南京中醫(yī)藥大學(xué)

梁　昕　趙可寧 △(南京 210029)

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名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

夏桂成教授運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法治療卵巢儲(chǔ)備功能下降性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)*

南京中醫(yī)藥大學(xué)

梁昕趙可寧△(南京 210029)

提要卵巢功能反映女性的生殖內(nèi)分泌功能，卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)嚴(yán)重影響了女性的妊娠率。夏桂成教授診治卵巢儲(chǔ)備功能下降性不孕癥，辨證以腎陰偏虛，癸水不足為主，病及心、肝、脾，治療以補(bǔ)腎調(diào)周為法，兼以寧心、清肝、健脾，在此類患者的診治中取得了較好的臨床療效。

夏桂成；卵巢儲(chǔ)備功能；不孕癥；月經(jīng)不調(diào)；補(bǔ)腎調(diào)周法；病因病機(jī)

夏桂成，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，第二屆國(guó)醫(yī)大師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研60余年，創(chuàng)立了心(腦)-腎-子宮生殖軸學(xué)說、調(diào)理月經(jīng)周期等理論，倡導(dǎo)補(bǔ)腎調(diào)周法調(diào)治婦科疾病。導(dǎo)師趙可寧為夏桂成入室弟子，臨床上善于運(yùn)用夏老的理論與經(jīng)驗(yàn)，在隨趙老師臨證中體會(huì)到夏老調(diào)周理論及其在運(yùn)用中的精妙。因此將夏老運(yùn)用調(diào)周法治療卵巢儲(chǔ)備功能下降所致不孕的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分述，以饗同道。

卵巢儲(chǔ)備功能(OR)是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、并形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，可以從卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量?jī)煞矫嫣接?。卵巢?chǔ)備功能下降(DOR)是指由于卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致女性生育能力下降、輔助生殖技術(shù)成功率降低，若治療不及時(shí)或失治誤治，可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰(POF)。卵巢儲(chǔ)備功能下降與卵巢早衰是婦科內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，近年來，此病的發(fā)病率不斷上升，有關(guān)此病的研究已成為婦科內(nèi)分泌?？频臒狳c(diǎn)。據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境污染、食品安全、生活習(xí)慣及壓力等諸多因素，均可影響女性卵巢生殖軸的功能，從而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降或卵巢早衰。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并沒有卵巢儲(chǔ)備功能下降的論述，該病屬于中醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”“年未老經(jīng)先斷”等范疇?！陡登嘀髋啤穂1]云：“蓋以腎水之生原不由于心肝脾；而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾。使水位之下無土氣以承之，則水濫滅火，腎氣不能化；火位之下無水氣以承之，則火炎爍金，腎氣無所生；木位之下無金氣以承之，則木妄破土，腎氣無以成?！毕睦险J(rèn)為其發(fā)病主要責(zé)之于腎，以腎虛偏陰，癸水不足為主，病及心、肝、脾，腎陰虛為本病之本。

1.1腎陰虧虛在《素問·上古天真論》中有：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄杜平?jīng)綸》引陳良甫言曰：“經(jīng)云女子二七而天癸至，天謂天真之氣，癸謂壬癸之水，壬為陽水，癸為陰水，女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下，天真氣降，故曰天癸。常以三旬一見，以像月盈則虧，不失其期，故名曰月信。”故有“天癸之至名月信論”?！堆C論·胎氣》又指出：“故行經(jīng)也，必天癸之水，至于胞中，而后沖任之血應(yīng)之，亦至胞中，于是月事乃下?！薄陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》[1]云：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水者，乃天一之真水也，滿則溢而虛則閉”“經(jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”“腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》[2]亦言：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！薄缎ＷD人良方·調(diào)經(jīng)門》引王子亨方論說：“陰不足則后期而來?！笨梢?，女子月經(jīng)正常與否與腎有極其密切的關(guān)系。

1.2肝失條達(dá)肝體陰而用陽，主藏血，主疏泄 ，調(diào)暢全身氣血。《黃帝素問直解》曰：“女子天癸，肝所主也?！迸右愿螢橄忍?，以血為本?！度f氏婦人科》載：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！薄蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》載：“婦人善怒多郁，肝氣郁而不舒故也。肝氣不舒，外感則濕與火，內(nèi)傷則食與痰，無不郁矣。血隨氣以升降上下，安得不經(jīng)閉乎?”[3]《傅青主女科》[1]曰:“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，……殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之誼。肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而至，又何疑焉?！鼻橹静粫?，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，暗耗陰血，或腎氣本虛，腎精虧損，母病及子，使氣血乏源，沖任不充；氣血不足，不能榮腎填精，血海虧虛，胞宮失養(yǎng)，漸致月經(jīng)異常?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，女性承受著諸多壓力，有研究表明[4]，長(zhǎng)期焦慮、憂郁、悲傷、憤怒、恐懼等負(fù)性情緒可影響下丘腦水平影響垂體—卵巢軸或直接影響卵巢而導(dǎo)致DOR。

1.3脾胃失健《素問·上古天真論》有云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋敝赋雠运ダ线^程，始自陽明，而因“沖脈隸于陽明”，導(dǎo)致月經(jīng)之本的沖脈功能失常，引發(fā)女性生殖生理的減退。脾為升降之樞紐，為氣血化生之源，月經(jīng)以血為用?！短m室秘藏》載：“婦人脾胃久虛，或形贏氣血俱衰，而致經(jīng)斷絕不行?！盵3]《萬氏婦人科》載：“婦人經(jīng)候不調(diào)有三 ：一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞?！?脾胃虛弱，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少，斯有血枯、經(jīng)閉及血少、色淡，過期始行，數(shù)月一行之病?！盵3]故月經(jīng)正常與否與脾的功能密切相關(guān)。若脾胃受損，運(yùn)化失司，則氣血化生不足，以致氣血虧虛，血海不能按期滿溢，故月經(jīng)延后甚或經(jīng)閉不行。

1.4心腎失交《傅青主女科》[1]在“種子門”中云：“蓋胞胎居于心腎之間，且上屬于心而下系于腎”，又說：“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者陰也?！毕墓鸪山淌趧?chuàng)立心( 腦)-腎-子宮軸的生殖軸學(xué)說，認(rèn)為腎藏精，心藏神，精能養(yǎng)神，神能馭精(包括生殖之女精)，心腎交合，精神互依，是生殖生理的主要調(diào)節(jié)軸。心腎均屬少陰經(jīng)脈，相互聯(lián)系貫通，心腎交合，水火既濟(jì)，精神互用，君相安位，才能使生殖軸發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)功能。

2　辨證論治[5-6]

夏桂成教授提出的補(bǔ)腎調(diào)周法是以陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律作為指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)陰長(zhǎng)、陽長(zhǎng)兩個(gè)重要時(shí)期，從根本上補(bǔ)腎調(diào)節(jié)周期節(jié)律，遵循月經(jīng)周期各個(gè)階段的生理病理特點(diǎn)進(jìn)行論治。調(diào)周法既有固定特點(diǎn)，又必須結(jié)合個(gè)體特征進(jìn)行，實(shí)際上是辨證與辨病的結(jié)合，普遍性與特殊性相結(jié)合的一種治療方法。夏老按月經(jīng)周期4期(行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期)進(jìn)行診治，同時(shí)更注重經(jīng)后初期、中期、末期的生理病理，著重此階段的治療。

2.1行經(jīng)期調(diào)經(jīng)為主，除舊務(wù)凈行經(jīng)期是新舊周期更替的開始。經(jīng)期必須排除子宮內(nèi)一切陳舊性物質(zhì)，讓位于新生，所以古人提出經(jīng)期以調(diào)經(jīng)為要。經(jīng)血下泄與重陽必陰的轉(zhuǎn)化是相輔相成的，重陽必陰必然導(dǎo)致經(jīng)血下泄，且重陽必陰的轉(zhuǎn)化必由經(jīng)血排泄來完成。若經(jīng)血排泄不暢，將影響重陽必陰的轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)氣血活動(dòng)，促進(jìn)排經(jīng)順利，則為行經(jīng)調(diào)經(jīng)的主要目的。排出舊瘀，不致殘留，免遺后患，也是很重要的。夏老認(rèn)為行經(jīng)當(dāng)除舊務(wù)凈，留得一分濁瘀便影響一分新生。舊周期的結(jié)束需要排除子宮血海內(nèi)一切陳舊物質(zhì)，還包括盆腔、卵巢、輸卵管等處的陳舊性物質(zhì)，特別是重陰帶來的濁液，便于子宮內(nèi)膜的新生及新周期的正常演變，故排出陳舊性瘀濁是行經(jīng)期的主要任務(wù)。常用加減五味調(diào)經(jīng)湯，藥用當(dāng)歸、赤芍、香附、延胡索、烏藥、艾葉、莪術(shù)各10 g，石打穿、益母草、紅藤各15 g，五靈脂、川牛膝各10 g，吳茱萸3 g，甘草5 g。血得溫則行，濕濁得溫則化，溫陽可為重陽所用。氣為血之帥，氣行則血行，氣行則濕濁得化，是以用香附、烏藥等行氣之品。經(jīng)血中含有較多水液濁物，需借助經(jīng)水排出體外，可以加入牛膝等利濕祛濁。

2.2經(jīng)后期滋陰為主，奠定基礎(chǔ)經(jīng)后期可分為初、中、末3期。經(jīng)后期主要治則為滋陰養(yǎng)血。經(jīng)后初期是陰長(zhǎng)的初始階段，陰長(zhǎng)處于低水平，這時(shí)帶下偏少。經(jīng)后初期滋陰養(yǎng)血，重在生水。陰虛易致火旺，火旺則陰愈虛，所以降火亦非常重要，降火又有降腎火、心火、肝火之不同。火主動(dòng)，而陰長(zhǎng)要靜，此為靜能生水、靜則陰生之意。經(jīng)后中期的標(biāo)志是帶下出現(xiàn)，應(yīng)是色白質(zhì)稀或稍黏的分泌液體。陰陽的平衡是陰陽消長(zhǎng)的基礎(chǔ)。經(jīng)后期，陰長(zhǎng)陽消，經(jīng)后中期陰長(zhǎng)近重，陽必?fù)p耗，陰陽互根，無陽則陰無以化，滋陰同時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)陽。是故經(jīng)后中期治當(dāng)滋陰養(yǎng)血為主，助陽為輔。經(jīng)后末期時(shí)間較短，帶下較多，與經(jīng)間期緊密相連，是以陰陽并補(bǔ)，才能適應(yīng)這一時(shí)期的需要。經(jīng)后期常用滋陰奠基湯，藥用炙鱉甲、炙龜板、淮山藥、山茱萸、熟地黃、茯苓、川續(xù)斷、丹參、赤芍、白芍、炒白術(shù)、五靈脂各10 g。臨床根據(jù)經(jīng)后期3期特點(diǎn)加減運(yùn)用。由于陰虛與脾弱的對(duì)立關(guān)系，滋陰有礙健脾，健脾燥濕則有礙復(fù)陰。對(duì)于脾胃虛弱者，滋陰同時(shí)虛顧護(hù)脾胃，常用加減健脾滋陰湯，藥用黨參、炒白術(shù)各10 g，炙黃芪15 g，炒扁豆、茯苓、淮山藥、山茱萸各10 g，砂仁3 g，白芍、川續(xù)斷各10 g。

2.3經(jīng)間期補(bǔ)腎活血，重在轉(zhuǎn)化經(jīng)間排卵期陰陽轉(zhuǎn)化，治療以補(bǔ)腎調(diào)理陰陽為重，首先在于促進(jìn)氣血活動(dòng)及排卵。卵子的排除及精卵受孕種植子宮皆依賴沖任子宮的氣血活動(dòng)。經(jīng)間排卵期之所以出現(xiàn)轉(zhuǎn)化不利，排卵障礙者，絕大多數(shù)與腎陰陽失衡，重陰或陽有所不足有關(guān)，重在滋陰助陽，或健脾補(bǔ)腎以促排卵。若陰陽失衡所致各種病理物質(zhì)，如血瘀、痰濁及濕熱等蘊(yùn)阻在卵巢、輸卵管處，從而影響氣血活動(dòng)，則需予以逐瘀、化痰、清利等法，排除障礙。腎陰陽皆虛者用加減補(bǔ)腎促排卵湯，調(diào)節(jié)陰陽，促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化，亦有助于陽氣的升發(fā)，少佐活血通絡(luò)之藥物，促進(jìn)沖任氣血活動(dòng)，有利于排卵順利，夏老驗(yàn)方補(bǔ)腎促排卵湯，藥用丹參、赤芍、白芍、淮山藥、山茱萸、熟地黃、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子、五靈脂、制香附、紫石英各10 g。腎陰虛者用加減柏子仁丸，滋陰養(yǎng)血，交通心腎，佐以行氣活血，藥用柏子仁、丹參、赤芍、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、鱉甲、川續(xù)斷、懷牛膝、澤蘭、川芎、香附、卷柏、紅花各10 g。脾腎不足者用健脾補(bǔ)腎促排卵法，健脾補(bǔ)腎，活血通絡(luò)，以促排卵。

2.4經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽，兼調(diào)肝脾經(jīng)前期陽長(zhǎng)在于溫暖子宮，疏利子宮內(nèi)膜，為受孕或行經(jīng)做準(zhǔn)備。重陰所帶來的陰液濕濁等物質(zhì)，必須依靠重陽的輸化和排除，且有利于殘存瘀濁的吸收。經(jīng)前前半期陽長(zhǎng)至重，主要是補(bǔ)腎助陽，扶助陽長(zhǎng)，經(jīng)前后半期維持陽長(zhǎng)。經(jīng)前期主要病理變化有重陽失常(不足、有余、不協(xié)調(diào))、心肝氣火偏旺及其相關(guān)情況。經(jīng)前期最為主要的治法便是補(bǔ)腎助陽，同時(shí)兼顧心肝脾。經(jīng)前后半期為陽長(zhǎng)維持期，陰虛不能制陽，易出現(xiàn)氣火偏盛的情況，前人提出治以理氣為先。經(jīng)前期多氣機(jī)不暢癥狀，可理氣解郁緩解；排經(jīng)順利尤在于肝脾，理氣不僅可疏肝解郁，還助于脾胃之氣的升降，從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化機(jī)能，濕濁得以排除，因此調(diào)理肝脾尤為重要，且在一定程度上調(diào)理肝脾有利于腎陰陽相對(duì)平衡的調(diào)節(jié)。常用毓麟珠加減，藥用當(dāng)歸、白芍、山藥、山茱萸、丹參、枸杞子、川續(xù)斷、杜仲、菟絲子、鹿角霜各10 g，玫瑰花6 g，炙黃芪10 g。

3　典型病例

彭某,女，24歲，2015年9月30日初診。主訴：婚后未避孕1年余未孕?，F(xiàn)病史：初經(jīng)16歲，7/28～30天，量中，色紅，有血塊，痛經(jīng)D2，經(jīng)前1～2天乳脹痛，腰酸。曾于月經(jīng)第3天測(cè)生殖激素：FSH 13.46 IU/L、LH 10.00 IU/L、E2 437.44 pg/L。2015年5月AMH：1.99 ng/mL。婦科B超示：右附件包快(3.0 cm×1.4 cm)。末次月經(jīng)2015年9月25日,經(jīng)量中,色紅，有血塊?？滔拢航?jīng)周第6天，月經(jīng)量少，腰微酸，余無不適，納可，夜寐欠安，舌質(zhì)紅苔薄白,脈弦細(xì)。證屬腎虛血瘀，擬補(bǔ)腎填精，活血化瘀法。處方：炙鱉甲、炙龜板、淮山藥、山茱萸、熟地黃、茯苓、川續(xù)斷、丹參、黨參、炒白術(shù)各10 g，煅蛤殼20 g，雞內(nèi)金、牡丹皮、地骨皮各10 g，制遠(yuǎn)志、醋柴胡各6 g，合歡皮15 g，石見穿10 g。10月9日二診，患者經(jīng)周第15天，訴昨日見錦絲帶下，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。治擬補(bǔ)腎促排卵法。處方炙鱉甲、山藥、山茱萸、枸杞子、南沙參、茯苓、川續(xù)斷、丹參、赤芍、炒白術(shù)、炙黃芪各10 g，煅蛤殼20 g，菟絲子10 g，制遠(yuǎn)志6 g，牡丹皮、銀柴胡、鹿角片各10 g。10月15日三診，患者經(jīng)周第21天，帶下正常，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。血查TM四項(xiàng)未見明顯異常。子宮內(nèi)膜抗體-IgM：陽性。HSG示：宮頸管狹窄，雙側(cè)輸卵管不甚通暢。擬補(bǔ)腎助陽，化瘀通絡(luò)法。處方：當(dāng)歸、山藥、山茱萸、川續(xù)斷、菟絲子、鹿角片、王不留行各10 g，佛手6 g，五靈脂、地鱉蟲、石見穿、莪術(shù)、瞿麥各10 g，紅藤15 g。另擬一處方予患者，囑其于月經(jīng)來潮時(shí)服用，治擬溫經(jīng)活血法，處方：香附、延胡索、烏藥、莪術(shù)各10 g，石打穿15 g,全蝎3 g，益母草、紅藤各15 g，吳茱萸3 g，五靈脂、紫丹參、炒當(dāng)歸、瞿麥、川牛膝、天仙藤各10 g，天山雪蓮3 g。2015年10月29日四診，月經(jīng)量中，色紅，有血塊，伴腰酸，經(jīng)行腹瀉，余無明顯不適?；颊攥F(xiàn)經(jīng)行第6天，陰道少量褐色分泌物，納寐可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈細(xì)弦。擬補(bǔ)腎通經(jīng)法，處方：炙鱉甲、淮山藥、山茱萸、熟地黃、南沙參、茯苓、川續(xù)斷、丹參、炒白術(shù)、炙黃芪各10 g，煅蛤殼20 g，雞內(nèi)金10 g，五靈脂10 g，醋柴胡6 g，王不留行、紅藤各10 g，甲珠6 g，炮姜6 g。以上述方法調(diào)理2月余，于2015年12月25日，血查β-HCG陽性，示懷孕。后予中藥保胎治療，至10周，B超示“胎兒成形”。

按：該患者中醫(yī)診斷：不孕癥；西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕。病機(jī)主要為腎虛偏陰，癸水不足，心肝郁火，夾有瘀濁。腎虛偏陰，沖任血?？仗?，則精卵難以滋養(yǎng)成熟，故未避孕1年未孕；腎陰虧虛，經(jīng)行時(shí)，陰虛愈重，腰府失養(yǎng)，則經(jīng)行腰酸；腎陰不足，陰虛火旺，虛火灼傷陰液，故見經(jīng)色鮮紅質(zhì)稍稠；腎陰偏虛，心肝郁火，心神不寧則見經(jīng)前期乳房作脹，夜寐欠安。病久致瘀，故見月經(jīng)有血塊、痛經(jīng)。治療圍繞主要病機(jī)，依據(jù)月經(jīng)4期病理生理論治，行經(jīng)期溫經(jīng)活血，經(jīng)后期滋腎陰同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，經(jīng)間期見錦絲帶下便予補(bǔ)腎促排，經(jīng)前期補(bǔ)腎助孕兼寧心安神。終得胎孕之喜。

4　結(jié)語

DOR引發(fā)的不孕，西醫(yī)采用激素替代療法(HRT)，由于其有效性及對(duì)子代安全性的風(fēng)險(xiǎn)尚有爭(zhēng)議，臨床常不易被患者所接受。運(yùn)用夏老之補(bǔ)腎調(diào)周為大法治療DOR引起的不孕，臨床取得較好療效，且能有效延緩DOR向POF發(fā)展的進(jìn)程。相對(duì)于激素治療，中醫(yī)的整體觀念、個(gè)體化治療及豐富的治療手段，使患者恢復(fù)良好的排卵功能，從而能攝精成孕，優(yōu)勢(shì)顯而易見。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.19-33

[2]明·虞摶.醫(yī)學(xué)正傳[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1965.340

[3]王 珍.曾倩治療卵巢儲(chǔ)備功能下降經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31(4):36-37

[4]馮敬華 .卵巢儲(chǔ)備功能下降病因與治療的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(14):162

[5]夏桂成.婦科方藥臨證心得十五講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.25-71

[6]夏桂成.實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009.14-48

(2016-04-17收稿)

趙可寧，女，主任醫(yī)師、教授。

R249.871.14

A

1007-5615(2016)03-0054-04

*十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目：No.2013BAI13B02

△江蘇省中醫(yī)院(南京 210029)