楊俊星，陳海英　綜述　張方明　審校

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外軍口腔醫(yī)學(xué)保障研究進(jìn)展及對我軍口腔醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)借鑒

楊俊星，陳海英綜述張方明審校

口腔醫(yī)學(xué)；衛(wèi)勤保障；外軍；比較研究

在國內(nèi)外歷次戰(zhàn)爭和實(shí)戰(zhàn)演練中，各國士兵與軍官都面臨較高的口腔/牙齒損傷風(fēng)險[1]，在戰(zhàn)爭中牙科發(fā)病會呈增高態(tài)勢，并因此影響軍隊?wèi)?zhàn)斗力，因而世界各國都很重視軍人的口腔衛(wèi)生保障。

據(jù)報道，越戰(zhàn)期間, 美軍最多時有超過12.5%的士兵為治療口腔疾病而被迫撤離[2]。英軍資料顯示，伊拉克戰(zhàn)爭期間，戰(zhàn)備狀態(tài)良好的英軍部隊中, 士兵口腔疾病發(fā)病率為15.0%～20.0%[3]。

我軍及武警官兵的口腔健康狀況調(diào)查結(jié)果亦不樂觀。2012-09至2013-08隨機(jī)選取了90名駐某島礁基層官兵進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果共患病789 例次，其中口腔病88例次，發(fā)病率1年內(nèi)接近人均1次，口腔疾病屬于高發(fā)病種[4]。武警某部進(jìn)藏受檢新兵中，有重度牙結(jié)石者占受檢人數(shù)的28.92%，有齲齒者占9.93%。下頜第3磨牙阻生者占39.58%[5]。駐西藏武警官兵口腔疾病發(fā)病率隨高原駐守時間的延長呈高發(fā)趨勢[6]。根據(jù)軍隊現(xiàn)役人員口腔健康相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對西藏邊防某部官兵口腔健康狀況的最新調(diào)查顯示，447例被調(diào)查的官兵中，患齲率30.2%，齲均0.58。下頜前牙牙周健康率僅為55.7%；下頜第三磨牙阻生者比例達(dá)25.3%。74.5%的官兵需要口腔醫(yī)療，67.1%的官兵入伍后從未看過牙醫(yī)。牙病不治療原因主要是無口腔科醫(yī)師、工作和訓(xùn)練太忙以及自認(rèn)為無口腔疾病,牙病就醫(yī)診所至營房距離均在50 km以上。因牙病影響訓(xùn)練者占20.1%[7]。

上述調(diào)查表明，我軍現(xiàn)有口腔醫(yī)療服務(wù)未能充分滿足官兵需求。為此，筆者調(diào)研了外軍的口腔醫(yī)學(xué)保障情況，期望為提高我軍口腔醫(yī)學(xué)保障能力提供借鑒。

1　外軍的口腔醫(yī)學(xué)保障建設(shè)

口腔醫(yī)學(xué)對保障基層軍事訓(xùn)練具有關(guān)鍵作用[8]。美軍基于由陸軍牙科部隊提供的數(shù)據(jù)，收集了2011-09-01至2011-12-15駐守于美國大陸軍事基地的作戰(zhàn)旅口腔急診數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，每年1000名士兵中有221例發(fā)生口腔急診，健康分類3級的士兵的口腔急診率是健康分類1或2級士兵的5倍。評估作戰(zhàn)旅口腔急診率對利益相關(guān)者和決策者應(yīng)對口腔急診給戰(zhàn)備任務(wù)帶來的影響具有參考價值[9]。

盡管德國海軍在出海執(zhí)行軍事任務(wù)前都會對官兵進(jìn)行常規(guī)的口腔疾病篩查和治療，以避免執(zhí)行任務(wù)中發(fā)生嚴(yán)重的口腔疾病，但是因急性感染、創(chuàng)傷或者修復(fù)失敗引起的口腔急診在執(zhí)行任務(wù)中仍會上升。如果沒有隨艦牙醫(yī)，他們會培訓(xùn)隨船的其他醫(yī)生使其掌握治療齲齒損傷的技能[10]。對3艘德國海軍軍艦在為期3個月軍事行動中的650名士兵牙科發(fā)病及保障情況的回溯分析顯示，650名士兵中，發(fā)生口腔疾病的71 例 (10.92%)，平均年齡(25.1±5.3)歲。 136次牙科治療中，17.65%是急診處理，相當(dāng)于全部執(zhí)行任務(wù)士兵的3.69%。95.84%的口腔急診由齲齒引起，可見齲齒是引起口腔急診的主要原因[9]。

此外，由于軍隊牙醫(yī)應(yīng)對突發(fā)事件訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富、反應(yīng)快速，能在國家重大災(zāi)害或大規(guī)模死亡情況下提供關(guān)鍵支持[11]。例如，在新英格蘭坎特布雷大地震受難者身份確認(rèn)中，新英格蘭國防部法醫(yī)牙科醫(yī)生發(fā)揮了重要的支持作用[11]。因此，軍隊的口腔醫(yī)學(xué)保障及學(xué)科構(gòu)建受到各國的高度重視。

據(jù)報道，美軍牙科保健體系(America dentistry corps system， ADCS)是目前世界上規(guī)模最大的牙科保健機(jī)構(gòu)，約有10 000 名牙科勤務(wù)人員為軍人、軍屬、退役者和其他享有優(yōu)待資格者提供口腔醫(yī)療服務(wù)?？哲姄碛醒泪t(yī)軍官約1500名，海軍共有牙醫(yī)約1700名,占軍醫(yī)總?cè)藬?shù)的27.0%；另有牙科技士3700名。牙科勤務(wù)人員達(dá)醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的10.6%[12]。對可能發(fā)生的口腔疾病從人力、設(shè)備上都給予了最完備的保障。

為了提供一流的口腔服務(wù)，美國空軍牙醫(yī)大隊一直致力于采用最新的技術(shù)[13]。如使用數(shù)字化X線片進(jìn)行口腔檢查?？谇籜線片能夠發(fā)現(xiàn)膿腫、息肉、骨丟失、腫瘤、齲齒、發(fā)育異常、牙齒及牙根狀況等。使用數(shù)字X照相技術(shù)，不僅不再需要暗室、膠片、化學(xué)物質(zhì)，不會產(chǎn)生相關(guān)廢棄物，而且通過數(shù)字傳感器，能夠快速攝像，并且保存在計算機(jī)中易于調(diào)取。

2　外軍口腔保障新舉措

除了通過常規(guī)篩查及時發(fā)現(xiàn)和治療口腔疾病外，針對外力造成的口腔損傷外軍也進(jìn)行了多項(xiàng)預(yù)防措施的研究。

研究表明，造成士兵牙齒損傷的最常見原因主要有摔倒，其次是運(yùn)動事故；軍事訓(xùn)練和儀式慶典往往會帶來大量的創(chuàng)傷性損傷，提供更多的訓(xùn)練指導(dǎo)可能有助于降低此類傷害的發(fā)生率[14]。

土耳其武裝部隊一直提倡將護(hù)齒器作為主要的減少運(yùn)動和鍛煉中發(fā)生牙齒外傷的預(yù)防裝置，雖然它在軍事訓(xùn)練中的使用并不常見，但要求在4種軍事活動中必須使用護(hù)齒器：角力訓(xùn)練，徒手格斗，步槍和刺刀訓(xùn)練以及信心/障礙課程[14]。

雖然面臨較高的口腔/牙齒損傷風(fēng)險，但佩戴不舒適和對運(yùn)動訓(xùn)練的潛在影響，是士兵拒絕使用護(hù)齒器的最常見原因。以色列軍方2010年對336名士兵進(jìn)行了護(hù)齒器保護(hù)作用相關(guān)知識、過去/現(xiàn)在使用情況、使用意愿等的調(diào)查。336名士兵隨機(jī)分為2組，對照組回答一個系統(tǒng)的調(diào)查問卷，干預(yù)組接受一場60 min的預(yù)防口腔創(chuàng)傷的演講， 然后再進(jìn)行與對照組相同的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，干預(yù)組比對照組更熟悉護(hù)齒器的益處，差異非常顯著。但在日常訓(xùn)練是否愿意使用護(hù)齒器的問題上，二者沒有差異。因此研究者認(rèn)為一場系統(tǒng)化的演講不足以保證護(hù)齒器在士兵群體中的使用，主動或強(qiáng)制要求使用可能是必須的[1]。

總之，軍事人員口腔創(chuàng)傷的真實(shí)范圍、風(fēng)險因素識別和潛在的預(yù)防策略還有待進(jìn)一步研究。

3　影響軍人口腔健康狀況的因素

英軍牙醫(yī)服務(wù)部門(British Defence Dental Services)提供的數(shù)據(jù)顯示，英國陸軍的口腔健康狀況持續(xù)低于皇家海軍或皇家空軍的士兵[15]。2011年發(fā)表的1篇論文通過各兵種新兵的社會人口學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行了口腔健康狀況評價[15]。

來源于432名參與者的數(shù)據(jù)顯示，陸軍新兵的口腔齲齒發(fā)生率和口腔治療需求明顯明顯高于空軍和海軍新兵。

陸軍新兵平均齲齒數(shù)為2.59 (2.08, 3.09) ,而皇家海軍新兵為 1.93 (1.49,2.39，P<0.01)，皇家空軍為1.26 (0.98,1.53P<0.001) 。但是值得注意的是，陸軍新兵62.7%來自于復(fù)合剝奪指數(shù)中剝奪最嚴(yán)重的2個群體，而皇家海軍和皇家空軍來自這2個群體的新兵分別是42.5% 和36.6%。因此研究者認(rèn)為，不同兵種新兵之間確實(shí)存在顯著的口腔健康差異，但這種差異更可能來自于其社會人口學(xué)背景[15]。

另一項(xiàng)研究可以為上述論斷提供佐證，即：士兵幼年成長中的家庭經(jīng)濟(jì)狀況影響口腔健康[16]。該研究根據(jù)2010年至2011年在美軍平時醫(yī)療保障系統(tǒng)TRICARE牙科保險計劃注冊的軍人子女在保險受益年的就診數(shù)據(jù)，評估其就診行為是否與社會經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)[16]。376 681名連續(xù)參加該計劃的軍人子女中，266 862 (71%) 至少在保險受益期間看過1次口腔門診。其中82.7% 的軍官子女看過口腔門診，而士兵家庭子女的就診率為66.4%，不同軍階的軍人子女口腔門診就診率存在顯著差異(χ2=8,939.39,P<0.0001)。 軍官子女是2.5次(95%可信區(qū)間=2.44～2.61)，下級軍官子女是1.6次(95%可信區(qū)間=1.51～1.74)。這個結(jié)果表明，級別高的軍官家庭子女利用口腔保險的趨勢更高，軍人家庭的社會經(jīng)濟(jì)地位在尋求口腔保健行為中發(fā)揮著作用，即便這些家庭自愿參加口腔保險計劃并且無需費(fèi)用時，如利用預(yù)防服務(wù)等仍然存在明顯差異，因此，可能存在享受口腔保健使其健康利益最大化的其他障礙。

4　外軍口腔醫(yī)學(xué)保障對我軍及武警口腔醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)借鑒

4.1加強(qiáng)軍隊口腔衛(wèi)生宣教工作通過加強(qiáng)對部隊的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，提高官兵口腔衛(wèi)生保健意識，促使其主動關(guān)注口腔健康，加強(qiáng)預(yù)防。改善口腔健康保障條件，及早發(fā)現(xiàn)口腔疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4.2特殊兵種遴選側(cè)重經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)現(xiàn)有研究表明，社會經(jīng)濟(jì)狀況影響口腔健康[15，16]。例如，研究顯示，生活在大城市的韓國青年較生活在郊區(qū)的青年更加關(guān)注口腔保健[17]；在丹麥，社會經(jīng)濟(jì)地位高的人群口腔健康狀況和口腔保健意識較社會經(jīng)濟(jì)地位低的人群好[18]；每年都在學(xué)校接受口腔健康檢查的學(xué)生，長大后他們的口腔保健意識會更強(qiáng)。鑒于空軍、海軍任務(wù)特殊，口腔科醫(yī)生不可能隨時隨行保障，因此除了重視征兵環(huán)節(jié)、執(zhí)行任務(wù)前的口腔疾病篩查和治療，還要參考借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有口腔疾病研究成果，對空軍、海軍等要求高的特殊軍種，側(cè)重于從經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)征募新兵。

4.3在部隊實(shí)訓(xùn)中推廣護(hù)齒器的使用口腔疾病是影響軍人健康和戰(zhàn)斗力的常見病、多發(fā)病。隨著強(qiáng)軍計劃的不斷推進(jìn)，基層部隊的野外實(shí)訓(xùn)、實(shí)戰(zhàn)演練越來越多，采取預(yù)防措施避免口腔創(chuàng)傷可能是最佳選擇。特別是武警部隊，執(zhí)勤和“處突”任務(wù)繁重，訓(xùn)練強(qiáng)度大，更容易導(dǎo)致各種口腔疾病。

因此，應(yīng)借鑒外軍經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練中推廣使用護(hù)齒器，防止因外力造成口腔傷害。

4.4適應(yīng)信息化發(fā)展，采用數(shù)字化診療設(shè)備信息技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用促進(jìn)了戰(zhàn)場醫(yī)療救援和軍隊健康防護(hù)的全面發(fā)展與提升[19]?？谇痪仍ぷ饕彩窃诙鄻踊娛卤Ｕ先蝿?wù)時醫(yī)療保障工作的一個重要環(huán)節(jié)。

面對基層官兵口腔疾病診治不便的實(shí)際，除了千方百計增加基層部隊口腔專業(yè)人員的配備，體系醫(yī)院和師醫(yī)院建立口腔流動診所及醫(yī)療隊，應(yīng)定期深入體系部隊巡回醫(yī)療以增強(qiáng)基層部隊的口腔疾病防治能力。同時，因我軍各軍兵種駐地分散，保障距離較遠(yuǎn)，應(yīng)積極利用先進(jìn)的信息技術(shù)，提高診治效率。例如，針對島礁等極端環(huán)境或邊防軍事作業(yè)人員，借鑒外軍經(jīng)驗(yàn)，開通遠(yuǎn)程醫(yī)療，采用數(shù)字X線照相設(shè)備定期記錄檢查情況[20]，實(shí)現(xiàn)與電子病歷、門診“一卡通”系統(tǒng)、電話預(yù)約掛號系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等系統(tǒng)業(yè)務(wù)的對接，簡化患者就醫(yī)流程。建立各種自動數(shù)據(jù)終端，使軍隊口腔醫(yī)生可全程跟蹤查詢各種檢查結(jié)果，及時針對官兵的可能口腔病患開展預(yù)防與治療，為提高部隊?wèi)?zhàn)斗力做好服務(wù)。

4.5及時反饋和關(guān)聯(lián)大數(shù)據(jù)時代，軍隊口腔衛(wèi)勤保障體系急需信息化作為支撐[20]， 才能擴(kuò)大服務(wù)能力，提升核心競爭力。

在我軍口腔疾病診療中，應(yīng)積極利用互聯(lián)網(wǎng)及數(shù)字技術(shù)，實(shí)現(xiàn)患者信息最大限度的采集、傳輸、存儲、利用和共享，滿足大數(shù)據(jù)時代資源共享、信息互通、接受反饋等功能。并努力尋求軍人口腔疾病信息與醫(yī)療保障信息網(wǎng)、衛(wèi)生信息網(wǎng)等通過標(biāo)準(zhǔn)接口的實(shí)時鏈接，確保官兵口腔疾病信息的共享和及時反饋，提高軍隊口腔醫(yī)療保障服務(wù)的質(zhì)量和效率，為應(yīng)對信息化戰(zhàn)爭做好準(zhǔn)備。

[1]Zadik Y, Jeffet U, Levin L. Prevention of dental trauma in a high-risk military population: the discrepancy between knowledge and willingness to comply[J]. Mil Med，2010，175(12):1000-1003.

[2]李剛,李廣文,王軍,等. 構(gòu)建我軍口腔衛(wèi)生勤務(wù)保障體系的探討[J]. 人民軍醫(yī),2011，54(7):553-555.

[3]Lurie O, Zadik Y, Einy S ,etal.Bruxism in military pilots and non-pilots:Tooth wear and psychological stress [J].Aviat Space Environ Med,2007,78(2):137-139.

[4]牛超,鄭錦旗,俞天峰,等. 某島礁駐島官兵患病情況調(diào)查與分析[J]. 軍事醫(yī)學(xué),2014，38(9):684-686.

[5]蘭雪松,李穎,江巴平措. 西藏某部武警官兵不同駐守時間口腔健康狀況調(diào)查[J]. 武警醫(yī)學(xué),2014，25(2):117-119.

[6]劉克禮,陳春雨,李穎,等. 武警某部進(jìn)藏新兵口腔健康狀況調(diào)查報告[J]. 武警醫(yī)學(xué),2012，23(2):154-155.

[7]侯銳,吳芳,張燕,等. 邊防某部官兵口腔健康狀況調(diào)查[J]. 人民軍醫(yī),2015，58(1):11-14.

[8]Harmon T L. A link in the chain. Dental processing plays a vital role in basic military training[J].Dent Assist，2010，79(5):12-14.

[9]Colthirst P L, DeNicolo P, Will R,etal. Use of the dental disease nonbattle injury encounter module to assess the emergency rate on an Army military installation within the United States[J]. Mil Med，2012,177(9):1100-1104.

[10]von Wilmowsky C(1), Kiesewetter M R, Moest T. Dental treatment on a German warship during a three-month deployment[J]. J R Army Med Corps,2014，160(1):42-45.

[11]Trengrove H G, Gray A. The role of military dental capabilities in mass fatality situations[J]. Mil Med，2013，178(5):523-528.

[12]李剛. 美軍口腔衛(wèi)生勤務(wù)和口腔醫(yī)療管理現(xiàn)狀[J].人民軍醫(yī)，2011，54(3)：185-187.

[13]Santos D. The Air Force Dental Service and the environment[J].Dent Assist,2013，82(4):40-42.

[14]Altug H A, Gulses A, Sencimen M. A review of dental injuries in a military hospital in Turkey[J]. J R Army Med Corps，2011，157(4):416-417.

[15]Elmer T B, Langford J, McCormick R,etal. Is there a differential in the dental health of new recruits to the British Armed Forces? A pilot study[J]. Br Dent J,2011，211(9):E18.

[16]Chaffin J G, Moss D, Martin G,etal. Children’s utilization of the U.S. military dental insurance[J]. Mil Med， 2013，178(7):816-818.

[17]Kim H Y，Kim Y，Hwang J M，etal． Oral health behaviours according to demographic characteristics in Korean adolescents[J]. Int Dent J，2011，61(3):168-173．

[18]Li K Y，Wong M C，Lam K F，etal． Age，period，and cohort analysis of regular dental care behavior and edentulism[J /OL]． BMC Oral Health，2011 [2012-06-01]．http://www． biomedcentral． com/1472-6831 /11 /9．

[19]趙潤州,侍才洪,陳煒,等. 美軍戰(zhàn)場救援機(jī)器人系統(tǒng)研究進(jìn)展[J]. 軍事醫(yī)學(xué),2013，37(4):318-321.

[20]Craddock M R,Windhorn R J. Is the US Army Dental Corps ready for the digital impression? [J]. US Army Med Dep J，2011:38-41.

(2015-03-12收稿2015-12-06修回)

(責(zé)任編輯張楠)

楊俊星，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

100039，武警北京總隊第三醫(yī)院口腔科

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