李喆雯，嚴虹艷

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高頸段髓外腫瘤術(shù)后脊髓損傷加重的早期觀察與護理

李喆雯，嚴虹艷

[目的]總結(jié)高頸段髓外腫瘤術(shù)后脊髓損傷加重的早期觀察與護理經(jīng)驗。[方法]回顧性分析我科2011年1月—2014年12月高位頸段髓外腫瘤切除術(shù)后4例因脊髓損傷加重病人的臨床資料。護理中早期判斷識別脊髓再灌注損傷加重的表現(xiàn)，維持頸椎局部的穩(wěn)定性，及時實施呼吸道管理、用藥觀察、心理疏導及個性化康復訓練。[結(jié)果]4例病人康復后步行出院。[結(jié)論]通過對脊髓再灌注損傷的早期觀察與護理，第一時間發(fā)現(xiàn)和辨別神經(jīng)功能障礙情況，及時采取有效干預措施，可促進病人康復。

高頸段髓外腫瘤；脊髓損傷；護理

原發(fā)性高頸段椎管內(nèi)髓外腫瘤大部分為良性腫瘤，手術(shù)切除是治療該類腫瘤唯一的有效治療手段。原則上是在不加重脊髓損傷及保護神經(jīng)根功能的前提下盡可能地完整切除腫瘤。但問題是，腫瘤一旦切除后，頸髓所受壓力減輕，血流迅速再灌注，反而使頸髓內(nèi)的壓力驟然增高，從而導致脊髓損傷，病人原有的癥狀會加重，甚至導致截癱[1]。脊髓神經(jīng)功能的恢復程度與脊髓神經(jīng)細胞缺血時間的長短密切相關(guān)，臨床上認為脊髓神經(jīng)細胞缺血超出8 h后將造成功能嚴重損傷。因此，及早發(fā)現(xiàn)、及時匯報、早作診斷、早行治療可以使脊髓再灌注損傷的程度降到最低[2]。我科2011年1月—2014年12月實施高頸段髓外腫瘤切除手術(shù)共31例，其中4例病人術(shù)后脊髓損傷加重?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

本組病人4例，男3例，女1例，年齡48歲～62歲，平均年齡56歲。病人術(shù)前通過X線、MRI及增強CT等檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)均被確診為高頸段椎管內(nèi)髓外腫瘤，需手術(shù)治療。4例病人均在全身麻醉下接受經(jīng)頸椎后路腫瘤摘除術(shù)。返回病房2 h～12 h后對病人四肢感覺及肌力情況進行檢查及評估，發(fā)現(xiàn)1例四肢肌力由術(shù)前Ⅱ級減退為0級，伴呼吸困難；2例病人術(shù)后一側(cè)肢體感覺消失，肌力由術(shù)前的Ⅳ級減退為Ⅱ級；1例病人術(shù)后肢體感覺減退，肌力由術(shù)前的Ⅱ級減退為Ⅰ級。經(jīng)檢查后，4例均被診斷為脊髓再灌注損傷，立即予以甲潑尼龍(MPS)沖擊療法，并對病人實施了一系列有針對性的護理與康復指導，均未發(fā)生嚴重后果。

2　護理

2.1早期觀察與評估高位頸椎后路腫瘤摘除術(shù)后脊髓壓力驟減，血流迅速再灌注，使得頸髓內(nèi)壓力驟然增高而導致脊髓損傷。入院時做好肢體感覺、肌力的評估與記錄，手術(shù)前與主管醫(yī)師再次共同評估，以便同手術(shù)后脊髓功能恢復情況進行觀察對比，若沒有術(shù)前評估記錄的比較，則術(shù)后的評估是毫無意義的[3]。術(shù)后妥善安置病人體位，密切觀察病人意識、瞳孔，進行持續(xù)心電圖、指脈氧飽和度的監(jiān)測，關(guān)注生命體征變化。術(shù)后12 h內(nèi)尤其3 h內(nèi)更應密切觀察，1 h評估并重點記錄病人呼吸狀態(tài)和四肢神經(jīng)功能情況1次，觀察并詢問病人有無胸悶、憋氣、呼吸費力情況，四肢感覺有無異樣，并讓病人活動手指和足趾，抬高雙下肢，與術(shù)前評估的各指標進行對比。本組1例病人在術(shù)后2 h出現(xiàn)胸口有束帶感，雙下肢漸進性無力，并迅速波及雙上肢，伴呼吸困難，且逐漸加重；2例病人術(shù)后3 h自訴一側(cè)肢體感覺麻木，進而出現(xiàn)肌力減退；1例病人術(shù)后10 h自訴全身不適，肢體自下而上出現(xiàn)進行性感覺減退，雙下肢沉重，肌力下降，無法抬腿離床。當責任護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷加重的表現(xiàn)后，立即啟動“專科危急重癥應急預案”：第一時間報告醫(yī)生，查看切口敷料有無滲血、引流是否暢通、頸托固定是否有效。同時安撫病人情緒，向家屬做好必要解釋，護送病人急診行MRI檢查，MRI示椎管內(nèi)均未見血腫，考慮為脊髓再灌注損傷，遵醫(yī)囑立即行大劑量甲潑尼龍沖擊治療以及脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1 d～3 d病人癥狀改善，四肢感覺、肌力較前明顯好轉(zhuǎn)。

2.2呼吸道管理因高頸段手術(shù)操作對延頸髓的牽拉以及回位引起血循環(huán)障礙，可導致延頸髓水腫等[4]，從而影響呼吸功能。而膈神經(jīng)亦起止于此段，頸段脊髓腫瘤手術(shù)后易發(fā)生呼吸肌麻痹、肋間肌癱瘓，因此術(shù)后嚴密的呼吸功能監(jiān)護是非常有必要的。具體的呼吸道管理：①密切注意病人的自主呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸類型。當病人出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小時及時應用人工呼吸機輔助呼吸。②充分給予氧療，3 L/min ～5 L/min，同時監(jiān)測血氧飽和度變化，判斷氧療效果。③按照術(shù)前呼吸行為訓練的方法，鼓勵病人有效咳嗽、咳痰，及時清除口腔、咽喉部分泌物，保持呼吸道暢通。④床邊常規(guī)備氣管切開包，對發(fā)生嚴重喉頭水腫、痙攣而窒息者立即行氣管切開。⑤早期靜脈使用甘露醇脫水，常規(guī)給予激素超聲霧化吸入，以起到局部消腫作用。

2.3沖擊療法的護理動物實驗證實，甲潑尼龍給藥越早，預后越好。本組4例病人出現(xiàn)脊髓缺血再灌注損傷的表現(xiàn)后，均在第一時間大劑量使用甲潑尼龍沖擊治療。使用前與病人家屬溝通，交代藥物副反應的癥狀特點、后果。使用時現(xiàn)配現(xiàn)用，禁止與其他藥物或液體混合，單獨建立1條靜脈通路輸注，以保證藥液按時按量均勻輸入以達到最佳效果。甲潑尼龍屬于激素類藥物，大劑量使用會導致機體代謝紊亂，出現(xiàn)一過性的高血壓、高血糖、心動過速、電解質(zhì)紊亂以及嚴重感染等。所以在沖擊治療期間需嚴密監(jiān)測血壓、血糖變化，及時上報，管床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果調(diào)整降壓、降糖藥物，必要時請相關(guān)科室會診。同時應用制酸劑及胃黏膜保護劑，預防消化道應激性潰瘍出血的發(fā)生。注意記錄病人尿量，定時復查血常規(guī)、電解質(zhì)等，觀察原有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、消化道潰瘍者更應謹慎，做好細致的觀察與護理，以確保病人平穩(wěn)渡過用藥期。

2.4針對性的心理疏導脊髓缺血再灌注損傷是臨床既常見又很難避免的棘手問題，病人一旦出現(xiàn)脊髓再灌注損傷，病人與家屬往往難以接受，會出現(xiàn)憤怒，此時護理人員應理解病人的痛苦，加強對病人的關(guān)心，給予生活上的支持，耐心傾聽病人的傾訴，及時安撫家屬情緒，安排時間讓家屬與醫(yī)師進行有效溝通，同時選擇適當時機向病人講解術(shù)后癥狀加重的原因。此時應以穩(wěn)定病人情緒為基礎(chǔ)，治療護理操作做到輕柔、細致、準確，設(shè)身處地從提高病人舒適度出發(fā)。之后病人會經(jīng)歷否認沮喪期，出現(xiàn)不配合或沉默寡言。此時應主動與病人家屬溝通，通過家屬與醫(yī)護人員的努力，重塑病人治愈疾病的信心，當治療出現(xiàn)效果時及時給病人鼓勵。最后是冷靜再認期，當病人冷靜認識到疾病及治療過程后，護理人員取得病人充分信任后采用Orem自理模式，鼓勵病人做力所能及的事，積極指導病人參與功能鍛煉，以鞏固藥物治療的效果，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5個體化的康復訓練首先讓病人清楚認識康復訓練將決定最終的治療效果。先評估病人四肢感覺運動能力恢復情況，再根據(jù)病人的年齡、體能制訂個性化康復訓練計劃。上肢鍛煉以恢復手的功能為主，下肢以增強負重、步行能力為主。脊髓再損傷后，病人肌力Ⅲ級以下肢體不能活動者以被動功能鍛煉為主。①翻身訓練：由2名或3名護士協(xié)同完成，保持病人頭頸、軀干處在同一軸線上。注意保持各肢體關(guān)節(jié)的功能位，防止足下垂。②掌、跖關(guān)節(jié)的全范圍被動運動：每天3次或4次，80下～100下，循序漸進。運動時護士應動作輕柔緩慢，逐漸增加鍛煉強度，避免用力過猛致?lián)p傷肌肉、韌帶。③雙下肢向心性按摩及抬高練習：每天3次或4次，每次15 min～20 min，以促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成(DVT)、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。待病人肌力、體力恢復后進行主動功能鍛煉：④四肢肌肉功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮，以增強肌力，提高活動能力，調(diào)整活動協(xié)調(diào)性，改善機體狀態(tài)。⑤手部訓練：包括握拳訓練、拇指與其他各指的對指運動、分指并指練習，可以借助握力器、橡皮筋等。⑥四肢關(guān)節(jié)活動練習：踝、膝、髖、肘關(guān)節(jié)的屈伸，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展練習，每日3次，每次20 min～30 min。⑦起坐訓練：在頸托固定下逐漸完成靠坐、扶坐、自坐、床邊坐、垂足坐。⑧站立訓練：下肢隨意運動未恢復前主要依靠上肢、腰背肌及輔助器，進行髖、膝屈伸、踢腿、擺腿的鍛煉，加強下肢穩(wěn)定性，逐漸完成手扶床站立、依扶站立、自行站立。⑨行走訓練：站立穩(wěn)定后先用助行器輔助行走，之后拄拐行走，專人指導保護下進行，最后棄拐行走。

3　討論

再灌注損傷是指組織器官缺血后血流恢復引起的劇烈的組織損傷和器官功能障礙，其發(fā)生與否及嚴重程度與組織缺血時間、程度及組織對氧的需求程度有關(guān)[5]。高頸段髓外腫瘤術(shù)后再灌注損傷的特點是術(shù)后癥狀出現(xiàn)早，比術(shù)前更為嚴重，術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)、診治不及時就會發(fā)生四肢癱瘓甚至死亡等嚴重的并發(fā)癥。高頸段髓外腫瘤手術(shù)后12 h內(nèi)尤其是1 h～3 h為觀察辨識的重要時段。主要表現(xiàn)為由下肢至上肢逐漸出現(xiàn)運動、感覺障礙，且發(fā)展迅速，并可致呼吸困難。頸椎固定穩(wěn)妥前提下急行MRI，排除術(shù)后血腫等機械因素導致的頸髓壓迫以及腦部病變。第一時間大劑量給予甲潑尼龍沖擊療法，輔以脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物能夠迅速挽救脊髓功能。做好呼吸道管理和用藥觀察能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，對病人的順利治愈有著積極意義。針對性的個性化心理疏導與康復訓練能幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，對脊髓再灌注損傷的早期觀察與護理，第一時間發(fā)現(xiàn)和辨別神經(jīng)功能障礙情況，及時報告醫(yī)生，采取有效應急預案與干預措施，對病人順利康復有著至關(guān)重要的作用。

[1]王義生，翟福英，王利民，等.頸椎疾病前后路手術(shù)的選擇與并發(fā)癥的預防[J].中國矯形外科雜志，2004，12(11)：1611-1614.

[2]莫建文，黃有榮．脊髓缺血再灌注損傷的防治研究論述[J]．遼寧中醫(yī)學院學報，2004，9(5)：367-368．

[3]高小雁.頸椎術(shù)后再灌注損傷病人的護理[J].中國實用護理雜志，2009，25(11A)：13-14.

[4]廖勇仕，梁日初，黃性敏,等．顯微治療高位頸段脊髓腫瘤探討[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(5)：230．

[5]朱守榮，劉鄭生，侯克東.脊髓再灌注損傷的臨床診斷及圍術(shù)期處理[J].解放軍醫(yī)學雜志，2006，31(11)：1099-1100.

(本文編輯范秋霞)

Early observation and nursing care of on patients with aggraved spine cord injury after high cervical extramedullary tumors surgery

Li Zhewen,Yan Hongyan

(Central Hospital of Wuhan City of Hubei Province,Hubei 430014 China)

李喆雯，副主任護師，本科，單位：430014，湖北省武漢市中心醫(yī)院；嚴虹艷單位：430014，湖北省武漢市中心醫(yī)院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.039

1009-6493(2016)07B-2541-02

2015-08-09；

2016-04-13)