順利打開并前行，常發(fā)生夾閉失敗或夾子脫落。有文獻(xiàn)報(bào)道此時可將金屬夾收入透明帽內(nèi)，利用透明帽管壁的保護(hù)作用將其送至穿孔部位，完成夾閉穿孔的操作[16-17]。放置金屬夾時，夾子與穿孔區(qū)域接觸的最適角度為60°～90°，夾子兩腳應(yīng)頂緊穿孔部位兩側(cè)黏膜，使病灶與毗鄰黏膜箍緊，放置成功的標(biāo)志為夾子直立于黏膜上。普通金屬夾的不足之處在于僅能閉合近黏膜層而非全層消化道壁，且可能發(fā)生夾子脫落或再次穿孔。

2008年德國推出了全新的內(nèi)鏡外金屬夾(over-the-scope clip, OTSC)系統(tǒng)，將OTSC安裝于內(nèi)鏡前端的釋放套管內(nèi)，先通過專用抓持鉗或負(fù)壓吸引將病變及其周圍組織拉入/吸入套帽內(nèi)，再利用配套旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)經(jīng)連線牽拉釋放OTSC，OTSC脫離套帽后迅速恢復(fù)原狀對合，將組織咬合在一起，起到止血和閉合穿孔的作用[18]。與普通金屬夾相比，OTSC有12 mm的翼展，此設(shè)計(jì)使其可咬合更多組織，有效閉合直徑3 cm以內(nèi)的穿孔，并可閉合消化道壁全層[19]。動物實(shí)驗(yàn)和初步小樣本臨床試驗(yàn)顯示這一新型器械成功率較高，但尚缺乏大樣本對照研究資料。其不足之處主要為：①內(nèi)鏡操作發(fā)生穿孔時，需取出內(nèi)鏡才能安裝OTSC夾；②夾閉失敗將影響后續(xù)操作；③由于肉芽組織的包裹生長，OTSC夾可與黏膜緊密結(jié)合，導(dǎo)致夾子脫落時間不確定[20]，對穿孔部位的隨訪觀察可能因OTSC夾仍未脫落而受限[21]。

Padlock-G clip與OTSC類似，動物模型研究表明其用于閉合NOTES胃切口的耐受壓力平均可達(dá) 68.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[22]。關(guān)于一些特殊內(nèi)鏡金屬夾如Quick Clip2等的報(bào)道不多，需開展大樣本研究證實(shí)其安全性和有效性。

根據(jù) 對1966—2013年相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，內(nèi)鏡金屬夾用于閉合醫(yī)源性消化道急性穿孔安全、有效，穿孔直徑<1 cm 時，普通金屬夾閉合成功率可達(dá)100%；而OTSC夾一般用于直徑1～3 cm穿孔的夾閉，成功率為87.8%。然而由于不同研究間方法學(xué)差異較大，其確切作用仍需前瞻性連續(xù)樣本研究加以驗(yàn)證[21]。

2. 專用縫合器械：內(nèi)鏡專用縫合器的概念最早由英國Paul Swain等提出，他們共設(shè)計(jì)了4種不同縫合方法，其中一種被用于BARD公司的早期產(chǎn)品EndoCinch。該裝置為一帶有缺口的管狀結(jié)構(gòu)，將其安裝在內(nèi)鏡頭端導(dǎo)入體內(nèi)，使用時先吸引目標(biāo)組織至縫合器中， 再以一根空心直針穿刺該雙層組織皺襞，空心針中預(yù)裝有帶長線的T型短桿，通過推送器使短桿穿透組織，被對側(cè)的捕獲器接收，最后將縫線拉出體外。打結(jié)可在體外重復(fù)打單結(jié)后，通過內(nèi)鏡前端的推結(jié)器逐一推入體內(nèi)，或以專用縫線固定器收緊固定縫線[13]。

Overstitch是在Eagle Claw的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是一種彎針縫合裝置，以帶縫線的彎針穿刺組織，再以套筒在對側(cè)捕獲縫線和針尖，最后施放套筒和縫線完成縫合，無需打結(jié)，簡單有效，可用于NOTES胃腸壁切口的閉合、胃腸道組織缺損的修復(fù)、瘺管閉合等[23]。

目前仍處于動物實(shí)驗(yàn)階段的專用內(nèi)鏡縫合裝置尚有LAPS(loop-anchor purse-string)[ 24]、以雙機(jī)械臂輔助牽拉縫合穿孔的內(nèi)鏡“機(jī)器人”[25]等。而Eagle Claw、GProx等裝置外形粗大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價(jià)格昂貴，安裝和使用方法均較繁瑣。

與金屬夾相比，內(nèi)鏡專用縫合器械能提供更可靠的治療效果，但亦存在諸多問題，主要包括：①操作過程繁瑣；②縫合強(qiáng)度難以控制；③器械尺寸較大，進(jìn)入人體時易引起組織損傷；④柔韌性不佳，部分區(qū)域縫合困難；⑤成本較高，難以普及。

3. 覆膜支架：對于食管穿孔，由于操作空間有限，金屬夾難以充分發(fā)揮作用，此時可采用覆膜支架對穿孔進(jìn)行短期封堵處理，待穿孔愈合后再予取出。支架有助于食管壁層組織缺損的修復(fù)，防止周圍組織污染，促進(jìn)表皮細(xì)胞再生，并允許迅速恢復(fù)口服營養(yǎng)。覆膜支架的類型包括部分和全覆膜自膨式金屬支架、自膨式塑料支架以及可降解生物材料支架。支架置入和取出均較方便，安全且無滲漏風(fēng)險(xiǎn)。由于食管、十二指腸的蠕動，支架可能發(fā)生移位、脫落等，臨床上常采用支架聯(lián)合金屬夾加以預(yù)防。胃、結(jié)腸穿孔因管腔大、蠕動強(qiáng)而不適用覆膜支架治療。

4. 可降解材料：早在1929年，Cellan-Jones[26]就指出，對于消化道穿孔，除縫合外，還可采用網(wǎng)膜閉合和填塞。因此，部分學(xué)者提出可使用可降解生物材料聯(lián)合組織膠或生物蛋白膠替代網(wǎng)膜補(bǔ)片和縫合。

對于小穿孔以及可能的隱匿性穿孔創(chuàng)面，可使用組織膠、生物蛋白膠等醫(yī)用黏合劑實(shí)施內(nèi)鏡直視下局部噴涂封堵覆蓋處理；遇有較大的穿孔，如內(nèi)鏡金屬夾不能保證完全可靠的閉合，可使用可降解生物材料輔以局部涂布組織膠填堵縫合后的縫隙并覆蓋創(chuàng)面，從而隔離、保護(hù)創(chuàng)面，減少胃腸液漏出及其對創(chuàng)面的侵蝕作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。上述措施結(jié)合胃腸減壓、抗菌藥物等內(nèi)科保守治療，多能使患者免于外科手術(shù)補(bǔ)救。

纖維蛋白膠是較常用的生物蛋白膠，可與纖維蛋白原和凝血酶結(jié)合形成非細(xì)胞凝塊，促進(jìn)肉芽組織形成，從而達(dá)成創(chuàng)口愈合[27]。氰基丙烯酸鹽黏合劑則常用于食管穿孔以及術(shù)后瘺道的修補(bǔ)[28]。Ono等[29]使用可降解生物材料聚乙醇酸片聯(lián)合生物蛋白膠對早期胃癌ESD術(shù)后患者進(jìn)行穿孔封堵，取得滿意臨床效果。然而，在胃腸道中采用此種治療方法仍存在諸多問題，包括聚乙醇酸片的經(jīng)內(nèi)鏡輸送問題、在胃腸蠕動和消化液存在情況下的脫落問題、是否會引起不良反應(yīng)如炎癥、感染等。

5. 內(nèi)鏡聯(lián)合治療：對于較大的穿孔，單獨(dú)使用金屬夾常不能獲得滿意閉合，此時可采用雙通道內(nèi)鏡或輔助管道或雙內(nèi)鏡技術(shù)，結(jié)合常用穿孔治療器械實(shí)施內(nèi)鏡下聯(lián)合治療。Lee等[30]報(bào)道了在雙通道內(nèi)鏡下使用尼龍圈和金屬夾縮小穿孔以減小金屬夾夾閉時的張力。該方法基本步驟為：①根據(jù)穿孔大小選擇適當(dāng)規(guī)格的尼龍圈套放于穿孔處，使穿孔位于尼龍圈中央；②使用兩個或以上金屬夾，將尼龍圈多點(diǎn)鉗夾固定于穿孔周圍正常黏膜，收攏縮小尼龍圈，使周圍黏膜對拉靠攏或向心性聚攏以閉合穿孔。后一步驟又可分為兩種形式：①平拉式，以2個金屬夾將單個尼龍圈的遠(yuǎn)近端分別固定于穿孔遠(yuǎn)近側(cè)正常黏膜，收攏尼龍圈使兩側(cè)黏膜邊緣靠攏，圓形穿孔變?yōu)殚L裂口，再以金屬夾夾閉?？筛鶕?jù)具體情況使用數(shù)個尼龍圈，在穿孔的多個部位多點(diǎn)平行實(shí)施此操作，最后單獨(dú)追加金屬夾完成整個閉合步驟。②荷包式，以多個金屬夾將單個尼龍圈等距離均勻環(huán)狀固定于穿孔周圍正常黏膜，收攏尼龍圈，如收緊荷包口樣聚攏周圍黏膜覆蓋穿孔。因過多金屬夾可能在尼龍圈最后縮小時相互頂撞而影響閉合效果，推薦以4～6個金屬夾為宜。另有日本學(xué)者報(bào)道，對6例EMR所致的胃壁穿孔患者，以穿孔處網(wǎng)膜作為補(bǔ)片，先通過穿孔將其拉入胃腔內(nèi)，再以金屬夾固定于穿孔周圍黏膜以閉合穿孔，取得滿意療效[31]。

三、結(jié)語

在醫(yī)源性消化道穿孔的內(nèi)鏡治療中，金屬夾是最常用的閉合穿孔器械，其效果受穿孔大小(>1 cm)、部位(形成銳角的腸段)等因素影響，普通金屬夾不能閉合全層消化道壁，且有較高的滲漏率，OTSC夾則需取出內(nèi)鏡才能安裝，不能直接進(jìn)行治療。專用縫合器械能提供較金屬夾更可靠的治療效果，但對操作者技術(shù)要求高，且目前臨床上尚無一種明確可行的縫合器械，大部分仍停留于動物實(shí)驗(yàn)階段。覆膜支架僅適用于食管、十二指腸穿孔，且穿孔愈合后需取出。目前可降解生物材料聯(lián)合組織膠封堵穿孔取得良好效果，但存在可降解生物材料補(bǔ)片輸送操作不順、術(shù)后脫落等問題。總之，內(nèi)鏡操作是消化道疾病診斷和治療的重要手段，隨著其應(yīng)用的普及，內(nèi)鏡治療相關(guān)穿孔的發(fā)生率日益增高，需給予及時、妥善的處理。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，包括穿孔時間、穿孔部位和大小以及臨床癥狀等，合理選擇治療方案，妥善實(shí)施醫(yī)源性消化道穿孔的內(nèi)鏡處理。

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(2015-10-11收稿；2015-10-26修回)

Advances in Study on Endoscopic Management of Iatrogenic Gastrointestinal Perforation

LIU Yan, LI Pei, MIN Pei, SU Junkai, CHEN Zhong, ZHONG Ling, CAI Yiling, ZHANG Mingqing.

Department of Gastroenterology, the 175th Hospital of PLA (South East Hospital Affiliated to Xiamen University), Zhangzhou, Fujian Province (363000)Correspondence to: ZHANG Mingqing, Email: zmqing8084@sina.com

Iatrogenic gastrointestinal perforation is one of the severe adverse events of endoscopic therapeutic procedure. For acute iatrogenic perforation, management by endoscopic techniques is a simple and rapid modality to close the perforation with minimal invasiveness and avoiding the traditional surgical trauma. Endoclips, suture with special instruments, covered stents, degradable sheets combined with tissue adhesive, and combined endoscopic techniques such as snares combined with endoclips, are the major endoscopic therapeutic modalities for closure of iatrogenic gastrointestinal perforation. In this article, the current status and progress of endoscopic management for acute iatrogenic gastrointestinal perforation were reviewed.

Perforation;Iatrogenic Disease;Closure;Endoclip;Suture Techniques;Endoscopic Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.08.014

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新項(xiàng)目(15ZD026)

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