郭曉娜

100041　北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

溫經(jīng)湯臨床應(yīng)用體會(huì)

郭曉娜

100041北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

【摘要】溫經(jīng)湯是婦科常用方，臨床療效顯著。方中溫清補(bǔ)消并用，剛?cè)嵯酀?jì)，溫通化瘀，凡瘀、寒、虛、熱等病機(jī)錯(cuò)雜者均可使用。婦科疾病多與肝的疏泄太過(guò)或不及、腎的封藏作用、脾胃的升降功能失常密切相關(guān)。本方桂枝配合芍藥于歸芎阿膠之中，以升降木氣，而調(diào)寒熱，人參、甘草益氣健脾，半夏、生姜辛開散結(jié)，通降胃氣，諸藥合用，使得人體之氣機(jī)升降有序，疾病自愈。故溫經(jīng)湯具有止血活血雙向調(diào)節(jié)作用，廣泛應(yīng)用于閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)量過(guò)多或少、子宮肌瘤、盆腔炎、黃褐斑等多種婦科疾病。

【關(guān)鍵詞】溫經(jīng)湯；臨床應(yīng)用；體會(huì)

溫經(jīng)湯為婦科圣方，《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二篇》：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止。暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來(lái)過(guò)多，及至期不來(lái)。” 溫經(jīng)湯方藥組成：吳茱萸、麥冬各三兩(9 g)，當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠(烊化)、牡丹皮、生姜、甘草、半夏各二兩(6 g)，共十二味藥。結(jié)合原文，一般認(rèn)為本方證屬瘀、寒、虛、熱錯(cuò)雜，以沖任虛寒，瘀血阻滯為主，臨床以月經(jīng)不調(diào)，小腹冷痛，經(jīng)血夾有瘀塊，時(shí)有煩熱，口唇干燥，舌質(zhì)暗紅，脈沉或者芤脈為辨證要點(diǎn)，治以溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血，兼清虛熱之法。臨床上應(yīng)用溫經(jīng)湯治療各種婦科疾病，療效肯定。下面結(jié)合兩個(gè)病例，談?wù)劰P者的認(rèn)識(shí)體會(huì)。

1痛經(jīng)兼有面部黃褐斑案

患者，女，37歲，未婚。痛經(jīng)20余年。每次月經(jīng)來(lái)潮即腰腹疼痛劇烈，小腹冷痛，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期多錯(cuò)后一周左右，經(jīng)量偏少色暗，手腳涼，納可，口干，眠差，大便可。平時(shí)工作壓力大，每逢秋冬便咳嗽遷延難愈。舌淡黯苔白，脈沉弦?；颊咚伢w陽(yáng)虛，沖任虛寒，瘀血阻滯，經(jīng)行不暢，用溫經(jīng)湯加減治療：吳茱萸9 g、當(dāng)歸10 g、桂枝6 g、遠(yuǎn)志12 g、白薇6 g、牡丹皮10 g、炒白芍15 g、黨參12 g、阿膠烊化6 g、川芎6 g、半夏10 g、生甘草6 g，水煎服，每天一劑，早晚飯后溫服。月經(jīng)來(lái)潮前1周開始服藥。服藥當(dāng)月患者自訴未出現(xiàn)痛經(jīng)，且月經(jīng)量色正常。囑患者月經(jīng)前一周開始服用本方至月經(jīng)來(lái)潮。3個(gè)月后，患者經(jīng)期疼痛已明顯緩解，臉上錢幣大小的黃褐斑消退，睡眠亦好轉(zhuǎn)。

按現(xiàn)臨床中人參多用黨參代替，臨床上依照吳茱萸9 g進(jìn)行治療，患者未出現(xiàn)不適。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用溫經(jīng)湯治療時(shí)，吳茱萸最大用量在20 g，最小用量為3 g，平均用量為8 g左右，基本和原方用量接近，并未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。有資料顯示治療頭痛、眩暈、痛經(jīng)時(shí)吳茱萸用量應(yīng)加大，超過(guò)常用劑量1.5~4.5 g方能奏效[1]。溫經(jīng)湯中含有芍藥甘草湯，芍藥甘草緩急止痛力效，本方又有很好的溫通作用，止痛效果佳。黃褐斑多為血瘀所致，氣虛、氣滯、寒凝均可導(dǎo)致血行不暢，方中黨參、甘草補(bǔ)氣活血，吳茱萸和芍藥均入肝經(jīng)，暖肝柔肝，調(diào)達(dá)木氣，配合養(yǎng)血活血之品，諸藥合用，暖宮祛瘀而斑自消。血行不暢則肌膚毛發(fā)失養(yǎng)，出現(xiàn)口唇干、皮膚干、頭發(fā)干枯易脫落，服用本方后許多患者皮膚光亮潤(rùn)澤，脫發(fā)減少，可見溫經(jīng)湯確為美容妙方。

2功能性子宮出血案

患者，女，33歲，月經(jīng)淋漓不盡一月余。患者自訴去年產(chǎn)后體弱，怕冷明顯，近來(lái)月經(jīng)淋漓不盡，在某三級(jí)醫(yī)院診為“功能性子宮出血”，經(jīng)治療無(wú)效。當(dāng)時(shí)自訴月經(jīng)量少，淋漓不盡，色黑，面色蒼白，心慌乏力，頭暈頭脹，納眠可，大便2日一行，偏干。舌淡黯邊有齒痕苔薄黃，脈沉弱。予溫經(jīng)湯加減治療：吳茱萸3 g、當(dāng)歸10 g、桂枝15 g、 澤蘭10 g、茯苓15 g、炒白芍15 g、炒白術(shù)10 g、黨參15 g、阿膠烊化6 g、半夏10 g、炙甘草6 g、麥冬10 g、續(xù)斷15 g，水煎服，日一劑，早晚飯后溫服。服用4劑后，出血漸止。復(fù)診時(shí)訴記憶力差，舌淡暗苔薄黃，脈沉弱，用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之法治療。予五味子10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、川斷10 g、沙參12 g、生地黃12 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g，水煎服，每天1劑，早晚飯后溫服，共服14劑。后隨訪月經(jīng)恢復(fù)正常。

按患者產(chǎn)后月經(jīng)不止，量少色黑，是瘀血未除盡的表現(xiàn)，經(jīng)血淋漓不盡則加重氣血虧虛，氣虛不能統(tǒng)血，出血更難自止。氣虛則血行更加不暢，瘀血阻滯加重，新血不生，形成惡性循環(huán)。溫經(jīng)湯,氣血同補(bǔ),溫養(yǎng)經(jīng)脈,吳茱萸、桂枝祛寒溫通,白芍、阿膠、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,麥冬、黨參、半夏、甘草調(diào)理脾胃,中焦為樞,中焦得養(yǎng)則氣機(jī)通暢，升降有序，疾病自愈。本方無(wú)一味藥是為單純止血而設(shè)立，服藥后頑固性出血自止，效果神奇。故見血不能一味止血，否則容易造成閉門留寇，為瘀血致病留下隱患，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，通因通用，溫經(jīng)祛瘀而血自止。何成先[2]認(rèn)為臨床使用溫經(jīng)湯時(shí)不宜減去任何一味藥物，宜在原方基礎(chǔ)上加量或加味運(yùn)用，如治療崩漏重用炮姜炭、艾葉炭溫經(jīng)止血，加川續(xù)斷、黃芪補(bǔ)氣益腎止血，有很好的臨床參考價(jià)值。

3小結(jié)

溫經(jīng)湯廣泛應(yīng)用于婦科諸證，李雯等[3]認(rèn)為溫經(jīng)湯的病機(jī)為沖任虛寒血瘀，此證型主要癥狀有“月經(jīng)異常(包括周期異常、經(jīng)期異常、經(jīng)量經(jīng)質(zhì)異常、痛經(jīng)、閉經(jīng))，小腹冷感或脹痛, 口唇干,手足心熱” ，主要舌象為“舌質(zhì)淡黯或夾瘀斑, 主要脈象為沉細(xì)無(wú)力或緩弱”?！靶「估錇榘麑m有寒，痛為瘀阻胞宮，手掌煩熱是瘀血化熱之癥；口唇干燥，喜飲，為瘀血不去，新血不生，津液難以上潤(rùn)。下血日久，陰血必虛，故見舌淡，舌質(zhì)黯或夾瘀斑為瘀血阻滯沖任，脈沉細(xì)無(wú)力或緩弱屬虛寒之象”。臨床上應(yīng)用溫經(jīng)湯加鹿角膠等治療閉經(jīng)，配合破血之品如三棱、莪術(shù)等治療子宮肌瘤，配合小茴香外敷治療盆腔積液療效肯定。還可應(yīng)用于不孕癥的治療，血虛甚者，加熟地黃；肝氣郁結(jié)者，加香附、柴胡；氣虛者，加黃芪、升麻；腎陽(yáng)虛者，加巴戟天、菟絲子[4]。

溫經(jīng)湯的組方本義，歷來(lái)沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。清代徐靈胎認(rèn)為從《神農(nóng)本草經(jīng)》來(lái)理解溫經(jīng)湯似乎更準(zhǔn)確一些。其代表作《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中記載“漢末張仲景《金匱要略》及《傷寒論》中諸方，大半皆三代以前遺法，其用藥之義，與《本經(jīng)》吻合無(wú)間，審病施方，應(yīng)驗(yàn)如響”。方中吳茱萸三兩為君藥，《本經(jīng)》中記載其“辛、苦、熱，有小毒；歸肝脾腎經(jīng)。主溫中下氣，止痛……”，可溫脾益腎暖肝。當(dāng)歸、川芎、芍藥為臣，補(bǔ)血活血，柔肝止痛，配伍人參，“補(bǔ)五臟，安精神”。桂枝為臣，助吳茱萸溫通經(jīng)脈，溫心脾腎之陽(yáng)，祛散寒邪。阿膠是血肉有情之品，補(bǔ)血要藥，“主心腹內(nèi)崩，……女子下血，安胎”。為防止阿膠滋膩礙胃，合生姜降逆和胃，半夏降肺胃之氣以調(diào)理氣機(jī)。丹皮甘、苦、微寒；歸心、肝、腎經(jīng)，“主寒熱……除堅(jiān)癥瘀血留舍腸胃，安五臟…”，涼血而不留瘀，活血而不妄行。麥冬甘、微苦，微寒；歸胃、肺、心經(jīng)，“主心腹結(jié)氣……胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”，阿膠和麥冬相配養(yǎng)血止血，滋陰潤(rùn)燥。

從復(fù)方角度來(lái)看，溫經(jīng)湯中含有芍藥甘草湯，可養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。半夏、生姜配伍為小半夏湯，辛開散結(jié)，通降胃氣，化痰以助散瘀。本方以吳茱萸湯去大棗加桂枝，降氣通經(jīng)，溫肝暖脾；并麥門冬湯去粳米、大棗，滋陰潤(rùn)燥。川芎、當(dāng)歸、芍藥、牡丹皮、阿膠等養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新，所以治療范圍廣。

《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[5]一書中指出“溫經(jīng)湯治婦女病證甚多，不外五行六氣的圓運(yùn)動(dòng)”。人秉大氣的五行而生臟腑，不論男女，所有生理病理醫(yī)理，總不外五行六氣圓運(yùn)動(dòng)。月經(jīng)不調(diào)多與肝木疏泄太過(guò)或不及有關(guān)。疏泄不及，婦人出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)遲，月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)等病，疏泄太過(guò)，則出現(xiàn)帶下疾病，月經(jīng)提前，月經(jīng)過(guò)多，崩漏等病。疏泄不及，說(shuō)明水中的火氣不足。金氣不足，致腎水封藏不及，又會(huì)出現(xiàn)木氣疏泄太過(guò)。脾胃之氣如軸，心肝肺腎四臟之氣如輪，軸旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪升降于外，使得人體氣機(jī)條暢，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，疾病自愈。 溫經(jīng)湯組方兼顧五臟，溫清補(bǔ)消并用，剛?cè)嵯酀?jì)，溫通化瘀，其中當(dāng)歸、川芎為仲景常用配伍，養(yǎng)血祛瘀，溫暖升發(fā)，以培木之生氣，防止木氣疏泄不及。芍藥、阿膠，收斂滋潤(rùn)，養(yǎng)木息風(fēng)，以助水之藏氣，防止木氣疏泄太過(guò)。桂枝配合芍藥于歸芎阿膠之中，以升降木氣，而調(diào)寒熱，半夏、生姜辛開散結(jié)，通降胃氣，人參、甘草益氣健脾，調(diào)中氣之樞紐，使得人體之氣機(jī)升降有序，疾病自愈。法為妙法，所以臨床效果出奇。從氣機(jī)升降的角度認(rèn)識(shí)溫經(jīng)湯也可以給臨床上一些新的啟迪。翻閱文獻(xiàn)資料，還會(huì)發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯被廣泛應(yīng)用于皮膚、風(fēng)濕等多種內(nèi)科雜病。只有從本義上理解溫經(jīng)湯，仔細(xì)辨別體會(huì)，在臨床應(yīng)用中才能心到意到，藥到病除。

參考文獻(xiàn)

[1]郭健，李巖.吳茱萸處方劑量芻議[J] .中醫(yī)雜志，2012，53(2)：264-265.

[2]何成先. 略論《金匱要略》溫經(jīng)湯運(yùn)用[J]. 中醫(yī)雜志，2009 ，50(1)： 7-8.

[3]李雯，朱雪瓊，蔡進(jìn)章，等.溫經(jīng)湯對(duì)無(wú)排卵型功血沖任虛寒血瘀證患者生殖激素分泌的影響 [J] .中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(2)：67-68.

[4]劉濤.溫經(jīng)湯加減治療不孕癥10例 [J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，9(15)：64-65.

[5]彭子益.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：130.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-07)

【中圖分類號(hào)】R289

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.039

作者簡(jiǎn)介:郭曉娜(1984-)，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)臨床。E-mail：gxn_1111@sina.com