趙富才

河南睢縣人民醫(yī)院普外科　睢縣　476900

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甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)合并甲狀腺微小癌19例臨床分析

趙富才

河南睢縣人民醫(yī)院普外科睢縣476900

目的探討甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)合并甲狀腺微小癌的臨床特點(diǎn)及診治方法，以提高甲狀腺微小癌的診治水平。方法2011-04—2015-04，共手術(shù)治療201例甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中19例(9.45%)經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)合并甲狀腺微小癌。對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果19例患者中術(shù)前彩超檢查擬診14例，診斷符合率為73.68%，術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查確診18例，診斷符合率為94.74%。乳頭狀腺癌16例，濾泡狀腺癌3例。術(shù)后根據(jù)甲功檢查服用優(yōu)甲樂(lè)片，隨訪1～4 a，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論甲狀腺微小癌缺乏典型臨床表現(xiàn)，術(shù)前彩超及彈性成像檢查、術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查是診斷甲狀腺微小癌的有效措施。若術(shù)前彩超掃查未發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行患側(cè)腺葉、峽部及對(duì)側(cè)腺部分切除即可，不需做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。但術(shù)后應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果服用優(yōu)甲樂(lè)片等治療。

甲狀腺微小癌；彈性成像檢查；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)

甲狀腺微小癌是指原發(fā)病灶直徑≤1 cm的甲狀腺癌[1]。隨著健康體檢中對(duì)甲狀腺進(jìn)行彩超及及彈性成像檢查，甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率、就診率、手術(shù)率及甲狀腺微小癌的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[2]。2011-04—2015-04，我科共手術(shù)治療201例甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，其中19例(9.45%)經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)合并甲狀腺微小癌?，F(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011-04—2015-04間在我科接受手術(shù)治療的201例甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者為觀察對(duì)象。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前彩超掃查、術(shù)中快速病理學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診。其中19例并存甲狀腺微小癌，直徑2～9 mm。均未見(jiàn)雙頸部淋巴結(jié)腫大。男6例，女13例；年齡16～56歲，平均38.93歲。乳頭狀腺癌17例，濾泡狀腺癌2例。

1.2診斷方法

1.2.1術(shù)前超聲檢查(1)常規(guī)彩超掃查：了解甲狀腺的大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、回聲、血管走向和分布、T-RADS分級(jí)、縱橫比及雙頸部淋巴結(jié)是否有腫大。(2)彈性成像檢查：根據(jù)彈性評(píng)分來(lái)初步判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

1.2.2 病理學(xué)檢查(1)術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查：可快速確定結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，為術(shù)者選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。(2)術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查：對(duì)送檢標(biāo)本多取材、多切片并進(jìn)行正確判讀。對(duì)前兩種檢查方法的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，以判斷手術(shù)方式是否得當(dāng)及是否需要后續(xù)治療。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方式 (1)結(jié)節(jié)位于單側(cè)腺葉：行患側(cè)腺葉全切或近全切除術(shù)。(2)雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)：行病變嚴(yán)重側(cè)腺葉全切、峽部切除及對(duì)側(cè)腺葉大部切除術(shù)。(3)微小癌：18例術(shù)中快速病理學(xué)檢查提示甲狀腺微小癌(其中14例術(shù)前彩超檢查擬診)，即行癌變側(cè)腺葉、峽部全切及對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)。1例術(shù)后病理報(bào)告微小癌，即二次手術(shù)治療。由于本組患者術(shù)前彩超檢查均未見(jiàn)雙頸部淋巴結(jié)腫大，故未作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)服用甲狀腺素制劑(優(yōu)甲樂(lè))，并根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果調(diào)整藥物的服用劑量。

2　結(jié)果

本組19例患者中術(shù)前彩超檢查擬診14例，診斷符合率為73.68%，術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查確診18例，診斷符合率為94.74%。乳頭狀腺癌16例，濾泡狀腺癌3例。術(shù)后隨訪1～4 a，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3　討論

文獻(xiàn)報(bào)道[3]，隨著高分辨率超聲用于甲狀腺掃查，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率已高達(dá)20%～76%，其中5%～10%的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。由于甲狀腺微小癌不伴有臨床表現(xiàn)，且常與甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存，故診斷較為困難，常造成漏診和漏治。因此如何提高其術(shù)前、術(shù)中診斷率，避免漏診，是提高甲狀腺微小癌的治療效果的關(guān)鍵。

3.1甲狀腺微小癌的診斷

3.1.1術(shù)前超聲檢查 隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，高分辨率超聲以簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)已成為甲狀腺癌的首選檢查手段。對(duì)于直徑≤1 cm結(jié)節(jié),其內(nèi)伴有沙礫樣鈣化、T-RADS分級(jí)4b～5級(jí)、彈性評(píng)分3～4、縱橫比≥1分，均應(yīng)擬診為甲狀腺微小癌[4-5]，應(yīng)建議手術(shù)治療。本組19例患者中術(shù)前彩超檢查擬診甲狀腺微小癌14例，診斷符合率為73.68%。

3.1.2病理學(xué)檢查(1)術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查：可快速確定結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，為選擇手術(shù)方式的提供依據(jù)。本組19例中，18例(94.74%)為術(shù)中快速冰凍檢查發(fā)現(xiàn)合并微小癌。(2)術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查：本組1例患者，術(shù)前彩超檢查及術(shù)中快速病理學(xué)檢查，均未提示微小癌。術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并微小癌。分析原因癌腫微小位于大部切除的組織內(nèi)，致冰凍檢查漏診。因此對(duì)手術(shù)送檢標(biāo)本，應(yīng)多取材、多切片，并進(jìn)行正確判讀，對(duì)判斷手術(shù)方式是否得當(dāng)，是否需要后續(xù)治療措施至關(guān)重要。

3.2手術(shù)方式甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)合并甲狀腺微小癌的切除范圍有4種術(shù)式[6]：(1)患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)。(2)患側(cè)腺葉+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)。(3)近全甲狀腺切除術(shù)。(4)全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)術(shù)前彩超檢查未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，是否行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有學(xué)者[7]認(rèn)為，同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率，主張同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。我們?cè)趯?shí)施患側(cè)腺葉、峽部和對(duì)側(cè)腺葉次全切除的同時(shí)，未行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨訪1～2 a ,無(wú)1例癌腫復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)資料一致[8]。

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(收稿2016-05-18)

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