吳玉霞，范亞蓓，蔡可書(shū)，王翔，侯紅

腦血管疾病是我國(guó)臨床上常見(jiàn)的疾病，是嚴(yán)重危害中老年身體健康以及影響生活質(zhì)量的高致殘性疾病，我國(guó)約70%～80%腦卒中幸存者中遺有不同程度軀體功能障礙[1-2]，嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)和生活質(zhì)量。在臨床康復(fù)治療過(guò)程中，患者的活動(dòng)和參與能力易被忽視，而在2001年通過(guò)了國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(International Classification of Functioning,Disability,and Health，ICF)中[3]，提到的不僅是提高患者的身體結(jié)構(gòu)和功能，更要注重提高患者的活動(dòng)及參與水平，本研究主旨就是探討日常活動(dòng)管理對(duì)腦卒中患者生活能力恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2014年12月在我院康復(fù)科病區(qū)住院治療的腦卒中患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月；神志清楚，并能配合治療與評(píng)估；年齡30～80歲；患者本人或家屬簽署治療知情同意書(shū)。排除嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，有嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾病，病情不穩(wěn)定的心腦血管病及依從性不好的患者。隨機(jī)將患者分為2組各20例，①觀察組：男15例，女5例；年齡(60.45±11.32)歲；病程(44.90±21.33)d；腦梗死14例，腦出血6例；②對(duì)照組：男15例，女5例；年齡(61.45±10.46)歲；病程(44.75±18.65)d；腦梗死12例，腦出血8例；2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療(營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集等)以及對(duì)癥治療。同時(shí)2組患者給予常規(guī)的康復(fù)治療方法，如肢體擺放和體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)；增強(qiáng)肢體耐力、肌力訓(xùn)練；平衡與協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練；坐站及行走訓(xùn)練；日常生活活動(dòng)指導(dǎo)如穿衣、修飾、轉(zhuǎn)移等。各項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間為每次40min，每日2次，每周5d，連續(xù)6周。觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上增加日常活動(dòng)管理訓(xùn)練。①翻身起床：早晨要求患者在起床的過(guò)程中盡量獨(dú)立完成，不能做到時(shí)給予少量輔助。②穿脫衣服：在起床或入睡時(shí)盡可能獨(dú)立完成，衣褲先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣褲時(shí)順序相反。③進(jìn)食：盡量讓患者取端坐位獨(dú)立進(jìn)食，要求軀干保持兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。④輪椅、床、廁之間轉(zhuǎn)移：在患者需要入廁或治療結(jié)束后回病房時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，開(kāi)始建議從健側(cè)上下輪椅，待患側(cè)下肢功能、平衡功能改善時(shí)可從患側(cè)轉(zhuǎn)移。⑤洗漱：根據(jù)患者功能選擇在坐位或站位下用毛巾牙刷等進(jìn)行洗漱活動(dòng)。⑥坐站，步行，上下樓梯：餐后家屬陪同下病區(qū)走廊內(nèi)步行練習(xí)，樓梯間上下臺(tái)階等。以上活動(dòng)先由治療師根據(jù)患者功能水平及每日生活規(guī)律選擇監(jiān)督完成，之后治療師可根據(jù)情況指導(dǎo)家屬和護(hù)工配合完成對(duì)患者日?；顒?dòng)的管理，患者能配合并能積極參與完成。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)中的穿衣(10分)、轉(zhuǎn)移(15分)、步行(15分)、上下樓梯(10分)4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定。采用Brunnstrom分期進(jìn)行評(píng)定，1～6級(jí)分別賦予1～6分。

2 結(jié)果

治療6周后，2組患者的MBI評(píng)分中穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯評(píng)分及Brunnstrom分期評(píng)分，均較治療前明顯提高(P<0.01)，且觀察組MBI指標(biāo)及下肢Brunnstrom分級(jí)評(píng)分改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，Brunnstrom分期上肢與手的評(píng)分2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1，2。

表1 2組患者治療前后MBI各活動(dòng)評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組患者治療前后Brunnstrom分級(jí)評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中后偏癱是最常見(jiàn)的且對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力影響較大的運(yùn)動(dòng)功能障礙，而日?；顒?dòng)中最基礎(chǔ)的動(dòng)作就是移動(dòng)和步行運(yùn)動(dòng)[4]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有30%～50%的腦卒中患者出院后3個(gè)月內(nèi)仍不能獨(dú)立行走[5]，F(xiàn)rench等[6]和Paolucci等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，出院腦卒中偏癱患者中，能夠獨(dú)立生活甚至上下樓梯者僅占5%，約有45%的患者仍需輪椅輔助。因此步行能力的恢復(fù)，成為提高患者日常生活活動(dòng)能力、改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。在很多的實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高，而忽略了患者肢體功能在實(shí)際環(huán)境中的使用能力，而且我們根據(jù)ICF對(duì)健康狀況的描述是身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)與參與，環(huán)境因素、個(gè)人因素之間相互影響的,而且是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，它強(qiáng)調(diào)的是人在社會(huì)中的功能。為此本研究在我們常規(guī)的康復(fù)基礎(chǔ)上加入患者日?；顒?dòng)訓(xùn)練的管理，既能強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練的效果，又能根據(jù)患者所處的實(shí)際環(huán)境，讓患者把改善的功能和學(xué)習(xí)到的技巧運(yùn)用到實(shí)際生活中，而且，通過(guò)每日重復(fù)的日?；顒?dòng)訓(xùn)練，也強(qiáng)化了患者的軀干控制能力、平衡能力、肢體的運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能等是一個(gè)良性循環(huán)的康復(fù)過(guò)程。

另外也有許多研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化訓(xùn)練可以更好、更快地促進(jìn)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9-12]。在以往的康復(fù)治療中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，患者在治療室內(nèi)或在治療師的監(jiān)督下可以轉(zhuǎn)移或步行，而一旦回到病房或家庭環(huán)境中，就不能獨(dú)立的完成這些活動(dòng)，所以本研究是通過(guò)對(duì)患者日?；顒?dòng)的管理，來(lái)達(dá)到提高康復(fù)效果的目的，讓患者不僅在每天的康復(fù)治療時(shí)間內(nèi)得到康復(fù)訓(xùn)練，也要把一些訓(xùn)練不斷重復(fù)且貫穿到每日的生活活動(dòng)中。且更有研究表明，患者主動(dòng)參與的肌肉活動(dòng)信號(hào)，對(duì)其大腦皮層是一種刺激，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練可形成條件反射，可在大腦皮層形成相應(yīng)興奮灶，有助于患者中樞神經(jīng)功能的重組或再塑，對(duì)患者ADL能力的提升起到至關(guān)重要的作用[13]。

早期離床、早期步行和早期生活自理已成為腦卒中早期康復(fù)的原則，腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能在發(fā)病后最初幾周恢復(fù)最快[14-16]。本研究選擇病程在12周以內(nèi)的患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示，患者的日常活動(dòng)管理對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力(穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在Brunnstrom分期評(píng)估中下肢功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，而上肢和手的功能雖有明顯改善但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于患者在日?；顒?dòng)中雙下肢需同時(shí)使用的緣故。

本研究是通過(guò)對(duì)患者日?；顒?dòng)的管理來(lái)提高ADL，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與和配合，患者在康復(fù)治療中獲得的功能與技巧能主動(dòng)的在實(shí)際環(huán)境中的運(yùn)用，這能讓患者有較好的成功體驗(yàn)，大大提高了患者對(duì)自身康復(fù)的信心。本研究方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)易操作，便于在康復(fù)治療過(guò)程中開(kāi)展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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