徐世翔,徐 晶

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原發(fā)于鼻咽喉部的淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤25例

徐世翔1,徐 晶2

原發(fā)性；結(jié)外非霍奇金淋巴瘤；免疫組化

淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，可分為霍奇金病(Hodgkin’sdisease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin’slymphoma,NHL)兩大類。鼻咽喉部是NHL的好發(fā)部位，包括NK、T、B細(xì)胞淋巴瘤。2005-08至2015-11月我院共診治原發(fā)于鼻及咽喉部NHL25例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例中，男19例，女6例，年齡26～76歲，平均42.6歲。其中原發(fā)于鼻腔者16例，9例病理分型為NK/T淋巴瘤-鼻型，7例為B細(xì)胞淋巴瘤；原發(fā)于鼻咽部2例，病理分型為B細(xì)胞淋巴瘤；原發(fā)于扁桃體者6例，其中1例為病理分型為NK/T淋巴瘤-鼻型，其余5例病理分型為B細(xì)胞淋巴瘤；原發(fā)于喉部1例，病理分型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。臨床表現(xiàn)：11例原發(fā)于鼻腔，患側(cè)鼻腔通氣受阻，鼻腔間斷出血；1例原發(fā)于鼻咽部，表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性增大，吸鼻后有回縮性血性涕，與鼻咽癌癥狀相似；原發(fā)于咽喉部7例，均有咽部異物感，有3例短期內(nèi)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)無痛性腫大，1例出現(xiàn)痰中帶血、吞咽困難伴聲嘶、偶有低熱。所有患者均經(jīng)過原發(fā)部位取材活檢，經(jīng)免疫組化確診為NHL。

1.2 典型病例 病例1，男性，31歲，因“左側(cè)鼻腔阻塞伴間斷出血20d”來門診就診。?？茩z查：左側(cè)鼻腔有大量血性分泌物，吸盡分泌物后，見左側(cè)下鼻甲高度腫脹，占據(jù)左側(cè)鼻腔前1/2，1%麻黃堿棉片收縮不明顯，右側(cè)鼻腔未見占位性病變。鼻竇CT除提示左側(cè)鼻腔前份密度增高外其余未見明顯異常。擬“左側(cè)鼻腔腫物”收治。入院后完善各項檢查，次日于局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡行左側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)后病理提示：HE染色鏡下見左下鼻甲大片凝固性壞死，壞死組織內(nèi)可見異型性明顯的淋巴細(xì)胞呈彌漫性分布。免疫組化結(jié)果：CD3(+++)，CD20(++)，CD30(+++)，CD45(++)，CD45R0(-)，CD56(-)，CK廣(-)，EMA(-)。病理診斷：左鼻腔NK/T淋巴瘤。行CHOP方案(環(huán)磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADM)、長春新堿(VCR)、強的松(PDN) )化療的同時合并放射治療。治療結(jié)束后2個月死亡。死亡時間距離發(fā)病開始5個月。

病例2 ，男性，76歲，因“右頸部淋巴結(jié)無痛性腫大20d”來我科門診就診。來我院就診前，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“頸淋巴結(jié)炎”予抗炎治療(靜脈滴注頭孢西丁鈉及替硝唑)15d，右側(cè)腫大淋巴結(jié)無明顯縮小。門診專科檢查見：右側(cè)頸動脈三角區(qū)有一腫大淋巴結(jié)，大小4.2cm×2.3cm×3.5cm，質(zhì)地硬，活動度差，無明顯觸壓痛。右側(cè)扁桃體Ⅲ度大，表面污穢，左側(cè)扁桃體Ⅰ度大，會厭部、雙側(cè)梨狀窩、聲門上、聲門、聲門下未見占位性病變。雙側(cè)鼻腔無新生物，鼻咽部無占位。擬“右側(cè)扁桃體腫瘤性質(zhì)待定”收治入院。入院后查血常規(guī)、凝血四項、生化多項、胸腹B超、全胸片均未見異常。第2天行右側(cè)扁桃體腫瘤組織活檢，病理提示：HE染色鏡下見，異性細(xì)胞呈圓形或不規(guī)則形，彌漫分布，壞死明顯。免疫組化結(jié)果：LCA(+++)，CD3(+++)，CD45RO(+++)，穿孔素(+++)，CK廣(-)，CD56(-)，CD20(-)，CD792(-)。病理診斷：(右扁桃體)NK/T淋巴瘤，鼻型。患者及家屬拒絕化療，同意姑息性放療。在接受治療的過程中，因全身衰竭死亡。死亡時間距離發(fā)病45d。

病例3，男性，60歲，因“咽部疼痛、異物感伴體重進(jìn)行性下降30d”來門診就診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“急性會厭炎”予激素及抗生素治療5d，咽部疼痛稍好轉(zhuǎn)，?？茩z查發(fā)現(xiàn)會厭腫脹無明顯消退建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。入院查體：極度消瘦貧血貌，各項生命體征正常，頸部及全身未捫及腫大淋巴結(jié)，胸腹部無明顯異常。專科檢查：雙側(cè)鼻腔通暢，未見新生物，鼻咽部無占位。雙側(cè)扁桃體對稱，無異常分泌物及新生物。會厭舌面高度腫脹呈蒼白色，會厭谷內(nèi)軟組織廣泛占位，向前浸潤會厭喉面、向兩側(cè)延及雙側(cè)杓會厭襞，室?guī)?、喉室、聲門及聲門下未見明顯異常。擬“會厭癌”收入院。入院后完善各項檢查，均未見明顯異常。次日于局部麻醉下，經(jīng)間接喉鏡下行會厭腫物活檢。病理提示：HE染色鏡下見，(會厭)鱗狀上皮下見卵圓形異型細(xì)胞彌漫浸潤。免疫組化結(jié)果：LCA(++)，CD20(++)，Pax-5(++)，CD10(+)，Bcl-6(+/-)，CD3(-)，CD56(-)，CD43(-)，CD30(-)，TIA-1(-)，CK廣(-)，Mum-1(-)，穿孔素(-)，粒酶B(-)。病理診斷：(會厭部)彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，GCB亞型。轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科進(jìn)一步治療?；颊呓邮芑?CHOP方案)治療2年后死亡。

2 討 論

淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，其首發(fā)部位或癥狀發(fā)生在淋巴結(jié)外的淋巴組織或不含淋巴組織的器官、組織，伴或不伴區(qū)域淋巴結(jié)浸潤，稱為原發(fā)性結(jié)外淋巴瘤，主要發(fā)生在面中部和消化道。原發(fā)于頭頸部的結(jié)外淋巴瘤占20%～25%，以NHL多見[1]，常發(fā)生于咽淋巴環(huán)、鼻部、口腔和喉部，皮膚亦可累及[2]。根據(jù)腫瘤細(xì)胞免疫學(xué)分類，淋巴結(jié)外NHL可分為B細(xì)胞淋巴瘤(BCL)、T細(xì)胞淋巴瘤(TCL)及NK/T淋巴瘤。

近年來，隨著免疫組化技術(shù)和原位雜交技術(shù)的普及和應(yīng)用，過去一些診斷不明或診斷為其他疾病的壞死性病變，被進(jìn)一步證實為NK/T淋巴瘤。患者起初表現(xiàn)為“感冒”或“鼻炎”癥狀，并逐漸出現(xiàn)鼻腔阻塞、疼痛、黏膜腫脹、分泌物增多、出血、壞死及難以治愈的潰瘍，病變多呈進(jìn)行性發(fā)展，后期可致鼻中隔壞死、鼻甲脫落甚至骨質(zhì)破壞。多數(shù)不出現(xiàn)全身癥狀。其組織學(xué)改變表現(xiàn)為大片凝固性壞死和多形性淋巴細(xì)胞增生，并有典型的血管浸潤。因此，對于鼻腔和鼻咽部的活檢組織，若出現(xiàn)明顯壞死和淋巴組織增生，要考慮到該病的可能。必要時多處取材，盡可能避開壞死明顯的部位和干痂處，以免誤診和漏診。免疫組化染色對NK/T淋巴瘤的診斷有重要幫助，CD3和CD45幾乎在所有病例均呈陽性表達(dá)。另一個有意義的標(biāo)記是CD56，陽性表達(dá)率達(dá)90.4%，部分病例還同時表達(dá)CD45RO和CD30。Waldeyer環(huán)是亞洲(尤其是中國、日本和東南亞)僅次于鼻部的結(jié)外淋巴瘤第二好發(fā)部位。Waldeyer環(huán)包括鼻咽、口咽、舌根和扁桃體的淋巴組織。扁桃體是最易受累及的部位，其次是鼻咽、口咽，組織學(xué)類型上以B細(xì)胞亞型常見(70%～80%)，NK/T淋巴瘤發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于B細(xì)胞淋巴瘤[3]。通過本組病例的分析，筆者認(rèn)同此觀點。

喉部惡性腫瘤90%以上是鱗狀細(xì)胞癌，其他為非上皮惡性腫瘤，分為非造血間葉組織腫瘤、造血組織腫瘤和特殊類型腫瘤三大類[4]。在喉造血組織腫瘤中最常見為髓外漿細(xì)胞瘤，其次為NHL[5]。彌漫大B淋巴瘤(difufuselargeB-celllymphoma,DLBCL)是常見的NHL，約占成人NHL的30%～40%[6]，但原發(fā)性喉NHL較少見，占所有喉惡性腫瘤的不到1%[7，8]。1934年首先由Mackenty報道，到目前為止英文文獻(xiàn)不足100例[9，10]。盡管原發(fā)性喉部NHL少見，但由于本病局限，早期診斷治療預(yù)后佳，因此在頭頸部惡性腫瘤的鑒別診斷中應(yīng)充分考慮到本病。原發(fā)于頭頸部的結(jié)外淋巴瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣缺乏特異性，易與其他頭頸部疾病相混淆，早期診斷較為困難。

鼻咽喉部原發(fā)結(jié)外淋巴瘤雖然少見，但發(fā)病率呈上升趨勢。為減少誤診和漏診，筆者認(rèn)為：(1)臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，不能局限于?？瞥Ｒ娂膊〉脑\斷，應(yīng)對臨床資料進(jìn)行全面的分析，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，對頭頸部結(jié)外淋巴組織不明原因腫大，伴有持續(xù)性低熱或高熱，血象與體溫及癥狀與體征不符，尤其是常規(guī)治療效果不佳、不能用常見疾病解釋者，應(yīng)高度懷疑本病。注意有無臨近組織受侵犯或跳躍式轉(zhuǎn)移，及時進(jìn)行活組織檢查或手術(shù)探查?；罱M織檢查取材宜深，避免擠壓，有時需要重復(fù)取材；必要時行免疫組化檢查提高對該病診斷的準(zhǔn)確性。(2)鼻咽喉部NHL治療宜采取綜合治療，可使患者的生存率顯著提高。除原發(fā)于扁桃體、甲狀腺及腮腺部位的NHL可考慮手術(shù)治療，其余均以放化療為主要治療方法，由于NHL有跳躍式轉(zhuǎn)移及結(jié)外易受侵犯的特點，化療比重較大，多采用CHOP方案，放療是化療的輔助手段，僅用于處理局部病灶。

發(fā)生在鼻咽喉部淋巴結(jié)外NHL臨床并不少見，但由于該病臨床表現(xiàn)無特異性，往往難以做到早期發(fā)現(xiàn)早期診斷。本文例1早期表現(xiàn)幾乎與鼻炎、鼻竇炎癥狀一致，稍有疏忽就容易漏診，本組中病例2按“淋巴結(jié)炎”治療，病例3則按“會厭炎”治療，首診醫(yī)師很容易把注意力集中于患者的局部癥狀，而導(dǎo)致患者不能得到及時準(zhǔn)確診斷。本組中3例均采用保守治療，但由于確診較晚，臨床分期均屬晚期，盡管確診后給予積極治療，但預(yù)后仍較差。晚期患者均有持續(xù)性低熱，漸進(jìn)性消瘦，最終因全身衰竭惡液質(zhì)死亡。因此，淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤早期診斷尤為重要，鼻咽喉部NHL近年來報道逐年增多，耳鼻咽喉?？漆t(yī)師應(yīng)引起足夠重視。

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(2016-02-11收稿 2016-08-11修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

徐世翔，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

1.225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院耳鼻咽喉科；

2.221004,徐州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系

徐 晶,E-mail:2423441455@qq.com

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