傅永清，魏　星，周　劍，杜衛(wèi)東，顧文揚(yáng)，程向東

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

幾種教學(xué)方法在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

傅永清，魏星，周劍，杜衛(wèi)東，顧文揚(yáng)，程向東

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

根據(jù)多年的臨床教學(xué)和帶教經(jīng)驗(yàn)，在外科臨床教學(xué)過(guò)程中靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，可提高實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，從而提高自主學(xué)習(xí)能力、臨床實(shí)踐能力。

外科學(xué)；臨床教學(xué)；實(shí)習(xí)；教學(xué)方法

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，使目前的教學(xué)適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)與學(xué)科發(fā)展的需要極為重要。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式強(qiáng)調(diào)教師在教學(xué)中的權(quán)威地位，灌輸式的教學(xué)方式忽視了實(shí)習(xí)生的認(rèn)知主體作用。因此，將創(chuàng)新思維引進(jìn)醫(yī)院的臨床教學(xué)是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。本文根據(jù)筆者自己的體會(huì)對(duì)目前幾種主流新穎的教學(xué)方式進(jìn)行分析。

1　模擬診療

模擬診療是外科臨床教學(xué)的重要輔助手段，是以病例和問(wèn)題為中心的仿真教學(xué)法。其目的是消除實(shí)習(xí)生初到外科學(xué)習(xí)的恐懼感與不適感，使實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)針對(duì)不同病人采集病史、系統(tǒng)查體和全面分析病人資料，從而做出正確的診斷并選擇合理的治療方案，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力和基本診療能力。

將實(shí)習(xí)生分成小組，由教師扮演病人、實(shí)習(xí)生扮演醫(yī)生。教師模擬一位急性闌尾炎的病人，先由“醫(yī)生”采集病史，“病人”以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛作為主訴，而后由“醫(yī)生”進(jìn)行體格檢查，當(dāng)檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)時(shí)，“病人”表現(xiàn)為明顯的壓痛及反跳痛。進(jìn)一步行相關(guān)檢查，腹部超聲發(fā)現(xiàn)闌尾周?chē)蟹e液，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，最后“醫(yī)生”總結(jié)分析，做出初步診斷，并與有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，進(jìn)而提出治療方案。在整個(gè)模擬診療的過(guò)程中，教師可做適當(dāng)提醒和點(diǎn)撥，這充分體現(xiàn)了在教學(xué)過(guò)程中實(shí)習(xí)生的主體作用和教師的主導(dǎo)作用。通過(guò)對(duì)疾病的模擬、適當(dāng)?shù)奶崾荆龑?dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)病例進(jìn)行深入分析，得出結(jié)論。之后組織實(shí)習(xí)生見(jiàn)習(xí)急性闌尾炎真實(shí)病人的陽(yáng)性體征，接著通過(guò)觀看手術(shù)錄像了解治療方法，再進(jìn)行小組討論，讓實(shí)習(xí)生自己總結(jié)臨床特點(diǎn)，最后由教師針對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和治療的選擇等進(jìn)行總結(jié)。

通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)于外科疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)和診療思路得到了加強(qiáng)，增強(qiáng)了接觸和了解外科病人的信心，提高了相關(guān)知識(shí)的應(yīng)用能力。

2　以問(wèn)題為中心的教學(xué)

以問(wèn)題為中心的教學(xué)（Problem-Based Learning，PBL）模式已經(jīng)是歐美國(guó)家的主流教學(xué)方法，成效顯著［1］。隨著我國(guó)教學(xué)改革的深入，PBL教育模式已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢(shì)。

問(wèn)題的選擇是成功的關(guān)鍵，提出的問(wèn)題要有層次感，逐層遞進(jìn)，在解答完問(wèn)題的同時(shí)達(dá)到教學(xué)目的。問(wèn)題的來(lái)源主要有以下幾個(gè)方面：教學(xué)章節(jié)的重點(diǎn)，需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題；在每次考試中實(shí)習(xí)生容易答錯(cuò)的問(wèn)題；實(shí)習(xí)生經(jīng)常提出的問(wèn)題或?qū)嵙?xí)生普遍存在疑惑的問(wèn)題。具體到圍手術(shù)期的教學(xué)，就是要以疾病和病人為中心，以時(shí)間發(fā)展為主線，將課堂內(nèi)容串聯(lián)起來(lái)設(shè)置問(wèn)題，并提問(wèn)實(shí)習(xí)生如何處理這些問(wèn)題。這樣可讓實(shí)習(xí)生參與討論，積極回答；可讓實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自主查教科書(shū)或文獻(xiàn)，從而鞏固知識(shí)。

在平時(shí)查房的過(guò)程中圍繞病人的病情提出問(wèn)題，先由實(shí)習(xí)生回答，無(wú)法回答的問(wèn)題由實(shí)習(xí)生自己通過(guò)查文獻(xiàn)來(lái)尋找答案，第二天查房再次提問(wèn)，由實(shí)習(xí)生再次回答，然后指出實(shí)習(xí)生回答的不足之處并講解目前該疾病研究的新進(jìn)展。實(shí)習(xí)生反映PBL教學(xué)法能使自己發(fā)現(xiàn)平時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，能更好地掌握知識(shí)，并了解學(xué)科的最新進(jìn)展。

3　臨床技能模擬培訓(xùn)

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的一個(gè)重要階段，是實(shí)習(xí)生通過(guò)臨床實(shí)踐活動(dòng)將基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能轉(zhuǎn)化為獨(dú)立處理病人能力和預(yù)防疾病能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是考核醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、檢測(cè)是否達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)的重要方面。

臨床技能模擬培訓(xùn)的必要性：國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，只有取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員才具有從事臨床檢查和診治疾病的資格，因此實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中即使有帶教教師的監(jiān)督，也不能進(jìn)行任何具體的臨床活動(dòng)。一方面，醫(yī)院出于減少醫(yī)療糾紛的目的，致使帶教教師在帶教過(guò)程中不太愿意給實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)；另一方面，隨著病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，客觀上增加了實(shí)習(xí)生動(dòng)手實(shí)踐的難度。因此，實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐動(dòng)手能力很難得到鍛煉和提高。

先通過(guò)崗前培訓(xùn)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇、胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨穿、外科基本無(wú)菌操作等的模擬培訓(xùn)，再由教師在病人身上進(jìn)行操作演示，給實(shí)習(xí)生一個(gè)從理論到模擬人再到真實(shí)病人的客觀體會(huì)，有助于實(shí)習(xí)生快速掌握各種臨床技能。

4　案例教學(xué)

要使學(xué)生更好地從基礎(chǔ)理論過(guò)渡到臨床，除了強(qiáng)調(diào)外科基本知識(shí)外，還應(yīng)多帶他們上手術(shù)臺(tái)，使其盡快熟悉解剖結(jié)構(gòu)。如對(duì)手術(shù)中一些重要標(biāo)識(shí)（如腹股溝韌帶）進(jìn)行辨認(rèn)等。解剖結(jié)構(gòu)在外科疾病的診斷中起著舉足輕重的作用，如對(duì)于右下腹疼痛急腹癥的診斷，應(yīng)用解剖學(xué)知識(shí)可初步診斷疾?。宏@尾及回盲部、輸尿管、女性附件的病變。遵循循序漸進(jìn)的原則來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行一些手術(shù)操作，調(diào)動(dòng)他們的學(xué)習(xí)熱情，同時(shí)也能幫助他們發(fā)現(xiàn)弱點(diǎn)，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)。外科疾病種類(lèi)繁多，不可能在短時(shí)間的輪轉(zhuǎn)里完全掌握，即使臨床基礎(chǔ)、工作時(shí)間、環(huán)境條件都一樣，不同醫(yī)師的臨床能力和水平也有很大差異。這不僅有臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累的問(wèn)題，也有臨床思維能力的差異，因此，教學(xué)中應(yīng)重視外科邏輯思維能力培養(yǎng)［2］。

外科臨床教學(xué)是每一位外科醫(yī)生必須經(jīng)歷的過(guò)程，對(duì)每一位外科醫(yī)生的成長(zhǎng)起著至關(guān)重要的作用，作為一名普外科教師，身上的責(zé)任重大。只有不斷豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、提高自身素質(zhì)、重視并認(rèn)真實(shí)施臨床教學(xué)，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

［1］Abraham RR，Vinod P，Kamath MG，et al.Learning approaches of undergraduate medical students to physiology in a non-PBL and partially PBL oriented curriculum［J］.Adv Physiol Educ，2008，32（1）：35-37.

［2］田徑.談胃腸外科臨床教學(xué)［J］.中國(guó)校外教育，2010（14）：93.

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