周建中，王長峰

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后路椎管減壓復(fù)位固定植骨融合治療腰椎滑脫42例

周建中，王長峰

腰椎滑脫；后路減壓；釘棒復(fù)位固定；椎間融合器；打壓植骨

腰椎滑脫癥是造成患者腰(腿)痛的常見病癥之一，發(fā)病原因包括先天性腰椎滑脫、外傷和勞損等，人群中的發(fā)病率約為5%[1]。臨床表現(xiàn)主要為腰骶部疼痛伴下肢放射痛、間歇性跛行，滑脫嚴(yán)重時馬尾神經(jīng)受累，可出現(xiàn)鞍區(qū)麻木及尿便功能障礙等癥狀。雖然臨床上大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療可緩解，但仍有10%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療無效而行手術(shù)治療。自2008-12至2014-10，筆者共收治腰椎滑脫者42例，行后路椎管減壓釘棒復(fù)位固定椎間融合器聯(lián)合打壓植骨融合手術(shù)，術(shù)后癥狀改善明顯，獲較高的融合率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中，男16例，女26例；年齡46～75歲，平均58.2歲。退變性滑脫18例，峽部裂性滑脫19例，創(chuàng)傷性滑脫5例。L3椎體滑脫2例，L4椎體滑脫23例，L5椎體滑脫15例，L3、4雙椎體滑脫1例，L4、5雙椎體滑脫1例。按Meyerding滑脫程度分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ度滑脫25例，Ⅱ度滑脫16例，Ⅲ度滑脫1例。對所有患者進(jìn)行腰椎正側(cè)位，左右斜位以及站立過伸過屈側(cè)位X線片檢查，以及CT或MRI檢查顯示：合并椎間盤膨出14例，合并椎間盤突出28例，合并椎管狹窄9例。創(chuàng)傷性滑脫5例中合并腰4椎體骨折1例，合并頸椎骨折及右橈骨骨折1例，合并右髖關(guān)節(jié)脫位1例，合并腦外傷1例。42例中合并高血壓病10例，合并糖尿病2例，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例?；颊呔巢刻弁疵黠@，伴或不伴下肢放射痛及麻木等癥狀，其中雙下肢疼痛、麻木者13例，一側(cè)下肢疼痛、麻木者18例。術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查，調(diào)整好血糖、血壓等，排除其他系統(tǒng)疾病對手術(shù)過程的影響。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全麻生效后取俯臥位，術(shù)中透視定位，后路正中切口，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突，在腰椎滑脫的相應(yīng)節(jié)段置入4～6枚椎弓根螺釘，C形臂X線機確認(rèn)位置良好。切除棘突、椎板、下關(guān)節(jié)突及1/3左右的上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，顯露側(cè)硬膜及神經(jīng)根，兩側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓后，松解神經(jīng)根周圍瘢痕組織，充分顯露并保護(hù)好硬膜囊和神經(jīng)根，十字切開纖維環(huán)，摘除滑脫椎體間椎間盤，從兩側(cè)椎間隙用絞刀和刮匙進(jìn)行上下椎體軟骨終板刮除，沖洗，徹底清除椎間盤纖維環(huán)及髓核組織，制作植骨床。利用融合器試模逐步擴(kuò)大撐開椎間隙(撐開過程中注意檢查雙側(cè)神經(jīng)根的松緊度)，并將大小合適的融合器試模放置在椎間隙內(nèi)，測量融合器的大小，安放預(yù)彎好的固定棒，雙側(cè)交替適當(dāng)提拉復(fù)位滑脫節(jié)段，并臨時固定，使滑脫椎體盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，但并不追求滑脫椎的完全解剖復(fù)位。C形臂X線機確認(rèn)滑脫椎體復(fù)位滿意，取出椎間隙里試模，將取出椎板、棘突減壓時獲得(剔除軟組織后)的顆粒骨，行椎體間隙植骨，植入顆粒骨同時用小號融合器試模對植入椎間隙的顆粒骨進(jìn)行多方向打壓、夯實，使植入骨與上下終板之間形成最大面積的緊密接觸。再將1枚椎間融合器填充自體骨粒后傾斜45°植入椎間隙，融合器后緣距離椎體后緣約0.5cm。固定各螺帽，檢查神經(jīng)根松弛，止血，沖洗，逐層縫合傷口，常規(guī)留置流管接引流袋。1.2.2 術(shù)后處理 保持切口敷料干燥、清潔，麻醉清醒后，協(xié)助患者翻身，活動雙下肢，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后48～72h內(nèi)拔除引流管，預(yù)防性使用抗生素，適當(dāng)給予20%甘露醇或地塞米松予以脫水治療，連用3d，切口術(shù)后12～14d拆線，術(shù)后1周患者可在腰圍保護(hù)下起床適度活動，并由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)影像學(xué)檢查：通過術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)對比。術(shù)后2～3d、1個月、3個月、6個月、1年，以后每隔1年常規(guī)行X線片，必要時CT檢查，了解滑脫椎體復(fù)位情況，腰椎序列、椎間隙高度有無變化，融合器位置、椎間融合情況，椎弓根螺釘有無松動、斷裂等現(xiàn)象。(2)臨床療效評價：根據(jù)腰椎JOA療效評定標(biāo)準(zhǔn)記錄患者手術(shù)前及手術(shù)后6個月(JOA評分)、植骨融合率等進(jìn)行評估。臨床療效以改善率為評定標(biāo)準(zhǔn)：改善率(%)=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)]×100%。X線腰椎融合標(biāo)準(zhǔn)[3]：①融合椎體間或融合器內(nèi)有連續(xù)骨小梁形成；②融合器無位移，周圍無透光區(qū)(帶)；③腰椎過伸過屈動力位片椎間相對位移<4mm，椎間角度<5°。

1.3 結(jié)果 42例均手術(shù)順利完成，無一例發(fā)生神經(jīng)根損傷，術(shù)后無一例發(fā)生切口感染。發(fā)生腦脊液漏1例，經(jīng)過延長引流管留置時間及加強切口換藥、局部加壓等處理后順利愈合。腰痛3例，下肢一過性神經(jīng)癥狀(下肢麻木、酸脹及肌力下降等)5例，經(jīng)過非甾體類藥物、短期激素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療后獲得緩解。42例全部獲得隨訪，隨訪時間8個月至5年，平均18個月?；撟刁w完全復(fù)位37例(Ⅰ度滑脫25例+Ⅱ度滑脫12例)，不完全復(fù)位5例(Ⅱ度滑脫4例+Ⅲ度滑脫1例)。癥狀明顯改善，采用腰椎JOA療效評定標(biāo)準(zhǔn)，由術(shù)前JOA評分8～16(11.8±3.1)分改善至術(shù)后6月JOA評分18～25(21.6±4.4)分；改善率54%～86%，平均改善率(70.5±5.2)%。末次隨訪時42例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合時間7個月。椎體間高度恢復(fù)，融合器位置正常，椎弓根螺釘無松動及斷裂。典型病例見圖1。

2 討 論

2.1 腰椎滑脫的手術(shù)治療 腰椎滑脫的治療，目前仍存在較大爭議。對于癥狀輕微及病程較短者多可經(jīng)非手術(shù)治療得到緩解。但病情發(fā)展到一定程度，非手術(shù)治療難以控制，需經(jīng)手術(shù)治療緩解病癥[4]。一般認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)證主要為[5]：(1)經(jīng)非手術(shù)治療后腰腿痛癥狀無明顯改善或癥狀復(fù)發(fā)者；(2)非手術(shù)治療后腘繩肌痙攣、步態(tài)異常無法改善者；(3)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀或神經(jīng)損害進(jìn)展性加重者；(4)成年患者滑脫>50%者等。

手術(shù)治療腰椎滑脫目的在于減輕疼痛，解除神經(jīng)壓迫，矯正脊柱畸形，加強脊柱穩(wěn)定性。通過滑脫椎體復(fù)位、神經(jīng)根松解、椎間盤摘除、椎間融合，使滑脫椎體恢復(fù)到正常解剖位置，再次重建脊柱正常的生物力學(xué)環(huán)境，從而獲得遠(yuǎn)期臨床療效。在本組手術(shù)中，我們采取以下步驟進(jìn)行，即先固定撐開、椎管及神經(jīng)根管減壓(根據(jù)下肢放射痛的臨床癥狀，確定是否進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓)、提拉復(fù)位及椎間融合。

2.2 雙側(cè)椎弓根螺釘固定及充分減壓的作用 椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)中的作用主要包括：(1)保證椎管減壓后所需要融合節(jié)段的穩(wěn)定性；(2)矯正腰椎的滑脫、側(cè)突等畸形；(3)通過螺釘間的撐開作用，恢復(fù)椎間隙的高度、調(diào)整生理曲度?；撟刁w的復(fù)位應(yīng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行，減壓后神經(jīng)根無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛，使滑脫復(fù)位更容易進(jìn)行。在本組研究中，我們采用雙側(cè)的椎弓根螺釘固定及充分的椎管、神經(jīng)根管減壓，對Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫基本上都達(dá)到了預(yù)期復(fù)位，尤其是Ⅰ度滑脫及部分Ⅱ度滑脫基本上能達(dá)到解剖復(fù)位。

2.3 椎間融合器聯(lián)合椎間隙顆粒骨打壓植骨保證融合率 植骨融合是腰椎滑脫癥手術(shù)成敗的關(guān)鍵[6]。目前臨床上，后路椎間植骨融合的主要方法有椎間隙單純植骨、椎間隙植骨加單枚椎間融合器或雙枚椎間融合器。但單純椎間隙植骨因為部分骨吸收易導(dǎo)致椎間隙高度丟失，導(dǎo)致椎間不穩(wěn)，甚至?xí)霈F(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥[7]。椎間隙植骨聯(lián)合椎間融合器可以提高腰椎前柱的即刻穩(wěn)定性，且需要的植骨量小，無需取髂骨移植，避免取骨區(qū)的并發(fā)癥[8]。賀瑞等[9]發(fā)現(xiàn)，采用單枚椎間融合器完全能滿足手術(shù)需要，與雙枚椎間融合器比較，既能縮短手術(shù)時間，又能減少術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥。本組所有患者的植骨融合方式均采取椎間隙顆粒骨打壓植骨聯(lián)合單枚椎間融合器植骨融合，主要優(yōu)點是：(1)充分減壓所得松質(zhì)骨顆粒能夠滿足椎間融合對骨量的要求，不需另外取骨，避免了取骨相關(guān)并發(fā)癥；(2)顆粒骨在椎間隙內(nèi)通過夯實、打壓，增大了與上下椎體終板間的接觸面積，骨量多，且顆粒骨間的小空隙使血管床容易長入，促進(jìn)新骨爬行替代，富含血管的顆粒骨易融合，術(shù)后融合所需時間短，提高植骨融合率；(3)植入的顆粒骨應(yīng)力平均分配，及融合器自身的支撐作用，消除了因單純植骨，術(shù)后椎間隙高度再丟失、下陷的可能；(4)單枚融合器相對雙枚融合器而言，其費用減半，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(5)本組所采用的椎間植骨方式聯(lián)合后路釘棒固定系統(tǒng)，可以起到三維矯正及穩(wěn)定的固定，使滑脫較好復(fù)位，能達(dá)到術(shù)后恢復(fù)即刻穩(wěn)定性，可防止融合器移位和塌陷，提高融合成功率；同時融合器替釘棒分擔(dān)了主要壓應(yīng)力，避免釘棒系統(tǒng)發(fā)生松動、拔出或斷裂，融合后保證椎體間長期處于穩(wěn)定狀態(tài)，為術(shù)后的遠(yuǎn)期療效提供了保證[10]。

2.4 體會 (1)滑脫椎體不必強求完全復(fù)位，患者臨床癥狀的緩解與椎體復(fù)位程度的關(guān)聯(lián)性較小，手術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效主要取決于減壓是否徹底及植骨融合是否牢靠，如果減壓不徹底，患者癥狀往往得不到有效緩解，而植骨融合不牢靠則影響遠(yuǎn)期療效，因此，徹底減壓和植骨融合才是手術(shù)成功的關(guān)鍵，所以術(shù)中減壓一定要充分，在復(fù)位前切除肥厚的黃韌帶、峽部瘢痕組織、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突及椎體后緣骨贅等，進(jìn)行徹底減壓椎管和神經(jīng)根管；手術(shù)復(fù)位應(yīng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行，減壓后神經(jīng)根無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛，使復(fù)位更容易進(jìn)行。(2)應(yīng)盡可能清除椎間盤、纖維環(huán)以及纖維軟骨等軟組織，充分準(zhǔn)備椎體間植骨床，但是要保留終板。研究證明[11]，保留終板可以有效的預(yù)防融合器的下沉移位，增加融合率；(3)行側(cè)隱窩減壓及植入椎間融合器時均需牽開保護(hù)神經(jīng)根，尤其是注意保護(hù)好滑脫椎體的上位神經(jīng)根；(4)術(shù)中滑脫椎體復(fù)位主要依靠椎間隙的撐開，尤其是通過融合器試模的使用，由小到大逐步撐開，為融合器植入留下足夠的空間；椎弓根螺釘?shù)奶崂瓘?fù)位操作應(yīng)兩側(cè)同時均勻用力，并密切注意觀察螺釘是否移位以及雙側(cè)神經(jīng)根張力，避免張力過大；(5) 選擇合適大小的椎間融合器，融合器內(nèi)植骨應(yīng)充分，在置入椎間融合器前，先于椎體前方植入部分松質(zhì)骨，并夯實，以適當(dāng)撐開椎間隙，可增大松質(zhì)骨的骨面與骨床接觸面積，促進(jìn)椎體間植入物骨化的進(jìn)程，提高融合率[12]。椎間融合器應(yīng)傾斜45°植入，距離椎體后緣約0.5cm，這樣可以有效避免早期下床時腰椎局部受力不均勻而發(fā)生融合器移位；(6) 筆者認(rèn)為椎間融合器植入后一般不需要壓縮椎間隙，來防止融合器的向后移位。尤其是對于骨質(zhì)疏松患者，因為這樣會導(dǎo)致椎弓根的松動和切割，且對于萬向椎弓根螺釘也較難起到所謂的壓縮靠攏椎間隙的作用；(7)本組病例均在治療后1周內(nèi)在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床鍛煉，從治療后的臨床和影像學(xué)隨訪結(jié)果觀察無明顯的內(nèi)固定松動、斷釘斷棒及融合器移位、椎間隙高度丟失等并發(fā)癥的發(fā)生，而且早期下床活動可以提高患者術(shù)后治療的滿意度，日常生活(吃飯、穿衣及大小便等)自理，避免長期臥床的相關(guān)并發(fā)癥及相關(guān)護(hù)理、心理問題。

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(2016-07-20收稿 2016-10-11修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

周建中，碩士研究生，主治醫(yī)師。

225003 揚州，武警江蘇省總隊醫(yī)院骨科

R681.53