來要良　和媛媛　李淑蘭

100050　北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院脾胃科

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·名醫(yī)心鑒·

鄧貴成談和法治療脾胃病經(jīng)驗

來要良和媛媛李淑蘭

100050北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院脾胃科

【摘要】和法為中醫(yī)八法之一，鄧貴成主任臨床中善用和法?！昂汀弊钤缙鹪从谡軐W思想，在醫(yī)學中首見于生理病理描述，后世醫(yī)家不斷發(fā)展，“和法”成為治療疾病的大法，具有狹義和廣義之分。脾胃的生理病理特點決定了“和法”能夠廣泛應用于脾胃病臨床診療。本文從和法的主要治法如：和解少陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾(胃)、分消走泄論述了鄧貴成對和法的理解和臨床經(jīng)驗。

【關鍵詞】和法；和解少陽；調(diào)和寒熱；調(diào)和肝脾(胃)；分消走泄

鄧貴成主任，幼承家學，勤學經(jīng)典，理論基礎扎實，曾師從中醫(yī)名家劉春圃教授學習，臨床工作50余年，學驗俱豐，現(xiàn)為北京市“3+3”薪火傳承鄧貴成老中醫(yī)基層工作室指導老師。和法為中醫(yī)八法之一，鄧老認為中醫(yī)和法理論思想豐富，臨床應用最為靈活，廣泛應用于臨床各科，其中脾胃病應用較多，筆者僅就自己的一點體會，簡述如下。

1中醫(yī)和法與脾胃病理論淵源

1.1中醫(yī)和法理論淵源

中醫(yī)“和”的思想，來源于對人體生理病理的描述，最早見于《內(nèi)經(jīng)》如“內(nèi)外調(diào)和，邪不能害”“陰平陽秘，精神乃治”，治療的目的在于達到身體平和狀態(tài)，如“微和胃氣”“溫藥和之”“下之則和”，成無已首次將小柴胡湯稱為“和解”方。戴天章在《廣瘟疫論》中提出“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”[1]，總結精當，對臨床具有較強的指導意義。程鐘齡正式將“和法”歸為醫(yī)門八法之一。當代醫(yī)家對“和法”理解，大致可概括為廣義和狹義兩方面，狹義“和法”為和解半表半里少陽證，廣義“和法”為調(diào)和臟腑氣血，平衡陰陽水火，調(diào)其寒熱虛實，和解表里，升清降濁，皆本于升降出入法[2]?！昂头ā本哂腥缦绿攸c：針對病機復雜如寒熱虛實互結、臟腑氣血運行失調(diào)，依據(jù)中醫(yī)藥性理論，選用藥物多為寒熱并用；五味理論依照《內(nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”用藥多以辛、甘、苦為主；歸經(jīng)理論多涉及肝、脾、胃、肺、心，涉及氣血運行的臟腑；升降浮沉理論具有升、降特性。整體“和法”具有關注氣機升降，用藥相反相成以達到調(diào)和的特點。

1.2“和法”治療脾胃病的基礎

中醫(yī)和法重在調(diào)節(jié)氣機升降，而脾胃為人體氣機的樞紐，與氣機升降密切相關，和法應用于脾胃病取決于脾胃生理、病理特點。

1.2.1脾胃的生理特點脾胃通過經(jīng)絡構成表里關系，屬土，同居中州，為人體樞紐，共同發(fā)揮受納飲食、運化水谷津液、化生氣血和氣機升降的作用，脾胃生理特性如下：(1)脾屬臟，藏精氣而不瀉，胃屬腑，傳化物而不藏；(2)脾主升清，水谷津液得以輸布，胃主降濁，糟粕得以下行；另外脾胃升清降濁，為五臟轉樞氣機，肝升肺降，心火下交，腎水上濟，皆有賴于脾胃的升清降濁功能健運，如《四圣心源》說“脾升則肝腎亦升，胃降則心肺亦降”；(3)脾為陰土，性喜燥而惡濕，賴陽以煦之，胃為陽土，其性喜潤而惡燥，須陰以和之，故《臨證指南醫(yī)案》說:“太陰濕土得陽始運，陽明燥土，得陰自安。”

另外，脾胃與肝膽關系密切，肝膽為東方甲乙木，性喜調(diào)達而惡抑郁，肝膽生理功能與脾胃相關的生理功能體現(xiàn)在幾個方面：(1)肝主疏泄氣機，疏泄氣機功能正常，則氣血調(diào)和，肝性升發(fā)有助于脾胃運化水谷精微以及水液的轉輸；(2)肝主疏泄膽汁，有助于脾胃運化水谷。

脾胃關系密切，兩者升降特性具有相反的生理特點，相輔相成，兩者相互協(xié)調(diào)，共同完成水谷精微的化生運化，肝膽疏泄功能正常有助于脾胃完成運化功能。

1.2.2脾胃病的病理特點《素問·太陰陽明論》提出“陽道實，陰道虛”，概括脾病多虛、胃病多實的特點；脾胃為人體氣機升降樞紐，樞紐調(diào)節(jié)失常，可見脾不升清、胃不降濁、水火失濟、肝升肺降失調(diào)；脾為陰土，依賴陽氣發(fā)揮運化功能，胃為陽土，依賴陰氣以發(fā)揮受納腐熟水谷的作用，兩者燥濕相濟。另外，病理上也互相影響，如肝失疏泄，則氣機不暢，出現(xiàn)脾胃運化異常，可見胃痞納呆，食欲不振、疼痛、大便異常等癥狀，或影響膽汁排泄，出現(xiàn)脅痛、口苦、食少等不適癥狀；氣機郁結，水濕失運，形成水濕停留可見脹、納差、噯氣呃逆等癥狀。

根據(jù)以上特點，脾病多為陽氣不足，以虛證、寒證為多，易為濕困，表現(xiàn)為化生、運化、升清功能減退，出現(xiàn)乏力、眩暈、泄瀉、胃痞悶、食欲不振等；胃病多見陰液不足，以實證、熱證為多，表現(xiàn)為受納、腐熟、降濁功能減退，出現(xiàn)口苦、口臭、反酸、燒心、惡心、嘔吐、便秘等，正如“清氣在下，則生泄，濁氣在上，則生脹”。另外，在病理上，肝膽氣機疏泄失常影響脾胃水谷運化，導致氣、血、水、痰、濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。脾胃同居中州，兩者發(fā)病常相互影響，或肝膽導致的脾胃病常表現(xiàn)為氣機升降失調(diào)、虛實寒熱夾雜。

2脾胃病“和法”應用

脾胃生理特性決定脾胃病易出現(xiàn)寒熱虛實互見，氣機升降失調(diào)的特性，病變常涉及脾、胃、肝、膽、三焦，而和法具有寒熱并用，兼顧虛實，調(diào)整氣機的作用，所以脾胃病應用“和法”較多。鄧老在臨床治療脾胃病使用“和法”的具體治法有：和解少陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾(胃)、分消走泄等。

2.1和解少陽

少陽為三陽樞紐，由膽、三焦所主，少陽主表里、上下氣機升降出入，也是水液運行通道，是人體氣機升降出入的樞紐。脾胃為后天之本，五行屬土，土性敦厚，脾胃依賴膽木升清降濁功能，膽升降調(diào)達之性能夠幫助脾臟疏散精微，助胃傳化糟粕[3-4]。少陽病治療以和解表里，梳理氣機，以張仲景小柴胡湯為代表方。

小柴胡湯應用在脾胃病主要病機為肝木克土，臨床治療病種涉及肝膽、脾胃和神志等疾病，主要表現(xiàn)為胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，臨床中屬于少陽經(jīng)氣不利，皆可應用。

《傷寒論》中小柴胡類方有六個，為小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯及柴胡加龍骨牡蠣湯。聶惠民教授以和法論治為主線，對柴胡類方衍化模式進行了論述，認為和法的主方為小柴胡湯，和而兼汗法柴胡桂枝湯，和而兼下大柴胡湯，和而輕下柴胡芒硝湯，和而兼溫柴胡桂枝干姜湯，和而鎮(zhèn)驚柴胡龍骨牡蠣湯[5]。黃煌教授認為柴胡類方方證復雜，患者主訴繁多，臨床使用可以參考“柴胡證”“柴胡帶”“柴胡體質(zhì)”，體質(zhì)類型鑒別能夠執(zhí)簡馭繁，較快地抓住疾病的本質(zhì)[6]。馬明越總結名老中醫(yī)應用小柴胡方經(jīng)驗，認為小柴胡湯臨床應用思路應參考解邪熱、析病機、辨方證、參經(jīng)絡等四種方法[7]。

鄧老在臨床中對小柴胡湯加減如下：脾虛乏力，加香砂四君子湯；脘痞痰多者，加平胃散以行氣除脹；胃脘水飲明顯者，加五苓散、苓桂術甘湯；失眠多夢易驚者，加龍骨、牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神；伴頭暈惡心者，加天麻、白術等以祛風化痰；伴氣郁者常用香附、紫蘇、郁金、合歡皮等。小柴胡湯臨床應用不要局限于口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿等癥，凡是有氣機郁滯者，均可應用。

2.2調(diào)和寒熱

脾為陰土，胃為陽土，脾主升清，胃主降濁，脾之為病多虛，胃之為病易實，脾胃病常有虛實夾雜、寒熱錯雜、氣機升降失常，調(diào)理脾胃氣機升降，常以辛熱配苦寒，取“辛以散之”“苦以泄之”“治寒以熱”“治熱以寒”之意，達到“辛開苦降”的目的。代表藥物為三瀉心方、旋覆代赭湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸等。

半夏瀉心湯證為小柴胡湯證誤下導致脾胃氣虛，或濕熱留滯，寒熱錯雜，升降失常，氣機痞結所致心下痞伴有嘔吐；生姜瀉心湯證為汗出后胃中虛弱，谷氣未復，余邪未盡，復內(nèi)陷心下，飲食不化，余邪與水食并結，而致心下痞伴有腹中雷鳴、下利；甘草瀉心湯證為反復誤下導致脾胃損傷，外邪內(nèi)陷，以致寒熱錯雜于中，升降失常，出現(xiàn)干嘔心煩不得安。三瀉心湯藥味相同，藥物劑量不同，所主疾病也有所不同，半夏瀉心湯治療痰濁氣痞，氣機壅塞而導致心下痞兼嘔吐之證；生姜瀉心湯治療濕濁滯胃，樞機不利而導致心下痞兼水、氣相搏之證；甘草瀉心湯治療胃虛氣逆而導致心下痞兼完谷不化之證[8-9]。趙松森[10]認為瀉心湯能治天氣不降、地氣不升，即心、肺之氣不降，肝、脾之氣不升的所有病癥，除脘腹痞滿、嘔吐、下利等病癥外，尚可治療如陽不入陰所致的不寐證，心火不降所致的脫發(fā)證，肺氣不降所致的咳喘證，陽不潛藏所致的自汗、盜汗證，胃氣不降所致便秘證，概括瀉心湯能夠降陽升陰，轉否成泰。

旋覆代赭湯為發(fā)汗、瀉下之后，胃虛而發(fā)生痞證，出現(xiàn)痰氣上逆，噯氣不除；黃連湯為半夏瀉心湯去掉黃芩加桂枝而成，此為胸中有熱，胃中有寒，嘔吐腹痛并見，而不見心下痞。干姜黃芩黃連人參湯證為傷寒誤下誤吐，導致脾胃虛寒，上焦有熱，導致寒熱格局，食入即吐，本方清上溫下，和中降逆治療寒熱相結成痞。烏梅丸出自《傷寒論》，本為治療胃熱腸寒蛔厥證，現(xiàn)代醫(yī)家認為，烏梅丸具備調(diào)和法的特性。烏梅丸辛苦酸甘并用，辛開苦降，共奏開宣氣機之功，酸如烏梅，能斂陰柔肝制木；甘如人參、當歸，能補氣養(yǎng)血益土，剛柔相合，有利于調(diào)整臟腑氣血和整體陰陽的平衡。

鄧老在應用瀉心方常用加減：肝郁化熱，可加入四逆散；肝脾不和，見腹瀉腸鳴較甚者，可加入痛瀉藥方；肝氣郁滯兩肋疼痛，加金鈴子散；肝氣犯胃，痰濁上逆，見嘔逆劇甚，可加入旋覆代赭湯、香附、蘇子梗、旋覆花；胃熱反酸明顯加左金丸；脾胃失和，痰濕壅滯，肺失肅降者，可加入桔梗、貝母、百部等；濕濁內(nèi)蘊可加入藿香、佩蘭、厚樸；痰熱郁結合小陷胸湯；腹痛明顯加烏藥、延胡索、川楝子、佛手；老年患者心氣不足出現(xiàn)心慌、失眠者，加生脈飲、酸棗仁湯或酸棗仁、柏子仁、石菖蒲、遠志等。

2.3調(diào)和肝脾(胃)

脾胃為氣機升降樞紐，受制于肝氣的調(diào)節(jié)，若肝失條達，疏泄失常則脾土壅滯?，F(xiàn)代社會，人們工作壓力較大，長期反復、持久的情志刺激，如憂、思、悲、恐、驚等情志因素作用下，亦會使肝氣郁結，氣機不暢，或飲食失調(diào)，脾胃乃傷，土虛木乘，均可導致肝失疏泄，橫逆乘脾犯胃。肝脾或肝胃失和，以調(diào)肝理脾、調(diào)肝和胃為法，以四逆散、逍遙散為代表。

四逆散首見于《傷寒論》，劉渡舟認為 “結合臨床觀察，四逆散證的原因不外兩個方面：一是過服寒涼藥物致使陽氣冰伏、閉郁而不達于四肢。如外感熱病過早或過量使用寒涼藥后，出現(xiàn)手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝氣郁結不舒，少陰陽氣被郁而不達于四末，以致出現(xiàn)四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散調(diào)達氣血、疏暢陽郁，則多能獲得較好療效”。張路玉謂“此證雖屬少陰，而實脾胃不和，故而清陽之氣不能通于四末”，在病機上又涉及到脾胃。臨床中凡是出現(xiàn)肝脾不調(diào)或少陽被郁均可以此方為基礎進行加味。逍遙散首先見于宋代《太平惠民和劑局方》，其組方來源于四逆散和當歸芍藥散，具有疏肝健脾和養(yǎng)血，臨床治療病種涉及肝膽、脾胃、情志、疫病等，在脾胃病表現(xiàn)為反酸、燒心、口干、口苦、脅痛、郁病等，臨床中凡是出現(xiàn)肝脾失調(diào)者皆可以此方化裁。

鄧老在運用四逆散或逍遙散時，臨證時常根據(jù)病邪、兼證及病位加減。在病邪方面，濕盛者，常合用平胃散；飲停者，合用五苓散；痰濁明顯者常合用二陳湯、溫膽湯等；食積或食欲不振者，常加焦四仙。在兼證方面，反酸燒心明顯者，加用左金丸或烏貝散；噯氣呃逆者，加用旋覆代赭湯；郁證明顯者，加用石菖蒲、遠志、郁金；便秘者，酌情加用增液湯、五仁丸、麻子仁丸等。在病位方面，使用行氣藥，上焦選用旋復花、郁金、白梅花等藥物；中焦選用陳皮、枳殼、木香、香附等；下焦常用焦檳榔、枳實、荔枝核、橘核等藥物。

2.4分消走泄

脾胃相因為臟腑的生理特點，加之目前飲食習慣，患者濕熱阻滯之證較多。清代葉天士論治三焦?jié)駸嵴劶胺窒咝狗ā！度~香巖外感溫熱篇》：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機括?！北緱l文指出溫病的三焦氣分濕熱證，與傷寒病中少陽病的病機有相同之處，而何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯按語：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)”。劉景源教授[11]指出：足少陽膽經(jīng)從橫向主半表半里，為氣機表里出入之樞，它的氣化功能是疏泄膽汁，參與水谷的消化；手少陽三焦經(jīng)從縱向貫通上、中、下三焦，為氣機上下升降之樞，參與人體陽氣和水液運行；兩經(jīng)相輔相成，主管人體氣機升降出入，相互為用；如果氣機出入障礙，則升降必然阻滯；反之，氣機升降阻滯，則出入也必然發(fā)生障礙；和解法的大范圍內(nèi)，和解表里法適用于足少陽膽的病變，分消走泄法適用于手少陽三焦的病變。分消走泄法的代表方為溫膽湯、蒿芩清膽湯、三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等。

溫膽湯出自《備急千金要方》，清代羅東逸認為本方針對的病機為膽熱內(nèi)擾，加之脾胃濕熱內(nèi)蘊，臨床治療病種涉及脾胃病、情志病，脾胃病臨床表現(xiàn)為口苦、惡心、煩躁、易驚等。蒿芩清膽湯應用為三焦?jié)駸幔懡?jīng)濕熱內(nèi)蘊，臨床治療病種涉及肝膽、脾胃、疫病、心腎、情志等疾病，在脾胃病主要表現(xiàn)為口苦、吐酸、惡心或呃逆，脅肋脹痛，心煩自汗，大便黏滯，舌紅苔白或厚膩。三仁湯主治濕熱病初起，濕重于熱，臨床病種涉及脾胃病、肝膽病、疫病等，脾胃病臨床表現(xiàn)為胃痞、食欲不振、腹瀉或便秘、胸悶、頭痛身重等。杏仁滑石湯和黃芩滑石湯均治療中焦?jié)駸?，濕熱并重之證，其中濕熱彌漫三焦者選用杏仁滑石湯，濕熱膠著者選用黃芩滑石湯。杏仁滑石湯開上、暢中、滲下并重，以分消三焦彌漫之濕熱；黃芩滑石湯中則多用利濕行氣之品，“共成宣氣利小便之功”，使?jié)駸釓男”愣?，以解中焦膠結之邪[12]。

鄧老在治療脾胃濕熱疾病常遵循溫病法，開上、暢中、滲下三焦同治。開上常用藥物為藿香、佩蘭、杏仁、紫蘇葉、青蒿等；暢中常用藥物法半夏、砂仁、蒼術、白蔻仁、草果、厚樸、大腹皮、陳皮、薏苡仁，黃連、黃芩、梔子等；滲下藥物常用茯苓、澤瀉、冬瓜皮、滑石、車前子、通草、竹葉。濕熱之證兼有脾虛者，常用山藥、白術、茯苓、冬瓜皮等健脾而不用參芪，脾被濕困而有化滯者用砂仁、白蔻仁、焦四仙、炒薏苡仁，兼有氣滯者，常用大腹皮、厚樸、陳皮、郁金等。

和法在脾胃病臨床應用較廣，臨床應用應注意聯(lián)系相關臟腑，如肝膽脾胃腸，注重脾胃的本身生理特點及功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物?？傊委熎⑽覆?，應聯(lián)系肝膽、脾胃相互參治，兼顧調(diào)理病理產(chǎn)物。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-02)

【中圖分類號】R256.3

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.031

作者簡介:來要良(1981- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：脾胃肝膽病臨床及理論實驗研究。E-mail：yaoliang010@163.com

基金項目：北京市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技發(fā)展專項(JJ2013-36)，北京市中醫(yī)藥“薪火傳承3+3”工程(2013-JC-09);西城可持續(xù)發(fā)展項目(SD2014-08-1)