張鳳敏

公立醫(yī)院改革中財務(wù)管理的不足及建議

張鳳敏

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，我國公立醫(yī)院不斷探索完善運行機制、收入分配機制、人事管理制度，優(yōu)化管理模式，創(chuàng)新管理方法和手段。新的醫(yī)院財務(wù)管理制度充分運用信息化管理手段，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，財務(wù)管理在提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全等方面的作用日益凸顯。

醫(yī)改；預(yù)算；會計基礎(chǔ)；內(nèi)控

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，要想切實緩解老百姓“看病難、看病貴”問題，就應(yīng)深入醫(yī)院各個領(lǐng)域，積極探索，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。而醫(yī)院財務(wù)管理是公立醫(yī)院改革中不可分割的一部分，作為財務(wù)會計人員，現(xiàn)就認知的一些問題，作如下分析：

一、會計基礎(chǔ)工作不足及建議

1.不足

會計的基本職能是會計的反映和監(jiān)督職能，由于管理者對會計人員的職能只局限于核算，而其監(jiān)督職能未能充分發(fā)揮。新報銷方式的出現(xiàn)，造成會計工作不規(guī)范。雖然有各崗位職責(zé)制度的規(guī)定，但在實際工作中，還會存在不適應(yīng)性或者由于新生事物的出現(xiàn)導(dǎo)致制度和規(guī)范會出現(xiàn)滯后性。例如，出租車報銷的費，以前就是發(fā)票報銷，但現(xiàn)在社會上就出現(xiàn)“優(yōu)步”等打車軟件。其優(yōu)惠力度比傳統(tǒng)的出租車要便宜很多，會給醫(yī)院節(jié)約支出，但同時又出現(xiàn)了問題，它不會提供正規(guī)的發(fā)票。原始憑證審批手續(xù)不合規(guī)，例如憑證填寫的不規(guī)范，報銷程序不規(guī)范，醫(yī)院的原始憑證直接影響到了費用支出，不合理的管理方式可能會造成大量的錯帳、呆賬，造成賬務(wù)不能真實反映醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀。

會計電算化檔案管理不規(guī)范。醫(yī)院財務(wù)會計已初步實行電算化，其涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，且數(shù)據(jù)很龐大，但在現(xiàn)行的電子檔案管理中，電子存檔保管還不規(guī)范，不合理的保存方式，必定會造成財務(wù)信息的丟失。

會計人員監(jiān)督力度不強，醫(yī)院財務(wù)管理人員對審批的監(jiān)督及對補助發(fā)放的財務(wù)監(jiān)督不嚴格。檢查制度執(zhí)行力度薄弱，“走形式”的現(xiàn)狀十分嚴重。財務(wù)分析制度落實不到位。絕對大部分醫(yī)院都有年度財務(wù)報表，但是季度報告和業(yè)務(wù)科室報告比較弱。這樣的狀況會因財務(wù)狀況而導(dǎo)致醫(yī)院公信力下降，其財務(wù)管理者同時也缺乏有效的數(shù)據(jù)用于分析。

2.建議

醫(yī)院應(yīng)建立完善、合理的規(guī)范化的制度，使醫(yī)院會計的行為能夠得到約束，進而提升醫(yī)院財務(wù)的整體管理水平。對于新生事物的出現(xiàn)，財務(wù)人員應(yīng)積極探索方法，使其在合理合法的基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院的創(chuàng)新。如新型的打車模式，將付款界面截圖，經(jīng)多方簽字確認后，作為報銷原始憑單。加強會計電算化的統(tǒng)一性，主要是指檔案所要實行的統(tǒng)一管理，保障電子檔案的處理工作更具效率，同時實現(xiàn)規(guī)范化的核算管理模式。設(shè)立專職或兼職人員專門管理電子檔案室，留存數(shù)據(jù)。加強醫(yī)院財務(wù)監(jiān)督力度，最好和最直接的方式便是提升財務(wù)工作者的基本素質(zhì)，一是由財務(wù)部門組織會計人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)專業(yè)知識；二是鼓勵財務(wù)人員自我學(xué)習(xí)和提升。三是積極組織財務(wù)人員崗位練兵、技術(shù)比武，互相督促學(xué)習(xí)，監(jiān)督評價崗位工作。避免財務(wù)工作者懶惰不思進取，也為其開拓了合理的學(xué)習(xí)空間。加強領(lǐng)導(dǎo)對會計工作的重視，采取定期審查等方式，每年做好預(yù)算，分年度、季度和月預(yù)算，與實際執(zhí)行情況進行對比分析，做好每月財務(wù)分析報告，必然能夠有效的提高會計工作效率，同時提高醫(yī)院整體的管理水平。

二、醫(yī)保核算存在的不足及建議

1.不足

醫(yī)?？坪拓攧?wù)科對于應(yīng)收醫(yī)療款缺乏明細對賬環(huán)節(jié)的后續(xù)追蹤管理。醫(yī)保費用核算與會計科目不一致。總賬科目、一級、二級明細科目統(tǒng)一，但科目的三級到四級明細科目五花八門。醫(yī)保費用核算依據(jù)不一致。收費報表數(shù)據(jù)與上傳數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，應(yīng)建立一套核對、對賬功能。結(jié)賬金額與上傳金額、運行情況表、基金清算表保持一致。時間上不一致。醫(yī)保上傳時間、財務(wù)結(jié)賬時間、社保審批時間不一致，導(dǎo)致人員信息不統(tǒng)一，信息不對等。財務(wù)部門缺乏各種明細數(shù)據(jù)，財務(wù)、醫(yī)保部門沒有實現(xiàn)信息共享，總賬沒有明細賬作為依托。

2.建議

住院患者出科時，醫(yī)?？萍纯梢姷叫畔?，醫(yī)保審核后加注標識信息返回住院處。住院處隨時上傳審核后的患者信息并及時核對上傳信息，住院處每天要將患者出院收據(jù)信息+出科未結(jié)賬已上傳患者信息一并與打印出的上傳信息表（城職、城居）核對并留存，將醫(yī)保患者出院票據(jù)與住院日報表核對。

月末，對賬工作分兩步進行：

①醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)總賬與明細賬的核對（運行-基金表）

本月所有上傳信息人員數(shù)量及金額=本月上傳、本月審批、已結(jié)賬人員數(shù)量及金額+本月上傳、本月未審批、已結(jié)賬人員數(shù)量及金額+本月上傳、本月未審批、未結(jié)賬人員數(shù)量及金額

②財務(wù)“應(yīng)收醫(yī)療款”信息與醫(yī)保信息的核對（運行）

“應(yīng)收醫(yī)療款”借方發(fā)生額=本月上傳、本月審批、已結(jié)賬人員發(fā)生額+本月上傳、本月未審批、已結(jié)賬人員發(fā)生額+以往月份上傳、本月未審批、本月結(jié)賬人員發(fā)生額+以往月份上傳、本月審批、本月結(jié)賬人員發(fā)生額。

醫(yī)保數(shù)據(jù)明細賬的核對，對醫(yī)院來講非常重要。其一，是統(tǒng)計分析醫(yī)療收入中醫(yī)保收入的占用比；其次是向醫(yī)療保險機構(gòu)要回款的依據(jù)。到目前為止，醫(yī)保資金已占到醫(yī)院醫(yī)療收入的80%以上，所以管理者應(yīng)高度重視醫(yī)保資金的回籠情況，確保醫(yī)院現(xiàn)金流，為醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)提供保障。

三、醫(yī)院全面預(yù)算實行欠缺

1.目前公立醫(yī)院的預(yù)算，編制基礎(chǔ)相對薄弱，依據(jù)性低

沒有充分挖掘醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的資源優(yōu)勢，采用自下而上，綜合平衡后再下發(fā)各部門討論、匯總形成醫(yī)院全面預(yù)算的模式。目前對醫(yī)院預(yù)算管理流程進行檢查后發(fā)現(xiàn)以下四個方面的問題：

①預(yù)算的編制比較粗，預(yù)算監(jiān)控、分析及調(diào)控措施不及時。

②可控成本劃分不準。

③績效考核點評估粗獷。

④激勵機制存在缺陷等管理漏洞，是造成管理效果不明顯的主要原因。

2.建議

預(yù)算工作：預(yù)算的編制工作需各業(yè)務(wù)部門積極參與。在收入預(yù)算方面，由預(yù)算編制小組，下達計算標準，即以業(yè)務(wù)量（月門診人次、月床日數(shù)）和單位收費標準（每門診人均費用，每床日平均費用，都是上級主管部門下達的局控指標）為基礎(chǔ)，確定部門和醫(yī)院總的業(yè)務(wù)收入預(yù)算。如：業(yè)務(wù)量中的門診人次是在上年實際數(shù)的基礎(chǔ)上，考慮成本領(lǐng)先戰(zhàn)略對業(yè)務(wù)量的影響調(diào)整確定。住院床日數(shù)是根據(jù)現(xiàn)有床位數(shù)考慮病床使用率后確定。在支出預(yù)算方面，已《醫(yī)院會計制度》規(guī)定的27個支出項目為基礎(chǔ)，按其支出性質(zhì)匯總為七大類，根據(jù)醫(yī)院對成本動因的把握，考慮調(diào)整因素后確定部門和醫(yī)院總的支出預(yù)算。

監(jiān)控工作：鑒于預(yù)算工作存在的問題，建議從以下方面跳幀改進，以提高預(yù)算年度的管理能力。

①做好預(yù)算監(jiān)控、考核、分析、調(diào)整，激勵等經(jīng)濟管理的細節(jié)處理，力求預(yù)算的合理性及可行性相對科學(xué)。為做到這一點，就要深入研究成本動因，細致劃分可控和不可控成本的界線，規(guī)劃醫(yī)療操作規(guī)程，從而使預(yù)算編制科學(xué)化。

②規(guī)范成本信息的收集程序和途徑，以準確的成本核算數(shù)據(jù)，保證預(yù)算監(jiān)控效果。

③細化績效考核的重點環(huán)節(jié)，引導(dǎo)全院參與預(yù)算的積極性。

④改進激勵、約束機制，使其發(fā)揮應(yīng)有的激勵作用。

四、醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行力不足

1.我國公立醫(yī)院內(nèi)控管理意識缺乏

從醫(yī)院層面看，一是有些管理層僅將內(nèi)部控制管理工作局限到對財務(wù)的內(nèi)控監(jiān)管；二是有些醫(yī)院的管理者對于如何建立科學(xué)的內(nèi)控管理體系缺少目標性，對內(nèi)控的長效性作用沒有明顯認識，出于對控制醫(yī)院成本和醫(yī)院短期收益的考慮，往往會放棄長期內(nèi)控的管理。三是內(nèi)控人員素質(zhì)不高。大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控人員的業(yè)務(wù)水平、自身素質(zhì)和能力參差不齊，直接影響了內(nèi)部監(jiān)管的效果。從業(yè)務(wù)層面看，內(nèi)控制度雖有，但在各個節(jié)點上的內(nèi)控人員的執(zhí)行力嚴重不足。

2.建議

隨著醫(yī)療體制改革的深化，從醫(yī)院的管理層來說，要充分認識到內(nèi)控管理對于醫(yī)院提高管理水平，實現(xiàn)社會、經(jīng)濟效益雙贏的重要作用。醫(yī)院不僅要重點關(guān)注財務(wù)內(nèi)控制度的建立外，還要關(guān)注物資采購、審批、出入庫，人力資源調(diào)配，資產(chǎn)保管、儲存、使用等多方面內(nèi)控制度的建立，逐步形成一個完整的內(nèi)控監(jiān)管體系。醫(yī)院應(yīng)該把內(nèi)控制度的建設(shè)納入到長遠規(guī)劃中，把內(nèi)控管理作為醫(yī)院日常管理的重要組成部分，實現(xiàn)內(nèi)控管理的常態(tài)化和連貫性。醫(yī)院內(nèi)控人員不僅需要掌握財務(wù)審計管理等多方面的專業(yè)知識，還應(yīng)具有良好的職業(yè)道德和相應(yīng)的職業(yè)敏感性，并且管理人員必須做到以身作則、嚴格自律。醫(yī)院應(yīng)積極采取有效措施，將落實內(nèi)控規(guī)范作為當(dāng)前和今后一個時期的重要工作抓好抓實。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)同審計部門協(xié)調(diào)機制，協(xié)同推進內(nèi)部控制建設(shè)和監(jiān)督檢查工作。

結(jié)束語

總之，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動了醫(yī)院發(fā)展的步伐，但醫(yī)療改革實施中還存在不足之處，急需解決和完善，因此應(yīng)不斷地積極探索，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善屬于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展形勢的財務(wù)管理制度。

［1］楊超.提高醫(yī)院內(nèi)控管理的思考［J］.經(jīng)營管理者，2013 （9）.

［2］英格拉姆奧爾布賴特希爾（Ingram，Albringht&Hill）著《管理會計：預(yù)算管理與內(nèi)部控制》，第二版.

（作者單位：天津市第二人民醫(yī)院）