閔瀟　梁琪　吳成亞　焦擁政

100053　北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、吳成亞(碩士研究生)、焦擁政]；貴州省黔東南州中醫(yī)醫(yī)院骨科(梁琪)

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男性不育癥診治要點(diǎn)探析

閔瀟梁琪吳成亞焦擁政

100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、吳成亞(碩士研究生)、焦擁政]；貴州省黔東南州中醫(yī)醫(yī)院骨科(梁琪)

【摘要】男性不育癥的診治中有幾個(gè)要點(diǎn)值得重視，既要關(guān)注男方的問(wèn)題，也應(yīng)重視其配偶在診治中的作用；既要關(guān)注一些大的致病因素，又要從小的角度進(jìn)行細(xì)致的研究；既要重視“虛證”在本病中的地位，也不能忽視本病一些“實(shí)證”的證型；既要繼承傳統(tǒng)的優(yōu)秀理論，又要依據(jù)疾病譜的改變和新發(fā)致病因素的出現(xiàn)作出積極的探索，不斷創(chuàng)新。

【關(guān)鍵詞】不育癥；診斷依據(jù)；證型

世界衛(wèi)生組織規(guī)定，夫婦有規(guī)律性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方無(wú)法自然受孕的，稱為男性不育癥。在中醫(yī)學(xué)上屬“無(wú)子”“艱嗣”等范疇。歷代醫(yī)家都十分重視男性不育癥理法方藥上的研究，理論不斷地完善，專方專藥也時(shí)時(shí)涌現(xiàn)。隨著歷史的變遷，生活環(huán)境的變化及日常生活起居方式的改變，加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)上的不斷進(jìn)步，男性不育癥的診治在繼承了優(yōu)秀的經(jīng)典理論之外，也有了不少創(chuàng)新性的發(fā)展。然而在男性不育癥的診治上，有幾條脈絡(luò)一直得以延續(xù)，有幾個(gè)要點(diǎn)值得醫(yī)家重視。本文試探討一下不育癥診治中的幾個(gè)小的要點(diǎn)，以服務(wù)于本病的臨床診治工作。

1診治男性不育癥患者時(shí)既要著眼于“男”，又不能忽視“女”

在現(xiàn)代先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)出現(xiàn)之前，男子的臨床癥狀和先天性疾病曾是診斷男性不育癥的主要依據(jù)。如《萬(wàn)氏家傳廣嗣紀(jì)要·擇配篇》中提出五種不育癥：“一曰生，原身細(xì)小、曾不舉發(fā)；二曰縱，外腎只有一子或全無(wú)者；三曰變，未至十六其精自行，或中年多有白濁；四曰半，二竅具有，欲謂二儀子也；五曰妒，忌也，陰毒不良?！蓖醣凇缎槊钫Z(yǔ)》中提出“天、漏、犍、怯、變”為“五不男”的說(shuō)法。若男子有生殖器的先天畸形或者是發(fā)育異常，其多半會(huì)導(dǎo)致不育癥的出現(xiàn)。同時(shí)一些臨床癥狀也有提示意義，如在論述“無(wú)子”“艱嗣”的文獻(xiàn)中多能見(jiàn)到“陰痿不起”“陽(yáng)脫痿弱”“陽(yáng)痿不射”“流而不射”等臨床癥狀的描述，這些多半是勃起功能障礙、不射精或逆行射精的患者，因其不能進(jìn)行正常的性生活和正常排精而導(dǎo)致生育困難。

不同配偶的受孕情況和配偶月經(jīng)的正常與否也曾是古代醫(yī)家在診斷男性不育癥時(shí)參考的重要依據(jù)[1]。如《軒岐救正論·廣嗣方論》中載有：“愚意艱嗣之家……在婦人久姌不孕，便當(dāng)廣置妾滕，擇其氣血充盛者代舉。”《女科指要·種子門》：“女以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為先……經(jīng)候無(wú)愆……女無(wú)不母也。”可見(jiàn)因中國(guó)古代“男尊女卑”思想盛行，若夫妻婚后無(wú)子，多責(zé)之于女性。在富貴人家往往選擇納妾以求子嗣。然一名男性若與其多位配偶有正常的房事生活，但配偶們均未能懷孕，則該男子患有不育癥的幾率較高。同時(shí)古代醫(yī)家多認(rèn)為只要女性月經(jīng)是正常規(guī)律的話，就能正常受孕。若女性月經(jīng)正常，而婚后無(wú)子，古代醫(yī)家也多考慮為男方因素所致。

盡管以上的診斷依據(jù)在現(xiàn)代看來(lái)，特別是有了精液常規(guī)檢查、性激素測(cè)定、精子畸形率檢測(cè)、染色體核型分析、精子碎片分析等多種客觀化檢查后，覺(jué)得有些過(guò)于簡(jiǎn)陋與草率了，但對(duì)于現(xiàn)今的臨床工作也有不少的啟迪意義，特別是在診治不育癥患者時(shí)，應(yīng)對(duì)不育癥患者的配偶給予適當(dāng)?shù)淖⒁饬Γ齻兊囊恍┤粘８惺芸梢詾樵\治工作提供重要的訊息，如《傅山男女科》中載有：“男子有精力甚健，入房甚久，泄精之時(shí)，如熱湯澆入子宮，婦人受之，必然吃驚，反不生育者。”“男子有泄精之時(shí)，寒氣逼人，自難得子”等描述，可見(jiàn)不育癥患者配偶提供的訊息不容忽視。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了“夫妻同治”的重要性，不僅要關(guān)注不育癥患者配偶的月經(jīng)情況，也要關(guān)注其排卵情況、夫妻感情的情況，并指導(dǎo)受孕等。

2診治男性不育癥患者時(shí)既要抓“大”，又不能放“小”

古醫(yī)家盡管沒(méi)有先進(jìn)的檢驗(yàn)儀器與手段，但對(duì)男性不育癥的診治一直是綜合考量多方面的因素，不僅重視患者是否患有先天的疾病、體質(zhì)狀態(tài)、夫妻感情狀況等“大”的因素，在一些“小”的角度也進(jìn)行了許多細(xì)致的探索，特別是對(duì)于精液”量、色、質(zhì)”的探索。如情志因素便是古代醫(yī)家在診治男性不育癥患者十分重視的因素之一。《傅山男女科》中載有：“男子有懷抱素郁而不得子者”“人有年少之時(shí)，因事體未遂、抑郁憂悶，遂致陽(yáng)痿不振，舉而不剛”等有關(guān)情志的描述，同時(shí)也有“男子身體肥大，必多痰涎，往往不能生子”“男子有面色痿黃，不能生子者”等有關(guān)體質(zhì)的論述，可見(jiàn)體質(zhì)狀況也為古代醫(yī)家所重視。“精液”狀況在不育癥的診治中更是得到了歷代醫(yī)家的重視，如《醫(yī)心方·治無(wú)子法第一》中記載有“男子無(wú)子者，其精清如水，冷如鐵”；《辨證錄·種嗣門》中載有“男子泄精之時(shí)，只有一二點(diǎn)之精，此中之人，亦不能生子”；可見(jiàn)諸如“漏精稠厚”“精薄清冷”之類的異常精液情況是古代醫(yī)家診治不育癥時(shí)重要的參考依據(jù)。

隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的巨大進(jìn)步，對(duì)于“精液”的微觀辨證理論更是得到了長(zhǎng)足的發(fā)展與完善，特別是在精液檢查結(jié)果與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系探討上開(kāi)展了大量的研究。如高喜源等[2]對(duì)118例男性不育癥患者進(jìn)行精液常規(guī)加抗精子抗體測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)腎精不足型主要分布在無(wú)精、少精癥，腎陽(yáng)虛型主要分布于弱精、死精癥，腎陰虛型主要分布于精液少及精液不液化癥；脾氣虛型主要分布于弱精、死精；肝膽濕熱證在除精液液化不良外的精液異常分類中，無(wú)集中分布；抗精子抗體陽(yáng)性者主要分布于肝膽濕熱型和少數(shù)腎陰虛型，與腎精不足、腎陽(yáng)虛、脾氣虛無(wú)關(guān)。蔡新等[3]將98例男性不育癥病人分成腎陽(yáng)虛組、腎陰虛阻、痰濕內(nèi)蘊(yùn)組、肝郁血瘀組、兼夾證組5組,分別進(jìn)行精液常規(guī)及性激素檢測(cè)后提示，腎陽(yáng)虛組與腎陰虛組比較精子密度和活率較低(P<0.01);肝郁血瘀組精子活率較低(P<0.01)、活力也較低(P<0.05);性激素檢查中,腎陰虛組、痰濕內(nèi)蘊(yùn)組、肝郁血瘀組睪酮均比腎陽(yáng)虛組高(P<0.05),其中腎陰虛組的黃體生成素、卵泡生成素比腎陽(yáng)虛組低(P<0.05,P<0.01)。同時(shí)也有專家學(xué)者在精漿果糖測(cè)定、精液PH值與中醫(yī)證型的關(guān)系上進(jìn)行了不少研究。如田復(fù)祥[4]提出精液PH值在7.2以下，伴有精液少而稠者，多是肝郁化熱證；PH值在8以上者，伴見(jiàn)精液量多而稀，多見(jiàn)于痰濕型。徐福松[5]認(rèn)為PH值偏酸性多見(jiàn)于郁熱證和腎陰虛證，PH值偏堿性則多見(jiàn)于腎陽(yáng)虛證和痰濕證。孟慶余[6]認(rèn)為精漿果糖值下降多是精絡(luò)瘀阻證的表現(xiàn)。這些研究極大地豐富和完善了臨床辨治手段與方法，特別是在治療某些并未表現(xiàn)出任何臨床不適癥狀，僅存在精液異常表現(xiàn)的患者，將是一個(gè)非常重要的理論指導(dǎo)。

不難看出，對(duì)于精液“量、色、性、味”與不育癥的關(guān)系一直都是醫(yī)家重點(diǎn)探索的領(lǐng)域。不管在古代還是現(xiàn)在，對(duì)于男性不育癥的診治，都強(qiáng)調(diào)既要關(guān)注患者的體質(zhì)、情志、日常起居等“大”的因素，又要著眼于精液情況等“小”角度的研究。

3診治男性不育癥患者時(shí)既要著眼于“虛”，又要著眼于“實(shí)”

腎為先天之本，腎藏精主生殖。精子的生成、發(fā)育、成熟首先必須依賴于腎生理功能的正常發(fā)揮。同時(shí)腎主前后二陰，為“作強(qiáng)之官”，正常的房事活動(dòng)也需要腎發(fā)揮其正常的生理功能，所以在男性不育癥中“腎精”占據(jù)著核心地位，“腎虛”是核心病機(jī)。然而，不育癥并非僅由虛證所致，如在一項(xiàng)對(duì)389例男性不育癥患者進(jìn)行癥狀觀察及證候分析的研究中，發(fā)現(xiàn)男性不育癥臨床可見(jiàn)到12個(gè)證候，依據(jù)其出現(xiàn)的頻數(shù)由大到小分別為腎陽(yáng)虧虛證、腎精不足證、寒凝血瘀證、脾胃氣虛證、心氣虧虛證、痰濕內(nèi)阻證、氣血兩虛證、腎陰虧虛證、肝經(jīng)濕熱證、肝郁氣滯證、肺氣虧虛證、心腎不交證。另外有52例患者除不育外，無(wú)其他臨床癥狀[7]。可以看出男性不育癥在證候?qū)W上既有腎陽(yáng)虧虛證、腎精不足證等虛證的存在，也有寒凝血瘀證、痰濕內(nèi)阻證、肝經(jīng)濕熱證等實(shí)證的存在。如謝福賢等[8]認(rèn)為畸形精子癥與血瘀有著緊密的聯(lián)系，血行瘀滯、精道受阻可影響精子生長(zhǎng)發(fā)育和運(yùn)動(dòng)，造成畸形精子癥發(fā)生。郭軍認(rèn)為濕熱之邪下注肝經(jīng),煎灼精室,可致精蟲受損；同時(shí)痰濕困阻精室,也可導(dǎo)致精蟲失資[9]。李海松認(rèn)為肝郁氣滯，疏泄不及或太過(guò)，三焦氣機(jī)不利，導(dǎo)致精液正常輸布失去動(dòng)力，精液水液停滯，發(fā)為痰飲，以致精竅之道被阻，亦可影響生育[10]。

隨著生產(chǎn)力水平和人民生活水平的提高，生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，求診于男科門診的患者，諸如腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、足痿無(wú)力、發(fā)脫齒搖、健忘恍惚、精神萎靡、食少納呆之類的虛性臨床癥狀已不多見(jiàn)，反而越來(lái)越多的患者多表現(xiàn)為陰囊潮濕、陰囊墜脹疼痛、少腹疼痛、脘痞納呆、尿黃尿濁等實(shí)性表現(xiàn)。如一項(xiàng)對(duì)1678例育齡男性的體質(zhì)學(xué)調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)總體平和質(zhì)僅占22.23%，偏頗體質(zhì)則占77.77%，在偏頗體質(zhì)中排名第一的便是濕熱質(zhì)；在其中有566例不育癥患者，其體質(zhì)類型排名前五位的有濕熱氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱痰濕質(zhì)、陰虛濕熱質(zhì)[11]。不難看出隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，工作競(jìng)爭(zhēng)激烈，生活壓力巨大，加班熬夜逛夜店，加上嗜煙好酒及肥甘厚味之品，作息飲食無(wú)規(guī)律，又缺乏適度的體育鍛煉等快節(jié)奏不健康的生活方式，導(dǎo)致“實(shí)證”的不育癥也越發(fā)常見(jiàn)。

《石室秘錄》云:“男子不能生子有六病:精寒，氣衰，痰多，相火盛，精少，氣郁?！笨梢?jiàn)對(duì)于不育癥的認(rèn)識(shí)上，特別是在診治當(dāng)今社會(huì)的男性不育癥患者時(shí)，切勿囿于“補(bǔ)腎”的困局，思路應(yīng)該更為開(kāi)闊，應(yīng)重視“實(shí)證”在本病中的地位。

4診治男性不育癥患者時(shí)既要“守舊”，又要“創(chuàng)新”

在診治男性不育癥時(shí)，要繼承古代的優(yōu)秀理論，借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于本病的診療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也要針對(duì)目前疾病譜的改變和新的致病因素的出現(xiàn)，作出相應(yīng)的改變與探索。如“環(huán)境毒邪”“蟲邪”“藥毒”成為導(dǎo)致當(dāng)代男性不育癥高發(fā)的重要因素。農(nóng)藥、殺蟲劑、食品添加劑等各種化學(xué)制劑和鉛、汞、鎘等重金屬類及化合物充斥在日常生活的周圍；另外還有汽車尾氣、含有苯及甲醛的裝修材料、手機(jī)電腦輻射等現(xiàn)代人無(wú)法避免接觸的有毒物質(zhì)。這些“環(huán)境毒邪”或是干擾人體DNA的遺傳信息，導(dǎo)致生精細(xì)胞突變；亦或是直接作用于睪丸，影響睪丸的血流供應(yīng)；又或者是損傷下丘腦和垂體，干擾性腺軸，導(dǎo)致性激素紊亂，它們通過(guò)各種機(jī)制損傷人體?！八幎尽睂?duì)機(jī)體造成的影響也不容小覷。比如激素能干預(yù)性腺軸，導(dǎo)致精子的生成成熟障礙；化療藥物則可損害生精上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的功能，誘導(dǎo)睪丸萎縮；常用的氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素則可直接殺滅精子。由于不健康的生活方式及“性觀念”的日益開(kāi)放化，“性濫交”導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)的支原體、衣原體感染，淋球菌感染等多種性傳播疾病高發(fā)，它們可通過(guò)一系列免疫機(jī)制影響精子的發(fā)生發(fā)育與獲能，或者是降低精子的穿透力，或者直接誘導(dǎo)精子的凋亡。環(huán)境的污染、不健康的生活方式及食品安全問(wèn)題日益成為導(dǎo)致男性不育的重要因素[12]。王琦教授便提出“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”是男性不育的核心病機(jī)，性傳播疾病及微生物感染便是“毒”“蟲”范圍的致病因素[13]。

因此針對(duì)于引起不育癥的新發(fā)的危險(xiǎn)因素，一是要告知患者盡量改善生活方式，避免接觸這些危險(xiǎn)因素；二是要積極地探索和研究，要有所創(chuàng)新。如在一項(xiàng)探討微波輻射致男性不育癥的中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究中，發(fā)現(xiàn)微波輻射對(duì)不育癥影響較大，隨著輻射時(shí)間的延長(zhǎng)，可依次出現(xiàn)心氣虧虛證、脾胃氣虛證和腎精虧虛證[14]。馬惠榮等[15]開(kāi)展了一項(xiàng)觀察六味地黃丸對(duì)手機(jī)頻率電磁輻射雄性大鼠睪丸組織形態(tài)學(xué)、氧化損傷和細(xì)胞凋亡影響的研究，結(jié)果顯示六味地黃丸可改善手機(jī)頻率電磁輻射造成的大鼠睪丸組織結(jié)構(gòu)損傷，降低睪丸組織氧化損傷，減少睪丸細(xì)胞凋亡。所以針對(duì)于這些新發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該積極地探索，可以從古醫(yī)籍治療男性不育癥的方藥中尋找啟示，但對(duì)于這些方藥決不能拿來(lái)就用，要依據(jù)文獻(xiàn)研究、實(shí)驗(yàn)室研究和臨床中的再檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行取舍。

5結(jié)語(yǔ)

在診治男性不育癥患者時(shí)，不能只關(guān)注男性的身體問(wèn)題，也應(yīng)將適當(dāng)?shù)淖⒁饬o予其配偶，強(qiáng)調(diào)夫妻雙方在診治中的作用；同時(shí)要將“整體”和“局部”統(tǒng)一起來(lái)，既要關(guān)注不育癥患者整體的身體狀態(tài)、生活方式及夫妻感情等大的因素，也要著重于精子活力、活率，精液PH值等小的細(xì)致的研究；最后要依據(jù)目前疾病譜的改變和新的致病危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，作出相應(yīng)的轉(zhuǎn)變，對(duì)于“虛證”“實(shí)證”要給予同等程度的重視，同時(shí)不斷地進(jìn)行新的研究，探索新的治療理念方法，以更好地服務(wù)于本病的臨床。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-05)

【中圖分類號(hào)】R277.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.015

作者簡(jiǎn)介:閔瀟(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：男性不育癥、糖尿病ED及遲發(fā)性性腺功能減退癥的中西醫(yī)診治。E-mail：minxiao0828@163.com通訊作者： 焦擁政(1972- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科疾病的診治。E-mail：yzhjiao@126.com