黃瑞音　李　雁　王　雙　孫慶巧　杜　丹　王成祥　劉　宏

.名醫(yī)心鑒.

杜懷棠從氣郁治療痤瘡經(jīng)驗淺析

黃瑞音李雁王雙孫慶巧杜丹王成祥劉宏

杜懷棠教授認為痤瘡的根本病因在于"氣郁".朱丹溪言:"郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也,此為轉(zhuǎn)化失常,六郁之病見矣."杜懷棠教授常用四逆散、逍遙散、越鞠丸為底方;兼有濕郁者合用麻黃連翹赤小豆湯;兼有痰郁者合用二陳散;兼有熱郁者合用五味消毒飲,兼食郁者合用保和丸.杜老治療痤瘡時常用藥物有香附、當歸、白芍、柴胡、枳實、川芎、丹參等,調(diào)氣是其治療痤瘡的主要臨證思路.

痤瘡; 調(diào)氣活血; 杜懷棠; 名醫(yī)經(jīng)驗

痤瘡是一種多發(fā)于顏面和胸背部毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病,其與中醫(yī)學所記載的粉刺、肺風粉刺、面皰密切相關(guān).痤瘡的發(fā)病率達到36%～51.3%[1-2],對青少年的心理和社交造成了極大的影響.杜懷棠教授基于"百病生于氣",辨病與辨證相結(jié)合,治療痤瘡效果顯著.筆者有幸隨杜老學習,茲介紹其治療經(jīng)驗如下.

1　氣郁是痤瘡的關(guān)鍵病機

傳統(tǒng)醫(yī)家認為,外邪郁表,濕食氣血郁滯是該病主要病因病機,現(xiàn)代醫(yī)家多認為是因風熱外襲、肺經(jīng)郁熱、胃腸積熱、血熱偏盛、血瘀痰結(jié)、沖任失調(diào)以及陰虛不足等引起[2].《素問.生氣通天論》云:"勞汗當風,寒薄為皶痱,郁乃痤."其明確指出了"郁"是痤瘡發(fā)病的重要原因.朱丹溪曾言: "氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉."氣血的郁閉不通成為許多疾病的重要誘因.杜懷棠教授著重從"郁"探討病因病機,結(jié)合"百病生于氣"理論,反復(fù)臨床實踐,提出氣郁是痤瘡的關(guān)鍵病機.

杜老認為,現(xiàn)代人出現(xiàn)痤瘡,主要是因感受外邪;或飲食不當,過食肥甘厚味,生冷辛辣之品;以及工作壓力過大,生活節(jié)奏加快導致情志不遂;及素體虛弱,衛(wèi)氣功能不足,陽氣偏亢,導致氣血津液瘀滯不通,臟腑功能失調(diào),從而出現(xiàn)痤瘡.在臨床上雖主要表現(xiàn)為實證,但究其根本,大多為本虛標實者.在辨證過程中,應(yīng)將氣郁與臟腑辨證相結(jié)合,正所謂有諸內(nèi)必形于外,故在治療時,以解郁為其根本.

2　氣郁是其他變證的衍化基礎(chǔ)

氣機不暢、經(jīng)絡(luò)不通、心身不舒、氣郁漸進,導致氣、血、津液壅郁不行,從而導致在疾病進展過程中衍化出熱郁、濕郁、痰郁、血郁等方面.

2.1氣郁

杜老認為,氣的動力屬性的不足是誘發(fā)疾病的重要因素之一.氣的郁滯主要從肝論治.肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,肝氣失于疏泄,氣機不暢,臟腑功能紊亂,濕、熱、痰、瘀乃生,上蒸于面,則發(fā)為痤瘡.臨床多表現(xiàn)為面部散在暗紅色丘疹及散在囊性結(jié)節(jié),平素性情急躁、多怒,口干、口苦,經(jīng)行乳房脹痛,小腹脹痛,痤瘡于行經(jīng)期加重,舌淡紅,苔薄白,脈弦.杜老在治療時以行氣疏肝解郁為主,以逍遙散為主方,常用藥物有香附、當歸、白芍、柴胡、丹參等.

2.2熱郁

杜老認為,郁久化熱,火熱上灼,最易擾肺,而胃為多氣多血之臟,不喜火熱.熱郁發(fā)之,主要從肺胃論治.熱郁病痤瘡,病位以顏面、胸背為主,多表現(xiàn)為炎性丘疹,黑頭粉刺,膿皰,囊腫,并伴有口苦、大便干燥等癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃.在治療時,杜老主要以清瀉肺胃之熱為主,以五味消毒飲為基礎(chǔ)方,常用藥物有金銀花、連翹、野菊花、蒲公英、黃芩、黃連、黃柏、白花蛇舌草等.此外,"肺與大腸相表里",基于"肺腸同治"理論,酌量運用大黃、炒枳實、瓜蔞等清腸通腑藥實現(xiàn)上熱下去,增強清肺熱之效.

2.3血郁

杜老認為,氣與血的病理生理具有較高相關(guān)性,一虛俱虛,一實俱實.氣不行則血凝,久則郁.血郁主要從心論治.心主血脈,血的生成與血的運行與心密切相關(guān).心氣不足引起血液運行不暢,或氣機不暢,氣郁日久,氣不行血,導致血液瘀滯,面部毛竅閉阻而成痤瘡[5].多表現(xiàn)為痤瘡顏色暗紅或紅而不鮮,瘡體飽滿硬結(jié),瘢痕結(jié)節(jié)久不消退,反復(fù)發(fā)作,面色淡白少華或萎黃,頭暈、心悸心慌,女性患者常伴月經(jīng)量少,時有血塊、腹痛,舌質(zhì)暗紅或淡,苔薄白,舌底靜脈怒張,脈細無力或弦.治療時,杜老以養(yǎng)血活血為主,用四物湯加減,常用藥物有丹皮、當歸、白芍、赤芍、川芎、生地黃、熟地黃等.

2.4濕郁

氣郁則水液不行,日久濕郁.濕郁主要從脾論治.脾為太陰脾土,主運化水液;脾氣散精,其清輕部分經(jīng)肺氣宣發(fā),散于皮毛、肌腠和頭面.多食肥甘厚味之品或脾氣不足,導致脾失健運,濕濁內(nèi)停,郁久化熱,濕熱之邪行于肌膚而發(fā).多表現(xiàn)為面頰兩側(cè)及鼻、口周皮膚油膩,皮疹紅腫痛癢,或有膿皰;伴口臭、納呆、便溏不爽、溲黃;舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù).杜老在治療時以清熱祛濕解毒為主,以麻黃連翹赤小豆湯為基礎(chǔ),常用藥物有大黃、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、當歸、茵陳、龍膽草等.

2.5痰郁

痰郁主要從濕邪聚集而成,可從脾治.百病多由痰作祟,痰可隨氣流行,停于肌膚腠理,是人體常見病理產(chǎn)物,由水液代謝障礙,水液停聚而成.痰郁者,或由脾胃運化失健,釀成濕濁聚而成痰,或肝腎陰虛火旺,灼液成痰,痰凝肌膚發(fā)為痤瘡.多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型或囊腫型痤瘡,痤瘡結(jié)節(jié)堅硬,不甚疼痛,胃脘痞悶,嘔惡,納呆,或形體肥胖,舌苔膩,脈滑.杜老在治療時以化痰散結(jié)為主,以二陳湯為基礎(chǔ)加散結(jié)藥,常用藥物有半夏、陳皮、連翹、三棱、莪術(shù)、浙貝母等.

2.6寒郁

杜老認為,痤瘡多實證,然臨床中也不乏見虛寒內(nèi)郁者,此類寒郁,主要從脾腎論治.腎為先天之本,為五臟陰陽之根本.患者素體陽虛,或者過食生冷,傷及脾陽,久病及腎,導致腎之陽氣虛弱,中下焦陽虛火浮,寒火上沖,蒸騰上焦和面部,即可形成痤瘡.痤瘡表現(xiàn)為囊腫、結(jié)節(jié),伴有畏寒怕冷、四肢不溫、受涼或飲冷后腹脹、大便溏泄,或神疲乏力,少氣懶言,舌淡胖,邊有齒痕,或舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈沉細.杜老常以溫腎益氣托毒為主,以麻黃附子細辛湯為主治療,常用藥物有麻黃、附子、黃連、吳茱萸、肉桂、連翹等.

3　病案舉隅

患者,女,23歲,護士.2014年2月14日主因"面部痤瘡兩月余"就診.患者兩個月前突發(fā)面部痤瘡,以口周、額面為主.平素喜食生冷,月經(jīng)周期紊亂,量中、有血塊、色黑,伴小腹疼痛,雙乳脹痛.偶有口干、口苦,自覺燥熱,心煩.舌暗紅,舌尖紅,苔薄黃,脈沉細.辨證為肝郁氣滯,治以疏肝解郁,理氣活血,方以丹梔逍遙散加減.處方:牡丹皮12 g、炒梔子10 g、柴胡10 g、當歸15 g、赤芍20 g、生地黃30 g、豆豉10 g、桃仁15 g、紅花10 g、枳殼15 g、炙甘草5 g、川芎10 g、懷牛膝15 g、酒大黃10 g、益母草20 g、香附12 g. 7劑,水煎200 mL,早晚分服.

2014年2月21日二診:服上藥后,面部新發(fā)痤瘡量減少,自覺燥熱、心煩較前減輕,仍有口干,2014年2月17日月經(jīng)至,量少,色黑,經(jīng)行3天,無腹痛、乳房脹痛.舌尖紅,苔薄黃,脈沉細.處方:2014年2月14日方,去桃仁、紅花、生地、川芎、懷牛膝、益母草,加生薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、白花蛇舌草20 g.7劑,水煎200 mL,早晚分服.

2014年2月28日三診:服上藥后,痤瘡基本無新發(fā),仍有口干不欲飲.舌紅,苔薄黃,脈沉細.處方:2014年2月21日方去豆豉,加瓜蔞30 g.7劑,水煎200 mL,早晚2次分服.一月后隨訪,痤瘡無新發(fā).

按 患者一診時,突發(fā)面部痤瘡,伴有月經(jīng)不調(diào),色黑有血塊,且小腹疼痛、雙乳脹痛,舌暗紅,尖紅,病位在肝,根據(jù)五郁辨證屬氣郁,但又兼有熱郁、血郁,以丹梔逍遙散為主方,疏肝解郁清熱.柴胡疏肝解郁,條達肝氣,當歸養(yǎng)血和血、柔肝,生地黃養(yǎng)血涼血,當歸、生地與柴胡同用,補肝體而助肝用;丹皮、梔子、赤芍、益母草清熱涼血瀉火,增強疏肝清熱之功,且益母草兼有調(diào)經(jīng)之功;梔子,豆豉合為梔子豉湯,祛除心中虛煩.氣為血之帥,血為氣之母,氣機不暢,血行瘀滯,而血行瘀滯,必會影響氣機運行,桃仁、紅花活血化瘀,枳殼行氣,懷牛膝補益肝腎且引血下行,香附為血中之氣藥,川芎為氣中之血藥,共舉行氣活血之功,從而氣郁得舒,血郁得暢,酒大黃兼活血、清熱、通便.患者服藥后,經(jīng)行腹痛、雙乳脹痛消失,表示氣郁之象減輕,但氣郁日久化熱,患者熱郁表現(xiàn)開始突出,舌尖紅,苔薄黃,均為熱郁之表現(xiàn),故治以清熱解毒.處方減少行氣活血之品用量,忍冬藤、白花蛇舌草清熱解毒,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,忍冬藤[3]、白花蛇舌草[4]均有抗炎提高免疫的作用,加入此藥可有利于減少痤瘡新發(fā);生薏苡仁健脾清熱排膿,促進已發(fā)痤瘡的愈合.三診時,患者基本已無新發(fā)痤瘡,但大便仍質(zhì)干,加瓜蔞潤腸通便.

4　結(jié)語

近年來,痤瘡發(fā)生率明顯升高,而中醫(yī)在治療痤瘡上具有自己的特色.辨證是中醫(yī)治療痤瘡的關(guān)鍵,除傳統(tǒng)辨證思路,杜老的氣郁辨證,可為痤瘡的治療提供新的思路.但在臨床治療中,切不可僅拘泥于某一辨證方法,某一證型,由于疾病發(fā)展,往往是多證結(jié)合,或在不同階段,有不同的表現(xiàn),故需辨證論治,隨證治之.

[1] Wei B,Pang Y,Zhu H,et al.The epidemiology of adolescen acne in North East China[J].J Eur Acad Dermatol Venereol, 2010,24(8):953-957.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會《中國痤瘡治療指南》專家組.中國痤瘡治療指南(討論稿)[J].臨床皮膚科雜志,2008,37 (5):339-342.

[3] 魯思愛.忍冬藤的化學成分及其藥理應(yīng)用研究進展[J].臨沂大學學報,2012,(3):132-134.

[4] 陳雅,楊坤星.白花蛇舌草的化學成分及臨床應(yīng)用[J].中國藥業(yè),2008,17(5):62-63.

(本文編輯:蒲曉田)

R758.73+3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.013

第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承項目;全國名老中醫(yī)傳承工作室(杜懷堂傳承工作室);北京市中醫(yī)藥科技專項(JJ2013-49);北京中醫(yī)藥大學薪火傳承研究項目

100070 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院急診科[黃瑞音(碩士研究生)、李雁、孫慶巧(碩士研究生)],呼吸科(王成祥);天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診科(王雙);北京市圣澤峰老年公寓(杜丹);北京市鐵營醫(yī)院中醫(yī)科(劉宏)

黃瑞音(1989-),女,2013級在讀碩士研究生.研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療急癥.E-mail:eagle2003@foxmail.com

李雁(1967-),女,教授,主任醫(yī)師,碩士生導師.研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療急癥.E-mail:13011097949@126.com

2015-08-13)