高雅　王彤

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[高雅(碩士研究生)、王彤]

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尉中民教授運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾陰學(xué)說臨床經(jīng)驗舉隅

高雅王彤

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[高雅(碩士研究生)、王彤]

【摘要】脾陰學(xué)說來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾藏營”，后世醫(yī)家加以發(fā)揮，但當(dāng)代學(xué)者論述較少。國家級名老中醫(yī)尉中民教授臨床根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾陰思想治療疾病，認(rèn)為但凡腹?jié)M、納差、舌質(zhì)紅者都可歸至脾陰虛范疇，根據(jù)陰虧及虛火程度，治以甘寒、酸甘之法，并少佐升清，健脾氣之品，以順脾生發(fā)之性。常用藥物有：山藥、薏苡仁、扁豆、石斛、麥冬、沙參、玉竹、粳米、白術(shù)等。治法諸如益脾陰，肝脾同調(diào)，舒肝氣，養(yǎng)肝血同時益脾陰；養(yǎng)心健脾，補心氣，滋心陰同時益脾陰；培土生金，健肺氣，潤肺陰同時益脾陰；養(yǎng)先后天，脾腎同補。五臟生克制化，百病注重脾陰，運脾滋脾，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】脾陰；黃帝內(nèi)經(jīng)；學(xué)術(shù)思想；臨床經(jīng)驗

尉中民教授，國家級名老中醫(yī)，北京市名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)“四大經(jīng)典”國家級教學(xué)團(tuán)隊《金匱要略》課程首席教授，中國中醫(yī)藥學(xué)會顧問，國家亞健康學(xué)會專家。

脾陰學(xué)說最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本神篇》論“脾藏營”，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》論“營出于中焦”，說明脾陰由中焦水谷精微所化生?！端貑枴び駲C真臟論》指出“脾為孤臟，中央土，以灌四傍也”，《靈樞·邪客篇》更進(jìn)一步闡述了脾陰的功能：“營氣者……以營四末，內(nèi)注五臟六腑”“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，闡明脾陰有營養(yǎng)機體、化生血液的功能?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸芭K真濡于脾?！薄鹅`樞·五邪篇》：“陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！备髋K腑賴脾陰以存，脾陰不足，失其濡潤，則有食少納呆，或食后腹脹，脹不拒按等脾胃運化失司之證；脾陰虛不能為胃行其津液，更見口唇干澀，大便干結(jié)或先干后溏；脾陰虛不可濡養(yǎng)四肢，則皮膚干燥，形體消瘦，甚則手足心熱，舌質(zhì)紅欠津等表現(xiàn)。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》只在《素問·五臟生成》和《素問·刺法論》中給予治療藥物性味提示“脾欲甘”“宜甘宜淡”，為后世理論及臨床發(fā)展提供了指導(dǎo)。脾陰學(xué)說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》先顯雛形，后世醫(yī)家研究更甚?？娭俅局赋觥拔笟馊鮿t不能納，脾陰虧則不能消。世人徒知香燥溫補為治脾陰虛之法，而不知甘涼滋潤之有益于脾也” ，明確了甘淡藥物補脾陰原則[1]。吳鞠通認(rèn)為“噦，脾陰病也……泄則腹?jié)M甚，脾陰病重也，亦系陰陽皆病”，薛生白提出“脾陰虛則便溏”[2]。蒲輔周根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗概括出脾陰虛臨床特點：手足煩熱，口干不欲飲，煩滿和不思食[3]。尉中民教授繼承發(fā)揚了蒲輔周老師思想，認(rèn)為但凡腹?jié)M納差舌質(zhì)紅者都可歸至脾陰虛范疇，根據(jù)陰虧及虛火程度，可以甘寒、酸甘之法，并少佐升清，健脾氣之品，以順脾生發(fā)之性。常用藥物有：山藥、薏苡仁、扁豆、石斛、麥冬、沙參、玉竹、粳米、白術(shù)等。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)案闡述如下。

1肝脾同調(diào)

肝脾的病理傳變，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》既有明確論述，如《素問·至真要大論》：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉?！盵4]343《金匱要略》進(jìn)一步提出肝脾同病的預(yù)防與治療，提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[5]，對肝脾不和證，予四逆散、當(dāng)歸芍藥散等肝脾同治。迨金元，李東垣指出“木性動蕩軒舉，是其本體。今乃地中無所施為，即是木使其性。人身有木郁之證者，當(dāng)開通之”[6]，指出脾胃病者，亦當(dāng)注重調(diào)肝。至清葉天士云:“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也?！盵7]道出治脾當(dāng)與調(diào)肝并舉。根據(jù)五行生克關(guān)系，肝臟最易乘脾，故當(dāng)先安脾土。尉中民教授認(rèn)為肝膽不適時，在養(yǎng)肝血、疏肝氣的同時稍加益脾陰藥物，如甘草、粳米、石斛、山藥等，效果更佳突出。

病案一：患者，女，58歲。2013年1月初診，訴右脅下不適，北京大學(xué)第三醫(yī)院B型超聲顯示“肝內(nèi)有四個氣泡”，2012年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，后未服西藥治療。近來自覺癥狀加重，遂前來就診。刻下癥：右脅下刺痛感顯著，咽干，惡油膩食物，易惡心嘔吐，影響睡眠，二便正常。舌質(zhì)紅，舌上橫縱向裂紋密布，脈細(xì)緩。患者平素飲食肥甘厚味居多，自2012年手術(shù)后并未更改飲食習(xí)慣，致現(xiàn)今右脅刺痛。中醫(yī)診斷：脅痛(脾虛血瘀證)，治則：健脾疏肝，兼以化瘀。處方：黨參10 g、生白術(shù)12 g、茯苓10 g、生甘草10 g、粳米30 g、石斛10 g、山藥30 g、柴胡10 g、旋覆花包煎30 g、茜草10 g、延胡索10 g、酸棗仁30 g、郁金15 g、竹葉10 g。水煎服，每天1劑，早晚2次分服。14日后復(fù)診，右肋下刺痛明顯減輕，咽干，睡眠好轉(zhuǎn)，舌上裂紋少，苔薄白，脈細(xì)緩。原方去郁金、延胡索，繼服14劑，藥后未來復(fù)診，電話隨訪，癥狀已消。

按此患者肝膽不利，日久成瘀，故有刺痛；肝氣過盛，必克脾土，脾主運化，出現(xiàn)納差，惡油膩，而舌質(zhì)紅，舌上裂紋，燒灼感正是脾陰虧虛之像，治療必先安脾土，疏利肝膽，兼以化瘀。尉中民教授以麥門冬湯加減(黨參、甘草、麥冬、粳米)，益脾胃陰，石斛、山藥滋脾土，生白術(shù)、茯苓益脾氣，補脾胃為根本。尉教授引《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之”，運用旋覆花湯加減(旋覆花、茜草)，配合柴胡、郁金、延胡索疏肝氣，行肝血，治療肝膽不適；再加以酸棗仁治療睡眠不安，竹葉瀉心經(jīng)熱，治療舌不適感。肝脾疏泄協(xié)調(diào)，藏泄互用，在生克關(guān)系上，肝可乘脾，脾可反侮肝。尉教授在治療肝膽不適時，見腹?jié)M，納差，舌質(zhì)紅癥時，均加治療脾陰虛藥物，往往效果顯著。

2養(yǎng)心健脾

《靈樞·經(jīng)脈》載：“脾足太陰之脈其支者，……復(fù)從胃，別上膈，注心中”，確立了心脾之間的經(jīng)脈聯(lián)系，張仲景開創(chuàng)了“心脾相關(guān)”理論應(yīng)用于臨床的先河，可心脾母子并補。如大、小建中湯，運用溫運心陽藥物，以“建中”；《金匱要略》中記載“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”，提出“從脾治心”方法。鄧鐵濤在二十世紀(jì)五十年代提出“五臟相關(guān)學(xué)說”，其中“心脾相關(guān)”是“五臟相關(guān)學(xué)說”的一個子系，鄧教授認(rèn)為，在心與它臟聯(lián)系中，心脾在生理、病理和治療上關(guān)系最為重要[8]。調(diào)補心氣重在調(diào)脾，心臟疾病，多為本虛標(biāo)實，脾為后天之本，氣血生化之源，脾主升清，可升騰脾陽，益氣養(yǎng)心。尉中民教授認(rèn)為，脾胃乃氣機運轉(zhuǎn)之樞紐，脾氣得運，則可運化他臟之氣，而脾氣有賴于脾陰滋養(yǎng)，在運脾氣同時切不可忽視脾陰。

病案二：患者，男，37歲。2013年3月來診，訴心慌，驚動不安月余，近日加重?？滔掳Y：心悸發(fā)作頻繁，睡眠差，大便不成形。舌質(zhì)紅，苔薄白，體大，脈弦滑?！秱摗妨邨l：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之?！盵9]患者脈弦滑，體大便不成形，舌體胖大，內(nèi)有水濕之邪，水濕上泛，則發(fā)為心悸怔忡，若發(fā)作過于頻繁，勢必影響睡眠，尉中民教授臨證善用經(jīng)方，謹(jǐn)守方證。中醫(yī)診斷：心悸(心脾兩虛)，治則：滋補心脾，平?jīng)_降逆。處方：茯苓15 g、桂枝10 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、炙甘草10 g、扁豆30 g、山藥30 g、生薏苡仁30 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g，共7劑，水煎服，每天1劑，早晚2次分服。7日后復(fù)診，心悸發(fā)作明顯減少，睡眠漸佳，大便漸成形，脈象趨于平和。原方減蒼術(shù)，加黃精10 g，增益脾之功。繼服14劑后，病愈。

按此證極對苓桂術(shù)甘湯病機，尉教授用原方，再結(jié)合患者大便不成形，睡眠不佳，舌質(zhì)紅等特點，加蒼術(shù)健脾化濕，煅龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，扁豆、山藥益脾陰。心脾互為母子，心系疾病雖病位在心，補脾亦可養(yǎng)心，臨證時宜時時顧念脾胃，還需視臟腑虛實不同，或補氣血，或理陰陽，求陰平陽秘，心乃自安。

3培土生金

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“天氣通于肺，地氣通于嗌，天地之氣通肺脾，氣味相合化氣血，肺脾共司氣血津液生化，為后天之天地”[4]86。而肺失宣降則脾不升清，脾運失常則氣機壅滯，脾肺為母子，肺以肅降為順，肺氣虛損，多連及脾，除少氣懶言，倦怠乏力外，多有腹脹，便溏，泄瀉等脾氣不足之象；脾氣虛損，亦會出現(xiàn)咳嗽，自汗，氣短之狀。路志正教授稟“持中央”而“調(diào)升降”思想治療疾病，尤在肺系疾病多用，認(rèn)為脾胃功能失調(diào)，氣機運行不利，血與津液不能正常輸布，會出現(xiàn)咳喘、咯血、腹瀉等癥狀，在用藥時應(yīng)遵循氣血津液生成運行規(guī)律，以調(diào)“中央”為先，再辨證施治。尉中民教授繼承并發(fā)揚路師思想，善用培土生金之法，肺氣虛損必先實脾，以滋脾陰。

病案三：患者，女，57歲。2015年5月來診，訴口干4年，近日加重。協(xié)和醫(yī)院檢查“尿酸587 umol/L(正常值89~357 umol/L)，抗RO(即SSA)弱陽性，抗著絲點B抗體強陽性”，醫(yī)院確診為干燥綜合征，西藥治療效果不明顯?？滔掳Y：口干明顯，手腳涼，略干，時腿腫，大便偶干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔白、苔剝，橫縱向裂紋若干，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：燥證(肺脾陰虛證)，治則：滋陰潤燥，補益肺脾。處方：麥冬15 g、生地黃15 g、玄參15 g、百合30 g、生黃芪20 g、粳米30 g、當(dāng)歸10 g、生甘草10 g、石斛15 g、烏梅10 g、枸杞子30 g、丹參15 g、薄荷10 g，共14劑，水煎服，每天1劑，早晚2次分服。14劑后來診，訴口渴好轉(zhuǎn)，皮膚干燥減輕，見舌裂紋減少，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡。原方去丹參，再服14劑，病愈。

按此方為增液湯與麥門冬湯加減，培土生金，滋肺脾陰，同時百合大補肺陰，濡潤皮毛，當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血，枸杞滋養(yǎng)肝腎，烏梅生津止渴，酸甘化陰，薄荷補而不滯。尉教授依據(jù)“肺主皮毛”，主通調(diào)水道，認(rèn)為患者口干，皮膚干，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，裂紋屬氣陰兩虛，宜養(yǎng)肺氣，兼益脾陰。尉中民教授在治療干燥綜合征時，往往顧及肺、脾、肝、腎四臟，多以麥冬、玄參、杏仁等養(yǎng)肺陰，黃芪補肺氣，粳米滋脾陰，白芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血而補肝陰，同時加少許烏梅，收澀并有生津止渴作用。脾肺本為母子，遇肺系疾病，兼顧脾臟，可培土生金，療效卓著。

4養(yǎng)先后天

《素問·五臟生成論》曰“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”[4]48，《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)五行理論，認(rèn)為脾腎相關(guān)?！督饏T要略·虛勞病脈證并治》篇提出調(diào)補脾腎，甘溫扶陽治法，奠定脾腎雙補基礎(chǔ)。南宋許叔微在《普濟(jì)本事方·二神丸條》指出，“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無不利，維終日米不熟，其何能化？”[10]將腎火與脾胃聯(lián)系，進(jìn)一步闡述脾腎相關(guān)。脾腎，一為后天，一為先天，相互為用，臨床可養(yǎng)后天益先天，也可補先天促后天。尉中民教授認(rèn)為，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補脾，“飲食之精，只能下注于腎”，腎氣壯，丹田之火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開食矣。

病案四：患者，女，44歲。2013年11月來診，訴胃部、背部及腰冰冷感幾年，疲乏，近日加重。刻下癥：晨起便溏，今年骨折4次，北京大學(xué)人民醫(yī)院診斷為“骨質(zhì)疏松”，患者舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。腎主骨生髓，腰為“腎之府”，腎陽虧虛則五更瀉，腰涼，瀉多則疲乏無力。中醫(yī)診斷：五更瀉(脾腎虛衰)，治則：滋補腎陽，養(yǎng)脾腎陰。處方：制附片先煎6 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、補骨脂10 g、肉豆蔻10 g、杜仲12 g、鹿角膠10 g、龜板膠10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、山藥30 g、扁豆30 g，共7劑，水煎服，每天1劑，早晚2次分服。7劑后復(fù)診，腹瀉好轉(zhuǎn)，原方減鹿角膠、龜板膠，防滋膩以礙中州運化，附子減為5 g，繼服14劑，后來診，腹瀉消失。

按《傷寒論》：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之?！逼⑽柑摵疄a痢者多用理中湯主之，患者有五更瀉表現(xiàn)，已牽及下焦腎陽，宜加少量附子溫腎固脫，二神丸(補骨脂、肉豆蔻)溫腎澀腸；續(xù)斷、杜仲強腰膝；常年腹瀉，舌質(zhì)紅，可知脾腎陰傷，加少許鹿角膠、龜板膠滋脾腎陰；山藥、扁豆補脾腎止瀉；炒谷麥芽健脾和胃。鑒于“脾腎相關(guān)”理論，尉中民教授在治療腎系疾病時，多顧及脾胃，如有腹瀉，疲乏，舌質(zhì)紅時，加山藥、扁豆、黃精、鹿角膠、龜板膠之類，脾陰得滋，脾氣健運，腎氣充實，以后天養(yǎng)先天，事半功倍。

5結(jié)語

“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交泰，是為無病之人”[11]。專輸肝氣者，不如補脾以滋其源；專養(yǎng)心陰者，不如健脾以安其神，專補肺氣者，不如培土以生其金；專補命火者，不如運脾以健其中，世人多只顧一臟，以偏概全，置脾陰于外而不顧，治陽虛者不離桂附，治陰虛者不離知柏，殊不知脾“治中央”“溉四傍”[4]21，中州得運，百病乃安。脾居中央，五臟傳變多與之相關(guān)，故治病多從脾入手。陰者，藏精而起亟，益脾陰可助脾氣達(dá)，而脾胃自和，脾胃和則五臟自安。

尉中民教授善用五臟生克制化關(guān)系，諸如益脾陰，肝脾同調(diào)，舒肝氣，養(yǎng)肝血同時益脾陰；養(yǎng)心健脾，補心氣，滋心陰同時益脾陰；培土生金，健肺氣，潤肺陰同時益脾陰；養(yǎng)先后天，脾腎同補。認(rèn)為但凡腹?jié)M納差舌質(zhì)紅者都可歸至脾陰虛范疇，根據(jù)陰虧及虛火程度，可以甘寒滋陰如山藥、薏苡仁、石斛、麥冬等，可酸甘化陰如烏梅、五味子、白芍、山茱萸等，并少佐升清健脾氣之品，以順脾升發(fā)之性。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-07-10)

【中圖分類號】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.026

作者簡介：高雅(1992- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)理論及名老中醫(yī)經(jīng)驗。E-mail：leogy.orlando@163.com通訊作者： 王彤(1967- )，女，博士，教授。研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)理論及名老中醫(yī)經(jīng)驗。E-mail：tongchang128@126.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局尉中民名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目