苗戰(zhàn)軍　趙同胞　朱鴻波

河南開封市中心醫(yī)院普外科　開封　475000

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老年危重患者膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎的分期治療

苗戰(zhàn)軍趙同胞朱鴻波

河南開封市中心醫(yī)院普外科開封475000

目的探討老年危重患者膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎的分期治療方法。方法對(duì)56例老年危重患者膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎患者，一期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)，3～6個(gè)月后二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)或開腹膽囊切除術(shù)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果經(jīng)PTGD治療，54例患者癥狀控制后出院，死亡2例。6例因拒絕或有手術(shù)禁忌證未行二期手術(shù)治療，定期入院更換導(dǎo)管。36例二期行LC，12例行開腹膽囊切除術(shù)，48均治愈出院。結(jié)論對(duì)老年危重膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎患者一期行PTGD術(shù)是一種相對(duì)微創(chuàng)、有效、安全的應(yīng)急治療方法，可明顯減少急性期病死率，為二期行膽囊切除術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)后3～6個(gè)月二期行膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥少，安全。

老年；膽囊結(jié)石；急性化膿性膽囊炎

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎老年患者逐年增多。老年人基礎(chǔ)病多，如不能及時(shí)有效治療會(huì)危及患者生命[1]。2010-01—2015-10間，我院對(duì)56例老年危重膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎患者進(jìn)行分期治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組56例患者，男24例，女32例；年齡70～92歲，平均76歲。發(fā)病時(shí)間1～9 d。均有明顯右上腹壓痛和反跳痛，40例墨菲征陽性，45例可觸及腫大膽囊。B超檢查提示膽囊結(jié)石并膽囊腫大、積液、壁厚。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白均明顯升高。并存疾病者48例(85.7%)，并存兩種疾病者30例(53.6%)。其中高血壓27例，糖尿病25例，慢性支氣管炎12例，房顫、冠心病8例，腦梗死后遺癥3例，肝膿腫3例，慢性腎功能不全3例。ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.2方法 患者入院后積極給予抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等支持治療。同時(shí)在彩超引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)?；颊呷∑脚P位，取右側(cè)鎖骨中線與腋前線第7、8肋間或右肋緣下定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。2%的利多卡因局部麻醉。選用18G～21G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝向膽囊底方向穿刺進(jìn)針。刺入膽囊腔內(nèi)有突破感，拔出針芯可抽得膽汁即為穿刺成功(膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn))，然后插入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將5F～8F豬尾巴管置人膽囊內(nèi)3～5 cm拔出導(dǎo)絲。固定導(dǎo)管于皮膚后接無菌袋持續(xù)引流。術(shù)后根據(jù)膽囊引流液的引流量、性狀。決定是否行膽囊沖洗，并根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。3～6個(gè)月后行二期LC 36例，開腹膽囊切除術(shù)12例。6例因拒絕或有手術(shù)禁忌證未行手術(shù)治療，定期入院更換導(dǎo)管。

2　結(jié)果

本組56例患者，均一期成功穿刺置管引流，無血?dú)庑?、膽汁漏、腹膜炎等并發(fā)癥。經(jīng)抗感染、對(duì)癥支持等積極治療， 54例癥狀控制后出院。2例患者因感染引起多臟器功能衰竭(MOF)死亡。術(shù)后3～6個(gè)月，6例因拒絕或有手術(shù)禁忌證未行手術(shù)治療，定期入院更換導(dǎo)管。二期行LC 36例，開腹膽囊切除術(shù)12例，均治愈出院。

3　討論

老年危重患者膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者因并存疾病較多，麻醉、手術(shù)均有極高的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本組56例病例中并存疾病者48例(85.7%)，并存兩種疾病者30例(53.6%)。趙忠新報(bào)道[3]膽囊結(jié)石并膽囊炎老年人并存基礎(chǔ)病的比例高達(dá)71.2%，其中并存兩種以上病癥的老年人占48.4%。這一特點(diǎn)增加了老年患者手術(shù)治療的難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因。許多急性化膿性膽囊炎的老年患者的ASA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。ASAⅢ級(jí)患者的手術(shù)病死率為18.2%，ASAⅣ級(jí)為77.6%[4]。如何降低老年危重患者膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎的病死率至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下PTGD具有操作方便靈活，可以床邊緊急手術(shù)，能及時(shí)緩解臨床危急癥狀，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，并發(fā)癥少，安全可靠，近年來被廣泛應(yīng)用[6]。本組56例患者，一期均經(jīng)B超引導(dǎo)下實(shí)施PTGD，均穿刺置管成功，無血?dú)庑亍⒛懼?、腹膜炎等并發(fā)癥。穿刺抽出膽汁液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。術(shù)后經(jīng)抗感染及對(duì)癥支持治療， 54例患者的癥狀得到有效控制。

PTGD是在局麻下進(jìn)行的，可以迅速膽道減壓，有效緩解癥狀，避免急診手術(shù)帶來的巨大風(fēng)險(xiǎn)，使患者順利度過危重期，為擇期行膽囊切除提供良好的手術(shù)時(shí)機(jī)。由于其具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是老年危重患者理想的治療方法。在引流期間應(yīng)積極治療同時(shí)存在的內(nèi)科基礎(chǔ)病，并于3個(gè)月后擇期行LC治療，間隔12周行LC治療，成功率在90%以上，而5周后手術(shù)中轉(zhuǎn)率為31%[4-5]。LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和對(duì)生理干擾少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該成為老年膽囊結(jié)石并膽囊炎病人首選的治療方法[6]。

本組患者經(jīng)穿刺引流，及時(shí)控制了患者的危急癥狀，使患者順利度過急性危重期。經(jīng)過3～6個(gè)月的精心內(nèi)科積極治療，病情得到穩(wěn)定，二期行LC 36例，開腹膽囊切除術(shù)12例，手術(shù)后均治愈出院。說明分期治療是老年危重膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎患者有效的治療方法。

[1]陳占斌，鄧偉均．68例急性老年性膽囊炎手術(shù)治療體會(huì)[J]．中國普通外科雜志，2009，14(8)：267-268．

[2]陳大偉，趙銘寧，李濟(jì)宇．老年膽石疾病患者手術(shù)死亡原因分析[J].中國普通外科雜志，2012，11(4)：241-242．

[3]趙忠新.老年人膽囊結(jié)石及膽囊炎的臨床治療分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25(12)：38，54.

[4]劉潯陽.老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術(shù)的橋梁——超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管造瘺術(shù)[J].中國普通外科雜志，2002，11(2):65-67.

[5]徐菁，張節(jié)，瞿建國.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎[J].肝膽胰外科雜志，2009，21(4):310-311.

[6]余盛飛，曾美花．腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年人群的應(yīng)用[J]．中外醫(yī)療雜志，2010，15(6)：45-46．

(收稿2016-03-21)

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