孫美玉 牛菊敏 孫建華

甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕部位妊娠38例臨床療效

孫美玉 牛菊敏 孫建華

目的 探討甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）的臨床療效。方法 回顧性甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療CSP 38例。均在超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)下降后行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)、清宮術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 （1）超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤手術(shù)時間持續(xù)約5 min，術(shù)中無副損傷及特殊情況發(fā)生。血HCG平均值由術(shù)前（36104.98±29557.98）U／L降至（8973.78±1087.72）U／L，超聲提示胎心搏動消失，包塊血流信號不豐富；（2）38例腹腔鏡手術(shù)均成功。腹腔鏡手術(shù)持續(xù)時間（63.03±16.58）min，平均術(shù)中出血量（111.38±71.45）mL，15例于術(shù)后留置水囊壓迫止血，術(shù)后24～48 h拔除后無明顯出血。38例患者病理結(jié)果均符合CSP。平均住院時間（24.25±7.99）d。血HCG術(shù)后第3天平均（500.16±684.5）1 U／L，10～40 d降至正常。術(shù)后28～40 d恢復(fù)月經(jīng)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤進(jìn)行預(yù)處理，行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)、清宮術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，可獲得滿意療效，是治療子宮瘢痕妊娠的有效方法。

子宮瘢痕部位妊娠；甲氨蝶呤；腹腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是有剖宮產(chǎn)史孕婦，孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠［1］。近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，而目前單獨(dú)二胎政策放寬，婦產(chǎn)科醫(yī)生將面臨更多的再次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，因此對CSP的診斷和有效治療也越來越重要。目前尚沒有統(tǒng)一的安全有效的治療方式，主要根據(jù)患者年齡、病情、再生育要求等情況選擇個體化的治療方法。本文回顧性分析甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療CSP 38例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沈陽市婦嬰醫(yī)院2013年10月～2015年5月甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療CSP 38例，年齡23～43歲，平均（31.66±5.24）歲。剖宮產(chǎn)次數(shù)1次27例，2次剖宮產(chǎn)史10例，3次剖宮產(chǎn)1例，其中21例盆腹腔內(nèi)輕度粘連，4例為中度粘連，其余無明顯粘連。剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時間10個月～13年，平均（5.85±3.89）年；停經(jīng)時間42～72 d，平均（51.78±7.84）d；17例陰道流血2～15 d，平均（8.12±5.21）d，其中2例為外院人流術(shù)后持續(xù)或間斷陰道流血，1例合并輕微腹痛；21例無陰道流血，為門診超聲發(fā)現(xiàn)。血B-HCG 392.26～118942 U／L，平均（36104.98±29557.98）U／L。彩超提示：剖宮產(chǎn)切口部位見孕囊或混合性回聲，包塊周圍有豐富血流信號，均凸向漿膜層，其中15例患者提示包塊內(nèi)可見心管搏動。子宮下段最薄處肌層厚度0.12～0.44 cm，平均（0.26±0.10）cm。術(shù)前血紅蛋白94～140 g／L，平均（119.35±12.44）g／L。術(shù)前復(fù)查超聲剖宮產(chǎn)切口部位可見混合性回聲包塊，其中10例直徑＞4 cm，2例較大包塊直徑分別為6.7 cm、7.5 cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1997年Godin等提出的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始胎心搏動或者僅見混合性包塊；（4）膀胱壁和妊娠囊之間確實(shí)正常肌層。腹腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2008年mAFS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 超聲引導(dǎo)下MTX妊娠囊內(nèi)注射。穿刺前超聲檢查確定孕囊位置，先進(jìn)針至孕囊，超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入MTX50mg/m2。如為混合性包塊，可行宮頸注射MTX 50 mg/m2。

1.3.2 在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)腹腔鏡操作，進(jìn)鏡后探查盆腔情況、子宮外形、瘢痕妊娠包塊大小、表面狀態(tài)。探查子宮峽部，確定異位妊娠在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，有粘連者首先分離粘連帶，恢復(fù)子宮正常位置。剪刀剪開子宮反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宮下段。向子宮下段上方肌層內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素，剪刀剪開下段處子宮肌層，鉗夾取出瘢痕處妊娠組織，直視下臺下輔助行清宮術(shù)，5%葡萄糖沖洗下段切口，吸凈，切口兩緣對合良好，修復(fù)瘢痕缺損。1號可吸收線間斷縫合子宮下段肌層及膀胱子宮反折腹膜。部分患者術(shù)后水囊壓迫止血。15例患者術(shù)前放置Foley水囊壓迫止血。

2 結(jié)果

38例均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。甲氨蝶呤術(shù)后、腹腔鏡術(shù)前，超聲提示胎心搏動均消失，包塊未見明顯血流信號或血流信號不豐富。血HCG降至173.05～57411 U／L，平均（8973.78±1087.72）U／L，其中1例行2次MTX妊娠囊內(nèi)注射，4例患者妊娠囊內(nèi)注射MTX后1周血HCG升高后逐漸降低，9例患者子宮肌層極薄或顯示不清，3例患者出現(xiàn)腹痛，2例患者陰道流血增多。手術(shù)時間40～105 min，平均（63.03±16.58）min；術(shù)中出血20～300 mL，平均（111.38±71.45）mL。15例患者術(shù)后留置水囊壓迫止血、預(yù)防宮腔粘連，術(shù)后24～48 h取出后無明顯出血。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)，HGB 87～131 g／L，平均(105.74±13.87)g／L。住院天數(shù)9～34 d，平均（24.25±7.99）d。術(shù)后第3天復(fù)查血HCG下降至32.84～1755 U／L，平均(500.16±684.5)1 U／L。術(shù)后10～40 d復(fù)查血血HCG全部降至正常；術(shù)后1個月復(fù)查子宮超聲，肌層回聲尚均勻，術(shù)后28～40 d月經(jīng)復(fù)潮。術(shù)后病理檢查均見凝血、絨毛及蛻膜組織，證實(shí)了CSP的診斷。5例2次剖宮產(chǎn)患者及3次剖宮產(chǎn)患者術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管離斷術(shù)，其余30例患者術(shù)后均其它方法避孕，未再次妊娠。

3 討論

CSP為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前不明確，但較多的證據(jù)表明子宮內(nèi)膜和子宮肌層損傷是其發(fā)生的主要原因，較為合理的解釋為妊娠囊通過子宮瘢痕部位裂隙或缺陷植入子宮肌層［4］。受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，導(dǎo)致子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危及患者生命。

臨床表現(xiàn)為既往有剖宮產(chǎn)病史的孕婦，停經(jīng)后陰道流血，多為無痛性陰道流血，經(jīng)陰道超聲是診斷CSP的主要手段，MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性。臨床分型參照2000年Vial提出分型標(biāo)準(zhǔn)［5］：I型，受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；II型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長。

CSP患者一經(jīng)診斷立即住院治療，根據(jù)患者孕周、β-HCG、妊娠囊直徑、出血量及患者一般狀況采取個體化治療。目前主要治療方法包括：藥物治療（常用藥物為MTX）、子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)、清宮術(shù)、病灶切除術(shù)（包括宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰道）及全子宮切除術(shù)等［6］。子宮動脈栓塞術(shù)費(fèi)用高，且基層醫(yī)院及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院不具備該手術(shù)條件。清宮術(shù)易發(fā)生術(shù)中大出血，可在其它手術(shù)術(shù)中同時進(jìn)行，清除妊娠組織，縮短手術(shù)時間。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可直視下充分暴露手術(shù)視野，了解盆腔粘連及子宮瘢痕缺損情況，分離粘連，切除瘢痕部位并進(jìn)行子宮修補(bǔ)。本次實(shí)驗(yàn)主要研究經(jīng)腹腔鏡治療特點(diǎn)，而同期其它CSP經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)治療的患者，將另行論著。

MTX是異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。目前在CSP的保守治療中也進(jìn)行了一系列研究。1997年Godin首先報道了CSP患者局部注射MTX治療。2008～2013年北京協(xié)和醫(yī)院對104例CSP患者進(jìn)行局部及全身注射MTX治療，認(rèn)為MTX是CSP的有效治療手段［7］。范麗等［8］的研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下CSP孕囊穿刺囊內(nèi)注射MTX適合廣大基層醫(yī)院開展使用，可作為孕囊型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠保守治療的首選治療方案。單純MTX治療僅適用于孕≤8周、陰道流血量少、血β-HCG值較低患者，且術(shù)后血HCG下降慢，可能發(fā)生大出血而需急診手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)前使用MTX妊娠囊內(nèi)用藥可以降低胚胎活性、阻斷血流供應(yīng)、降低術(shù)中出血、提高手術(shù)成功率。

腹腔鏡手術(shù)可充分暴露手術(shù)視野，內(nèi)鏡下視野放大，較肉眼直視更為清晰顯示腹腔及盆腔內(nèi)器官及組織結(jié)構(gòu)，可清晰觀察子宮下段膨隆處改變，利于手術(shù)精確操作；CSP多伴有盆腹腔粘連，手術(shù)首選需分離粘連，腹腔鏡下手術(shù)可準(zhǔn)確分離粘連，避免副損傷；腹腔鏡下可清晰顯示血管搏動，術(shù)中可準(zhǔn)確結(jié)扎血管，確切止血，減少及控制出血。術(shù)中可完全切除妊娠組織，使血β-HCG迅速下降，同時切除舊瘢痕，縫合加固和重建子宮下段組織，修復(fù)切口部位，降低再發(fā)風(fēng)險。腹腔鏡精細(xì)而準(zhǔn)確的操作使其手術(shù)時間相對較短，不良反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前治療輸卵管異位妊娠的主要治療方法，在CSP的治療中也有較多醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)研究。

本研究的38例患者均為II型CSP，病情穩(wěn)定，無明顯陰道流血，無盆腔重度粘連，無手術(shù)禁忌證。如MTX全身用藥，恐妊娠囊周圍組織包裹影響藥物吸收，故本研究采取妊娠囊內(nèi)藥物注射，可使藥物直接接觸妊娠組織，殺死胚胎，降低妊娠組織活性，增加藥物治療成功率。超聲引導(dǎo)可使手術(shù)準(zhǔn)確定位，避免副損傷。用藥1周復(fù)查，33例患者血HCG明顯下降，胎心消失，妊娠囊形態(tài)改變；1例患者胎心仍存在，血HCG無明顯下降，考慮可能胚胎活性較強(qiáng)，行2次MTX妊娠囊內(nèi)注射，2周復(fù)查見胚胎死亡、血HCG下降；4例患者血HCG升高，超聲見胎心消失及妊娠囊改變，2周復(fù)查血HCG降低，考慮其血HCG升高為胚胎死亡釋放HCG入血所致。腹腔鏡均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時間短，出血少。15例患者術(shù)前放置Foley水囊，可使子宮下段膨隆、瘢痕部位凸顯于視野中以利手術(shù)，并壓迫子宮壁致子宮螺旋動脈，使其受壓封閉，減少術(shù)中出血。且水囊有可塑性，隨宮腔形態(tài)改變，壓迫面積廣泛，不留死腔，不會有宮腔積血；不影響子宮收縮，不會造成術(shù)后出血，是腹腔鏡手術(shù)減少出血的有效手段。術(shù)后恢復(fù)良好，10～40天復(fù)查血HCG降至正常，術(shù)后1個月復(fù)查超聲示子宮恢復(fù)正常大小。在本研究中，8例患者血HCG＞10000 U／L，病情穩(wěn)定，子宮肌層＞2 mm，注射MTX后密切注意其病情變化，1例因出現(xiàn)陰道流血增多而當(dāng)日行腹腔鏡手術(shù)，其它患者均待血HCG及超聲明顯改變后手術(shù)。以往認(rèn)為，腹腔鏡適用于妊娠囊血流不豐富、血-HCG不高患者，而本實(shí)驗(yàn)中，血HCG高、妊娠囊血流豐富的患者，MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)也取得了良好的治療效果，擴(kuò)大了腹腔鏡治療的適用范圍。而且實(shí)驗(yàn)中術(shù)前復(fù)查包塊10例直徑＞4 cm，其中2例較大包塊直徑分別為6.7 cm、7.5 cm，可見腹腔鏡對于包塊較大的患者同樣效果顯著。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤進(jìn)行預(yù)處理，行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)、清宮術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，可獲得滿意療效，是治療子宮瘢痕妊娠的有效方法。但需要注意以下事項(xiàng)：(1)MTX注射后，妊娠組織仍可能繼續(xù)侵蝕子宮肌層，需密切注意患者病情，發(fā)生陰道大量流血或腹痛癥狀，可先予水囊壓迫止血，后行腹腔鏡手術(shù)，仍可取得滿意療效。(2)CSP血供豐富，多合并盆腹腔粘連，行腹腔鏡手術(shù)術(shù)者需具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，減少出血和副損傷。在設(shè)備齊全、婦產(chǎn)科醫(yī)師專業(yè)技術(shù)嫻熟、術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧熟練的醫(yī)院，可推廣使用MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療CSP。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013；58.

[2] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section sear[J].Fertil Steril，1997，67(2)：398-400.

[3] Mettler L，Hucke J，Bojahr B，et al.A safety and efficacy study of a resorbable hydrogel for reduction of post-operative adhesions following myomectomy[J].Hum Reprod，2008，23：1093-1100.

[4] Gobin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic preg?nancy developing in a previous Cesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67:398-400.

[5] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[6] 向陽，李源.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30（4）：241-243.

[7] Ping Peng,Ting Gui,Xinyan Liu,et al.Comparative efficacy and safety of local and systemic methotrexate injection in cesareanscar pregnancy[J]. Therapeutics and Clinical Risk Management,2015,27(11):137-142.

[8] 范麗，黃光榮，高霞，等.孕囊型子宮瘢痕妊娠治療方法的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(5):392-395.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.054

遼寧 110011 沈陽市婦嬰醫(yī)院 （孫美玉 牛菊敏 孫建華）

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